El estudio ACCORD Eye se diseñó para investigar los efectos de las intervenciones del estudio ACCORD (control glucémico, presión arterial, lípidos,…) sobre la enfermedad de los ojos (retinopatía) en participantes diabéticos. La retinopatía asociada a la diabetes es la principal causa de ceguera adquirida en adultos. A los participantes del estudio ACCORD Eye se les realizaron fotografías de fondo  dentro de los cuatro meses siguientes a la aleatorización y de nuevo cuatro años después para observar la progresión de la retinopatía. Estos estudios están siendo financiados por el National Heart Lung and Blood Institute de EEUU.
 
En el ACCORD, se reclutaron 10.251 participantes con diabetes tipo 2 que estaban en alto riesgo de enfermedad cardiovascular para recibir ya sea tratamiento intensivo o estándar para la glucemia (nivel de hemoglobina glicosilada de destino, <6,0% o de 7,0 a 7,9%, respectivamente), para la dislipemia (160 mg diarios de simvastatina más fenofibrato o placebo más simvastatina) o para el control de la presión sistólica (el objetivo, <120 o <140 mm Hg) (en los enlaces se accede a la publicación de los resultados parciales).
 
Ahora, NEJM publica los resultados de la evaluación, a los cuatro años, de los efectos de estas intervenciones en 2.856 participantes sobre la progresión de la retinopatía diabética:
 
         * 7,3% con tratamiento intensivo de la glucemia, en comparación con el 10,4% con tratamiento estándar (OR: 0,67; IC95%: 0,51-0,87, p = 0,003); 
 
         * 6,5% con fenofibrato+simvastatina para la terapia intensiva de las dislipidemias, frente a 10,2% con placebo+simvastatina (OR:0,60; CI95%: 0,42-0,87, p = 0,006) 
 
         * 10,4% con terapia intensiva de presión sanguínea, versus 8,8% con la terapia estándar (OR: 1,23; CI95%: 0,84-1,79; P = 0,29)
 
Con estos datos, los autores concluyen que el control intensivo glucémico y de dislipemias, pero no el control intensivo de la presión sanguínea, reduce la tasa de progresión de la retinopatía diabética. 
 
El editorial del artículo resalta la importancia de estos resultados, no solo por su aportación a limitar la aparición de la retinopatía proliferativa (la forma más severa de la retinopatía), sino por su repercusión en otras patologías concomitantes como las complicaciones microvasculares sistémicas, como nefropatía, y complicaciones macrovasculares, como pie diabético.
 
En general, comenta que el ensayo ACCORD eye ha añadido información sustancial a nuestro conocimiento y aporta confianza sobre la importancia del control glucémico en la progresión de la retinopatía diabética. Los resultados también sugieren la necesidad de una nueva evaluación de la importancia potencial del fenofibrato en nuestro arsenal terapéutico para esta patología.

A pesar de que ya conocíamos un adelanto de los resultados de estos dos ensayos, su publicación en el New England Journal of Medicine tiene su interés, por las consecuencias que sin duda van a tener en el futuro abordaje de la diabetes tipo 2.
En el estudio ACCORD, 10.251 pacientes diabéticos tipo 2 con patología cardiovascular (35% con acontecimientos cardiovasculares previos) o factores de riesgo, recibieron aleatoriamente el tratamiento necesario para reducir los niveles de HbA_1c por debajo de 6% (terapia intensiva) o entre 7 y 7,9 (terapia estándar). El ensayo partía de la hipótesis de que un control glicémico más acorde con las cifras de la población no diabética, podría mejorar las complicaciones macrovasculares de la enfermedad. La medida de resultado fue la compuesta de IM o ACV no fatal y muerte por problemas cardiovasculares.
El ensayo finalizó anticipadamente 17 meses antes de su fecha prevista, por un exceso de 54 muertes más -fundamentalmente cardiovasculares- en el grupo de terapia intensiva (HR 1,22 IC95% 1,01-1,46). Frente a estos datos tan contundentes e inesperados, el objetivo principal perdió sin duda valor para los investigadores. Aún así, a los 3,5 años se observa en el objetivo principal un riesgo menor, aunque no significativo, en grupo de terapia intensiva (HR 0,9 [IC95% 0,78-1,04]), a costa de multiplicar por tres el número de hipoglucemias leves y graves (p<0,001).
En el ensayo ADVANCE, se propone algo similar: 11.140 pacientes diabéticos tipo 2 con factores de riesgo o patología cardiovascular previa, se someten a terapia intensiva (inicialmente con gliclazida de liberación sostenida, añadiendo otros antidiabéticos orales o insulina para alcanzar cifras de HbA_1c <6,5%) o a terapia estándar. En este caso, la medida de resultado principal fue la suma de acontecimientos microvasculares (compliación de la nefropatía o retinopatía) y macrovasculares (IM o ACV no fatal y muerte por causas cardiovasculares).
Después de 5 años de seguimiento, los pacientes alcanzaron una media de HbA_1c de 6,5% y 7,3% en el grupo de terapia intensiva o estándar respectivamente. Los pacientes con terapia intensiva tuvieron mejores resultados en el objetivo primario (HR 0,90 [IC95% 0,82-0,98]), aunque si se analizan por separado las complicaciones macro y microvasculares, se observa que la reducción de riesgo en el objetivo principal se produce fundamentalmente por las complicaciones microvasculares (específicamente por la menor incidencia de nefropatía o deterioro de la misma (HR 0,79 [IC95% 0,66-0,93]), sin que se observen diferencias en las complicaciones macrovasculares (HR 0,94 [IC95% 0,84-1,06]) o fallecimientos (HR 0,93 [IC95% 0,83-1,06]).
Las conclusiones de los autores de estos dos ensayos destacan obviamente su punto fuerte. Mientras que para los del estudio ACCORD no se justifica la terapia intensiva por el incremento de mortalidad, los autores del ADVANCE solo destacan el 21% en la reducción de complicaciones renales. El balance y la necesidad de modificar las recomendaciones actuales está bastante claro (ver TI enero-febrero 2008)

El Instituto Americano NHLBI ha comunicado la suspensión del ensayo clínico ACCORD, un ensayo diseñado para valorar si en pacientes diabéticos tipo 2 y riesgo CV elevado, un régimen de control intensivo (HbA1 <6%) disminuye el riesgo de sufrir eventos CV o muerte, comparado con la terapia estándar (HbA1 7%-7,9%).
El análisis parcial de los resultados a 18 meses de terminar el estudio, han llevado a suspender el tratamiento intensivo por observarse un incremento de mortalidad. De los 10.251 pacientes que participaron, 5.123 entraron en el grupo de control estándar, alcanzando valores del HbA1<7,5% el 50% de los pacientes. El grupo de terapia intensiva  lo formaron 5.128 pacientes y el 50% alcanzó cifras de HbA1 <6,4%. Ambos grupos experimentaron disminuciones en la HbA1 respecto a las cifras que presentaban antes de entrar en el estudio. La mayoría de los pacientes con terapia intensiva alcanzaron estas cifras mediante la asociación de más de un fármaco, pudiendo utilizar cualquiera de los autorizados.
En el momento de la suspensión del estudio 257 pacientes habían muerto en el grupo de terapia intensiva frente a 203 en el grupo de terapia estándar. Una diferencia de 54 muertes (3 más por cada 1.000 pacientes y año). En cualquier caso, la mortalidad observada es inferior a la que han relatado otros ensayos clínicos en poblaciones similares.
Los estudios preliminares no han encontrado razones diferentes a los objetivos de HbA1, que expliquen estos resultados. Por el momento no existe evidencia de que ninguna medicación o combinación sea la responsable.
También se ha llevado a cabo un estudio en pacientes tratados con rosiglitazona (por motivos obvios) y tampoco encontraron diferencias significativas.
De momento, el brazo de terapia intensiva se ha paralizado y todos los pacientes han pasado a la terapia estándar. Los investigadores preparan un manuscrito para publicar en breve