Jun 18 2014

Dabigatran, Rivaroxaban, Apixaban y sus ensayos clínicos de no inferioridad frente a warfarina

Publicado por MGM en la categoría Ensayos clínicos, Publicaciones originales


 
Los ensayos clínicos aleatorizados (ECA) de no inferioridad
se suelen llevar a cabo en circunstancias en que no es esperable que el tratamiento experimental sea más eficaz que el tratamiento estándar, pero el nuevo fármaco ofrece ventajas adicionales. Dichas ventajas podrían ser un mejor perfil de seguridad, menos efectos secundarios, más fácil administración, menos necesidad de controles o un menor coste total.
 
Publicado este mes en la revista de la Sociedad Española de Cardiología, el Dr. Ferreira nos explica detalladamente varios conceptos relevantes para la interpretación de dichos estudios, utilizando como hilo conductor los tres ECA de no inferioridad frente a la warfarina, que intentan contestar a la pregunta: ¿el nuevo tratamiento es al menos tan eficaz como la warfarina para la reducción de eventos tromboembólicos?:


- RE-LY (Randomized Evaluation of Long-Term Anticoagulation Therapy),

- ROCKET-AF (Rivaroxaban Once Daily Oral Direct Factor Xa Inhibition Compared With Vitamin K Antagonism for Prevention of Stroke and Embolism Trial in Atrial Fibrillation)

- ARISTOTLE (Apixaban for Reduction in Stroke and Other Thromboembolic Events in Atrial Fibrillation)


Recomendamos su lectura (perfecto español y acceso libre, lo cual agradecemos a la SEC) y que cada uno saque sus propias conclusiones.
 

La reflexión final del autor es que resulta razonable pensar que, conforme vaya pasando el tiempo y se tengan más datos de estudios observacionales (de la práctica clínica), se irán definiendo las características de la enfermedad —pero, sobre todo, del paciente (comorbilidades, riesgo hemorrágico, factores psicosociales, etc.)— y del entorno que definirán las indicaciones precisas de cada nuevo anticoagulante para grupos de pacientes concretos.
 

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Jun 24 2013

AEMPS actualiza recomendaciones de uso de nuevos anticoagulantes orales

Publicado por MBD en la categoría AEMPS, Agencias Reguladoras


 
La Agencia Española
de Medicamentos y Productos Farmacéuticos acaba de publicar un nuevo Informe de Posicionamiento Terapéutico sobre Criterios y recomendaciones generales para el uso de nuevos anticoagulantes orales (NACO) en la prevención del ictus y la embolia sistémica en pacientes con fibrilación auricular no valvular (el informe anterior era de septiembre de 2012).  Las novedades son:  
 

  1. Se aprueba la indicación en “Prevención del ictus y de la embolia sistémica en pacientes adultos con FANV, con uno o más factores de riesgo, como por ejemplo, insuficiencia cardiaca congestiva, hipertensión, edad ≥ 75 años, diabetes mellitus, ictus o ataque isquémico transitorio previos” para  apixabán (EliquisÒ).

 

  1. Se incluye un nuevo anexo con Consideraciones prácticas sobre el manejo de las complicaciones hemorrágicas y actitud perioperatoria con los nuevos anticoagulantes orales.
     

Al igual que los anteriores informes, contiene un resumen con los estudios principales de los NACO en la prevención del ictus y embolia sistémica en pacientes con FANV, las escalas para valorar tanto el riesgo tromboembólico como hemorrágico y las recomendaciones para la elección del tipo de anticoagulante.
 

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Nov 11 2012

Dosis bajas de aspirina para la prevención de tromboembolismo venoso recurrente

Publicado por PCC en la categoría Ensayos clínicos, Publicaciones originales



El NEJM acaba de publicar anticipadamente los resultados del estudio ASPIRE, presentado en la reunión de la Asociación Americana del Corazón. Los autores señalan que los pacientes que han sufrido un primer episodio de tromboembolismo venoso (TEV) no provocado se encuentran en un alto riesgo de recurrencia después de suspender la anticoagulación.
 
Aunque a largo plazo el tratamiento con antagonistas de la vitamina K es eficaz en la prevención de la recurrencia, no se ha demostrado que mejora la supervivencia, es un inconveniente para los pacientes y se asocia con un mayor riesgo de sangrado. El propósito de su estudio fue determinar si el uso de aspirina, una vez suspendida la anticoagulación, sería eficaz en la prevención de recurrencia de TEV en los pacientes.
 
Participantes: 822 adultos que completaron el tratamiento anticoagulante después del primer episodio de TEV (máximo 2 años antes). Se asigna al azar y doble ciego el tratamiento con aspirina diaria (100 mg, n = 411) o placebo (n = 411) durante un máximo de cuatro años. El resultado primario fue la recurrencia de TEV, definido como una combinación de síntomas, objetivamente confirmado de trombosis venosa profunda (TVP) y embolismo pulmonar no fatal (PE) o fatal. La variable principal de seguridad fue hemorragia clínicamente relevante.
 
Resultados: no hubo diferencias estadísticamente significativas entre aspirina y placebo en cuanto a la recurrencia de TEV (riesgo 4,8% anual vs 6,5%, RR ajustado 0,72, IC95%: 0,51 a 1,01; P = 0,09). No obstante, la aspirina redujo la tasa de:
 
- TEV, infarto de miocardio, accidente cerebrovascular o muerte cardiovascular (5,2% vs 8,0% RR: 0,66, IC95%: 0,48-0,92; P = 0,01)
 
- TEV, infarto de miocardio, ictus, hemorragia grave o la muerte por cualquier causa (beneficio clínico neto; HR, 0,67, IC 95%: 0,49-0,91; P = 0,01).
 
Se observó sangrado clínicamente relevante en 8 pacientes asignados a placebo y 14 a aspirina (tasa de 0,6% anual frente a 1,1% por año, respectivamente, p = 0,22). No hubo diferencias significativas entre los grupos diferencias en las tasas de eventos adversos graves.
 
Conclusión: la administración diaria de aspirina a dosis bajas (100 mg) no se traduce en una reducción en la tasa de recurrencia de TEV estadísticamente significativa, si bien se observa una reducción de eventos vasculares mayores. El estudio tuvo poca potencia estadística para el objetivo primario. 

El editorial, con el título Aspirina para la prevención dual de trombosis venosa y arterial, analiza los datos combinados de este estudio con los de otro estudio similar (Warfasa) y concluye que, entre los pacientes con TEV que hayan completado la anticoagulación inicial, la aspirina parece ser una opción razonable y clínicamente relevante para la prevención a largo plazo de tromboembolismo dual recurrente y eventos cardiovasculares arteriales.
 
¿Cómo debe influir en la práctica médica los resultados de estos estudios?:
 
- antes de que los médicos prescriban aspirina para los pacientes que han sufrido TEV agudo, es importante instaurar tratamiento con anticoagulación eficaz por lo menos durante 3 meses, para evitar el alto riesgo de recurrencia temprana. 


- para los pacientes que desean dejar la anticoagulación, la aspirina a dosis de 100 mg/día reduciría en un tercio el riesgo de TEV recurrente así como de eventos cardiovasculares arteriales, y también puede atenuar la trombosis precoz de recurrencia después de la interrupción de la anticoagulación oral. 

La aspirina es barata, no requiere monitorización (en contraste con warfarina) y no se acumula en pacientes con insuficiencia renal (en contraste con dabigatran y rivaroxaban). Además, si se produce hemorragia grave o el paciente requiere cirugía urgente, los efectos antiplaquetarios de aspirina puede ser revertida con transfusión de plaquetas.
   

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Oct 05 2009

Estudio RE-LY: dabigatran versus warfarina en pacientes con fibrilación auricular

Publicado por MBD en la categoría Ensayos clínicos, Publicaciones originales

El uso de dicumarínicos para la prevención de los fenómenos tromboembólicos está ampliamente consensuado. En nuestro país se utiliza mayoritariamente acenocumarol (Sintrom®), mientras que en los países anglosajones prevalece el uso de warfarina. 
 
Recientemente se ha publicado en el NEJM los resultados del ensayo clínico RE-LY diseñado para comparar dos dosis fijas de dabigatran, administradas de forma ciega, con la administración no ciega de warfarina. Se trata de un estudio de no inferioridad, que incluyó a 18.113 pacientes diagnosticados de fibrilación auricular y riesgo de padecer un ictus. La variable principal del estudio fue la tasa anual de ictus o embolismo sistémico, y como variable principal de seguridad se evaluaron las hemorragias graves. 
 
Los pacientes se distribuyeron aleatoriamente en 3 grupos. Un grupo tomó dabigatran 110 mg dos veces al día, otro recibió dabigatran 150 mg dos veces al día y el tercero warfarina con ajuste de dosis. La media de edad de los pacientes fue de 71 años y el periodo de seguimiento fue de 2 años.  
 
Se permitió el uso concomitante de aspirina a dosis bajas (<100 mg/día) y de otros agentes antiagregantes. En un principio también se permitió el uso de quinidina, pero a los 2 años el protocolo fue modificado prohibiendo su uso, por su potencial interacción con el dabigatran. 
 

  Dabigatran 110mg vs. WarfarinaRR (IC95%) Dabigatran 150mg
vs. WarfarinaRR (IC95%)
Dabigatran 150mg
vs. Dabigatran 110 mgRR (IC95%)
Ictus o embolismo sistémico 0.91 (0.74-1.11)P<0,001 0.66 (0.53-0.82)P<0,001 0.73 (0.58-0.91)P=0,005
IM 1.35 (0.98-1.87)P=0,07 1.38 (1.00-1.91)P=0,048 1.02 (0.76-1.38)P=0,88
Mortalidad total 0.91 (0.80-1.03)P=0,13 0.88 (0.77-1.00)P=0,051 0.97 (0.85-1.11)P=0,66
Hemorragias graves 0.80 (0.69-0.93)P=0,003 0.93 (0.81-1.07)P=0,31 1.16 (1.00-1.34)P=0,052
  • Dabigatran 110 mg no es inferior a warfarina en prevención de ictus o embolismos sistémicos y presenta una tasa de sangrado menor.

  • Dabigatran 150 mg fue superior en eficacia a warfarina, aunque sin diferencia en la tasa de sangrado y con una tasa de infarto de miocardio estadísticamente superior a warfarina.  

  • Dabigatran a dosis de 150 mg fue superior en eficacia a la dosis de 110 mg pero mostró una tasa de sangrado superior, que se acerca a la significación estadística (p=0.052).

  • No se encontraron diferencias significativas en la tasa anual de mortalidad total entre dabigatran y warfarina. 

El porcentaje de abandonos fue mayor con dabigatran que con warfarina, tanto al año como a los 2 años (21% vs. 17%; p<0.001), y fueron los acontecimientos adversos graves la causa de interrupción de tratamiento con mayor diferencia (2.7% vs 1.7%; p<0.001).
 
La dispepsia fue el efecto adverso más frecuente en los pacientes que tomaron dabigatran, tanto en la dosis de 110 mg (11,8%) como en la dosis de 150 mg (11,3%). La diferencia mostrada con la warfarina (5,8%) es estadísticamente significativa (p<0.001). 
 
La duración del estudio no permite establecer con claridad los riesgos hepáticos a largo plazo, sobretodo porque ximelagatran, medicamento del mismo grupo, fue retirado del mercado por su toxicidad hepática. 
 
Los autores concluyen que en pacientes con fibrilación auricular, la dosis de dabigatran 150mg sería más efectiva que warfarina en la prevención de ictus o embolismos sistémicos, y la dosis de 110 mg presenta una eficacia similar con una menor tasa de sangrado.
 
En España, la indicación autorizada para comercializar  dabigatran ha sido “prevención primaria de episodios tromboembólicos venosos en pacientes adultos sometidos a cirugía de reemplazo total de cadera o cirugía de reemplazo total de rodilla, programadas en ambos casos” y no coincide con el objetivo de este estudio.
 
Se le está considerando como alternativa al Sintrom® por no necesitar los controles rutinarios de éste.
 
Sin embargo, debemos recordar que no existe un antídoto con dabigatran y, aunque su ficha técnica refiere que es dializable, no se dispone de experiencia clínica que demuestre la utilidad de esta actuación en ensayos clínicos.
 
 
PD.- Contiene amarillo anaranjado como excipiente (puede causar reacciones de tipo alérgico incluido asma, especialmente en pacientes con alergia a salicilatos). Medicamento sometido a farmacovigilancia, con triángulo amarillo.

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Abr 09 2008

Butlletí Groc enero-marzo 2008

Publicado por PCC en la categoría Otros boletines

 

Ya está en la red el último número del Butlletí Groc de 2008, correspondiente a enero-marzo de 2008.
Repasa por encima algunas de las noticias más importantes sobre terapéutica aparecidas en los últimos meses y entre otras: Los efectos graves de los analgésicos opiáceos, los nuevos efectos adversos descritos para rimonabant y vareniclina, los anticoagulantes orales en arteriopatía periférica, la (in)eficacia de la glucosamina en artrosis de cadera o el tema de las eritropoyetinas en pacientes con anemia relacionada con cáncer.
T
ambién está disponible la versión en catalán.

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