Dos artículos publicados on-line esta semana evalúan el riesgo asociado al uso de rosiglitazona.


  
El artículo de Arch Intern Med, es un metanálisis actualizado sobre los efectos de rosiglitazona en el riesgo de infarto de miocardio y la mortalidad cardiovascular que incluye todos los ensayos clínicos aleatorizados de al menos 24 semanas de duración y en los que se incluyan eventos adversos cardiovasculares. 
 
Se analizan 56 ensayos con 35.531 pacientes de los que 19.509 recibieron rosiglitazona.  Los resultados muestran un incremento significativo del riesgo de infarto de miocardio (OR=1.28; IC95% 1.02-1.63) pero no en la mortalidad cardiovascular (OR=1.03; IC95% 0.78-1.36). Se produciría un infarto en exceso por cada 56 pacientes tratados, o por cada 37 cuando se excluye del análisis el estudio RECORD. 
 
Los datos se analizan con y sin la inclusión de los datos del estudio RECORD. Se han señalado algunas limitaciones del mismo que motivaron este doble análisis, como que la tasa de eventos fue menor de la esperada, que el estudio no fue doble ciego, y el grupo de la rosiglitazona al final del estudio recibió más cantidad de estatinas, que pudo influir en los resultados finales. Los autores concluyen que los hallazgos sugieren un balance riesgo / beneficio desfavorable para rosiglitazona.  
 

 
El estudio de JAMA, observacional y retrospectivo, compara eventos cardiovasculares en pacientes mayores de 65 años en tratamiento con pioglitazona y rosiglitazona y que han sido seguidos durante un máximo de 3 años de tratamiento.
 
Las variables analizadas son IAM, ictus, insuficiencia cardiaca, mortalidad por todas las causas y una variable compuesta por todas ellas. Los resultados con significación estadística muestran un mayor riesgo con rosiglitazona vs. pioglitazona en ictus, insuficiencia cardiaca, mortalidad y en la variable compuesta (RR= 1.68, IC95% 1.27-20.8), con un exceso de un evento cardiovascular por 60 pacientes tratados en un año (NNH = 60; IC95% 48-79). (Tabla 4)
 
Este artículo se acompaña de un editorial que señala dos posibles líneas de acción por parte de la FDA. Una opción consiste en recomendar la eliminación de rosiglitazona en el mercado de EEUU y la finalización del ensayo TIDE. Bajo este escenario, GSK pierde, pero los médicos y los pacientes todavía tienen pioglitazona como una opción. Una segunda opción es no hacer nada por ahora y esperar a los resultados del ensayo TIDE. Si la FDA escoge esta opción, es probable que los reguladores de todo el mundo sigan su ejemplo y millones de pacientes seguirán recibiendo rosiglitazona (suponiendo GSK sigue comercializando este medicamento).

“Imagínese que usted está viendo a una mujer de 79 años de edad que tiene osteoporosis, diabetes mellitus tipo 2, hipertensión y enfermedad pulmonar obstructiva crónica, todos de gravedad moderada. Ella se queja de que empeora el dolor en su rodilla izquierda al caminar, que cree que puede ser la artrosis y … entonces empiece a investigar”.
 
Así empieza la reflexión realizada por un médico de familia de Montreal, recién publicado en Family Practice, donde se plantea, al tratar a esta paciente, si está siguiendo todas las recomendaciones de las cinco Guías de Práctica Clínica (GPC) de las diferentes enfermedades que cohabitan en ella.
 
La presencia simultánea de múltiples enfermedades y tratamientos es un patrón muy habitual en las poblaciones de nuestros actuales pacientes:
 
          - en Holanda, pacientes con cuatro o más enfermedades crónicas:
                   * el 7% de los pacientes entre 45-64 años,
                   * el 30% de 65-74 años,
                   * el 55% de la población mayor de 75 años.
 
          - en Québec, la prevalecía de pacientes con dos o más condiciones médicas:
                   * de 18-44 años, 68% en mujeres y 72% en hombres,
                   * de 45-64 años, 95% en mujeres y 89% en hombres,
                   * > de 65 años, 99% en mujeres y 97% en hombres.
 
          - en cualquier centro de atención primaria español, que atiende a una población de 23.000 habitantes, 932 pacientes con una edad media de 76,8 años reciben un promedio de 12,94 fármacos.
 
Las Guías de Práctica Clínica sobre las diferentes patologías de los pacientes siguen siendo documentos que orientan sobre una sola enfermedad y, según el autor, los profesionales de atención primaria tienen difícil aplicar las directrices de las mismas en pacientes con múltiples patologías. Es más, siguiendo el consejo de las mismas, se pueden tener imprevistos efectos indeseables, así habría que tratar con 12 medicamentos por separado o 19 dosis/día a nuestra paciente de 79 años, aplicando las cinco GPC, causando interacciones entre ellos y efectos adversos. 
 
Sólo el 14% de los médicos de atención primaria han declarado consultar una guía a la semana y las tres principales razones de la baja tasa de uso son la falta de conciencia, la falta de familiaridad y la falta de acuerdo entre las directrices. Además, la atención de las 10 enfermedades crónicas más prevalentes siguiendo las GPC usuales, supondría para los médicos de atención primaria 3,5 horas de trabajo diarias, siempre que la enfermedad esté estable y bajo control, según un estudio publicado en 2005 en Annals of Family Medicine.
 
Por lo tanto, el autor propone realizar un cambio gradual en el desarrollo de las directrices de asesoramiento a los médicos, creando, a partir de la evidencia científica y trabajando conjuntamente clínicos y epidemiólogos, una base de datos de detección, diagnóstico, y valoración beneficio/riesgo terapéutico para los pacientes con co-morbilidad, que permitiría una orientación mucho más coherente para su tratamiento farmacológico.
 
Esto permitiría en pacientes con enfermedades crónicas, en los que la esperanza de vida se acorta, ajustar las directrices necesarias respecto a la detección de patologías. El autor pone otro ejemplo, una mujer de 60 años de edad con diabetes, insuficiencia cardiaca congestiva, enfermedad pulmonar y debilidad importante, el tiempo de rentabilidad para el cribado del cáncer colorrectal (tiempo mínimo hasta que los beneficios superan los daños) es de 7,3 años, mientras que la esperanza de vida es de 3,7 años, por lo que el beneficio de esta prueba para nuestra paciente es muy cuestionable (aunque las GPC la recomienden).
 
Las tablas de beneficio-riesgo para todas las intervenciones evaluadas ordenadas por mayor beneficio en función de la edad del paciente, el sexo y la morbilidad darían al médico y al paciente una orientación más específica. Como el tiempo es muy limitado en las consultas de atención primaria, sería muy útil la elección de dos o tres intervenciones de alto impacto para discutir durante la consulta con el paciente.
 
Los sistemas informatizados de las historias clínicas, donde la morbilidad ya está registrada, podrían mostrar automáticamente la relación beneficio-riesgo de las actuaciones clínicas. Estas directrices, basadas en la orientación, ayudarían a ver claramente la efectividad de las intervenciones, frente a las limitaciones de las actuales GPC, y a reducir la brecha que existe entre lo que sabemos y lo que hacemos.