La insuficiencia renal crónica (IRC) es causa de anemia por déficit en la síntesis de eritropoyetina endógena. Esta anemia se asocia a peor calidad de vida y aumento de mortalidad y el tratamiento incluye a los agentes estimulantes de la eritropoyesis (AEE): epoetina alfa, beta, theta, zeta, darbepoetina y metoxi-polietilenglicol epoetina beta.
 
Existe controversia acerca de la concentración de hemoglobina a partir de la que se debe iniciar el tratamiento con AEE, así como de la concentración objetivo a la que se alcanzan los beneficios evitando efectos indeseables. Estos últimos incluyen hipertensión arterial, trombosis de fístula arteriovenosa y aumento de eventos cardiovasculares.
 
Un meta-análisis publicado en Lancet en el 2007, donde se revisaron 9 ensayos clínicos aleatorios que incluyeron a 5143 pacientes con IRC y anemia tratados con eritropoyetina humana recombinante, ya concluyó que el objetivo de una concentración de hemoglobina mayor (típicamente 12-15 g/dL) frente a una concentración más baja (9,5-11,5 g/dL) se asoció con un mayor riesgo para todos las causas de mortalidad, la trombosis arteriovenosa e hipertensión y que las guías de práctica clínica deberían establecer el objetivo de máximos niveles de hemoglobina a conseguir.
 
Ahora, con unos cuantos ensayos clínicos más, vuelven a evaluar la seguridad de estos fármacos biológicos, con la publicación en Ann Intern Med de la última revisión sistemática de la utilización de AEE en pacientes con enfermedad renal crónica para controlar la anemia.
 
Los autores consultaron las principales bases de datos (MEDLINE ene66-nov09, EMBASE ene80-nov09 y base Cochrane hasta mar-10; sin restricción de idioma) en busca de ensayos clínicos de al menos tres meses de duración que incluyera a pacientes en cualquier estadio de enfermedad renal crónica y tratados con AEE a cualquier dosis y vía de administración, comparado con placebo, y se compararan diferentes dosis de los mismos con el objetivo de alcanzar valores de hemoglobina altos o bajos.
 
Se identificaron 1637 trabajos de los que se revisaron 114, incluyéndose finalmente en la revisión 27 ensayos clínicos con un total de 10452 pacientes. Se identificaron 10 ensayos anteriores a 1998 que incluían menos de 160 pacientes, media de 55 y donde el AEE se comparaba frente a placebo y el objetivo de hemoglobina era de 9,5-12,0 g/dL. Los restantes 17 estudios seleccionados incluían mayor número de pacientes (media de 172), se comparaban dos dosis de AEE (a excepción de uno que era frente a placebo) y el objetivo de hemoglobina era alto (12-15 g/dL) o bajo (9-12 g/dL).
 
La consecución de niveles de hemoglobina más altos se asoció a un mayor riesgo de accidentes cerebrovasculares (RR 1,51; IC 95% 1,03-2,21), hipertensión (RR 1,67; IC 95% 1,31-2,12) y trombosis en el acceso vascular (1,33; IC 95% 1,16-1,53). No se encontraron diferencias estadísticamente significativas en el riesgo de mortalidad de cualquier origen, episodios cardiovasculares severos o enfermedad renal final, entre objetivos altos o bajos de hemoglobina, aunque las estimaciones puntuales de los resultados no encontraron beneficios clínicos a favor de la obtención de objetivos altos de hemoglobina.
 
Los autores reconocen que la evidencia disponible para evaluar los efectos del tratamiento con AEE sobre la calidad de vida de los pacientes es de baja calidad, debido a los sesgos en la comunicación de resultados, sugiriendo una posible sobreestimación  de los beneficios de la corrección de la anemia, ya que el último gran ensayo clínico realizado no demostraba la eficacia clínica de los AEE sobre la calidad de vida.
 
La revisión sistemática concluye confirmando que la terapia con AEE orientada a obtener valores más altos de hemoglobina aumenta el riesgo de eventos vasculares fatales en comparación con la terapia de orientación niveles más bajos y que estos resultados deben trasladarse a las guías para adecuar las recomendaciones de práctica clínica a los resultados obtenidos, reclamando la necesidad de futuros ensayos clínicos con dosis fijas de AEE.
 
¿Existe un nivel mínimo eficaz de hemoglobina?, ¿existe algún subgrupo de pacientes en los que los beneficios alcanzados justifiquen objetivos altos de hemoglobina?,  ¿la utilización de otras sustancias, incluido el hierro, en lugar de usar dosis altas de AEE reduciría los riesgos?, ¿son seguras las dosis bajas de AEE?, son cuestiones clave que plantea el editorial que acompaña a la publicación del estudio, titulado Desinflando la burbuja de la hemoglobina, reclamando también ensayos clínicos capaces de dar respuesta a estas cuestiones.

 
El ácido zoledrónico pertenece a la clase de los bisfosfonatos que contienen nitrógeno y actúa principalmente en el hueso. Es un inhibidor de la resorción ósea mediada por osteoclastos. La acción selectiva de los bisfosfonatos en los huesos se basa en su alta afinidad por el tejido óseo mineralizado. La principal diana molecular del ácido zoledrónico en el osteoclasto es la enzima farnesil pirofosfato sintasa. 
 
La larga duración de la acción del ácido zoledrónico es atribuible a su gran afinidad a unirse al lugar activo de la farnesil pirofosfato (FPF) sintasa y su fuerte afinidad para unirse al tejido óseo mineralizado.
 
Es España están comercializadas dos presentaciones, ambas de uso hospitalario:
 
        * ácido zoledrónico 5 mg solución para perfusión (Aclasta®), se administra una vez al año y está indicado para:
- Tratamiento de la osteoporosis en mujeres postmenopáusicas y en hombres con riesgo elevado de fractura, incluidos aquellos pacientes con una fractura de cadera por traumatismo de bajo impacto reciente.
- Tratamiento de la osteoporosis asociada al tratamiento sistémico de larga duración con glucocorticoides en mujeres postmenopáusicas en hombres con riesgo elevado de fractura.
- Tratamiento de la enfermedad ósea de Paget en adultos.
 
       * àcido zoledrónico 4 mg polvo+disolvente para perfusión (Zometa®), se administra cada 3-4 semanas y está indicado para:
- Prevención de eventos relacionados con el esqueleto (fracturas patológicas, compresión medular, radiación o cirugía ósea, o hipercalcemia inducida por tumor) en pacientes con neoplasias avanzadas con afectación ósea.
- Tratamiento de la hipercalcemia inducida por tumor (HIT).
 
El ácido zoledrónico está asociado con insuficiencia renal, especialmente en pacientes con disfunción renal preexistente o con otros factores de riesgo. La ficha técnica de Zometa ya contiene advertencias y precauciones especiales de empleo en pacientes con insuficiencia renal.
 

Publicado en el Drug Safety de abril, la MHRA advierte a los médicos sobre el refuerzo de las advertencias en la ficha técnica de casos de insuficiencia renal con Aclasta, ya que se han recibido en todo el mundo, desde su comercialización hasta el 14 de agosto de 2009, un total 139 informes de sospecha de insuficiencia o fallo renal (14 de ellos mortales) tras la administración de Aclasta. La mayoría de los casos se asociaron con la primera dosis, y generalmente se presentaron en pacientes con disfunción renal preexistente o con factores de riesgo, como: edad avanzada, el uso concomitante de medicamentos nefrotóxicos, tratamiento con diuréticos o deshidratación. Algunos pacientes requirieron diálisis por fallo renal.
 
Por ello, ha enviado una carta a los profesionales de la asistencia sanitaria, recordando y advirtiendo las siguientes precauciones para minimizar el riesgo de reacciones adversas renal con ácido zoledrónico:
 
Para todos los pacientes que reciban ácido zoledrónico:
• La función renal debe medirse antes de cada perfusión de ácido zoledrónico
• Los pacientes, especialmente en ancianos y aquellos que reciben tratamiento con diuréticos, deben estar debidamente hidratados antes de la administración de ácido zoledrónico
• La duración de la infusión de ácido zoledrónico debe ser por lo menos de 15 minutos
• Debe considerarse monitorización de la función renal después de la infusión de ácido zoledrónico, sobre todo en pacientes de alto riesgo (disfunción renal preexistente)

• El ácido zoledrónico se debe utilizar con precaución cuando se administra de forma concomitante con medicamentos que pueden afectar la función renal
 
Para los pacientes que recibieron Aclasta®:
• Una dosis única de Aclasta para el tratamiento de la osteoporosis y la enfermedad de Paget del hueso no debe exceder de 5 mg
• Aclasta no debe utilizarse en pacientes con aclaramiento de creatinina <35 mL / min
 

Para los pacientes que recibieron Zometa®:
• La dosis recomendada de Zometa en pacientes con función renal normal es de 4 mg, que debe reducirse en pacientes con insuficiencia renal leve a moderada
• Zometa, en el tratamiento de cáncer, no está recomendado en pacientes con aclaramiento de creatinina <30 mL / min, y sólo debe ser considerado para el tratamiento de la hipercalcemia en pacientes con cáncer y con insuficiencia renal grave tras evaluar el balance beneficio/riesgo y del tratamiento
• En pacientes que muestran signos de deterioro renal durante el tratamiento, debe suspenderse Zometa y reaudar cuando se recupere la creatinina sérica a 10% del nivel basal.
 
En Atención Primaria, se deberá vigilar el nivel de aclaramiento de creatinina en pacientes con factores de riesgo que hayan recibido una administración anual de Aclasta . 

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La FDA ha informado a sus profesionales sanitarios y a pacientes, sobre las recientes modificaciones que se van a producir en la ficha técnica de Byetta® (Exenatida), un nuevo incretin-mimetico empleado para la diabetes tipo 2 que, según información recogida durante el proceso de post-comercialización, se asocia con casos de insuficiencia y fallo renal en pacientes en tratamiento con dicho fármaco.a
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Entre abril 2005 y octubre de 2008, la FDA recibió 78 casos de sospecha de función renal alterada (62 casos de fallo renal agudo y 16 casos de insuficiencia renal). Este efecto adverso apareció entre los 3 primeros días y los 2 años de inicio de tratamiento, observándose en pacientes de entre 23 y 83 años (promedio de edad de 60 años). Algunos casos sucedieron en pacientes con enfermedad renal pre-existente, o en pacientes con uno o más factores de riesgo de desarrollar fallo renal.aPese a que la cantidad de pacientes tratados con este fármaco fue elevada durante dicho periodo y la aparición de este efecto adverso es poco frecuente, la FDA informa:
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a-         No utilizar exenatida en pacientes con insuficiencia renal grave (Cl creatinina <30 ml/min) o enfermedad renal en estadio final.
-         Precaución de emplear exenatida en pacientes con insuficiencia renal moderada (Cl creatinina entre 30-50 ml/min)
-         Monitorizar cuidadosamente la función renal y signos en todos los pacientes en tratamiento con exenatida (creatinina plasmática, cambios en la orina, hinchazón de piernas, aumento de presión arterial, dolor de espalda,…). En caso de sospecha de alteración renal, evaluar si es necesario continuar el tratamiento con exenatida.
-         Informar a los pacientes en tratamiento con exenatida sobre los posibles efectos adversos, y su relación beneficio/riesgo. Hacerles también entender que la alteración renal puede ser también una consecuencia de la diabetes, independientemente del riesgo asociado al tratamiento con exenatida.
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Saber que: otras enfermedades crónicas como la hipertensión o la pancreatitis, así como el uso concomitante de ciertos medicamentos, como AINEs, diuréticos o antihipertensivos, pueden también aumentar el riesgo de desarrollar alteraciones de la función renal. Y si el paciente refiere nauseas, vómitos o deshidratación, también hay que tener en cuenta que estos síntomas pueden contribuir a dichas alteraciones de la función renal.A
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En la ficha técnica disponible actualmente en nuestro entorno se indica: 
-         No es necesario un ajuste de la dosis de BYETTA en pacientes con insuficiencia renal leve (aclaramiento de creatinina entre 50-80 ml/min).
-         En pacientes con insuficiencia renal moderada (aclaramiento de creatinina entre 30-50 ml/min), se debe proceder cuidadosamente en el escalado de la dosis de 5 μg a 10 μg (ver sección 5.2).
-         El uso de BYETTA no está recomendado en pacientes con insuficiencia renal terminal o grave (aclaramiento de creatinina < 30 ml/min) (ver sección 4.4).

La revista Nefrología, revista oficial de la Sociedad Española de Nefrología (SEN), ha publicado en su último número, el Documento de consenso SEN-SEMYC sobre la enfermedad renal crónica (ERC). El objetivo de este documento es proporcionar recomendaciones que permitan promover el tratamiento óptimo de los pacientes con ERC y aportar criterios unificados y concisos de definición y derivación de la ERC.
En una carta al director en el mismo número de la revista, se señala la necesidad de ajustar los criterios de derivación a Nefrología en función de la capacidad del Servicio para atender a los pacientes. Los autores señalan que la puesta en marcha de un protocolo común con atención primaria supuso un incremento del 40% en las visitas por ERC. Por ello proponen en su protocolo unos criterios de derivación más selectivos en función de la edad y del valor estimado del filtrado glomerular.

Un paciente con enfermedad renal crónica tiene, además de la propia disfunción renal, otros factores de riesgo que le predispone a sufrir un evento cardiovascular (p.e. anemia, factores que le predisponen a calcificación vascular). Por ello, puede que las estatinas no sean igual de efectivas para prevenir los efectos cardiovasculares como en la población general, siendo estos pacientes menos propensos a ser tratados con estatinas después de un evento cardiovascular.
En un reciente meta-análisis publicado en BMJ, los autores pueden vislumbrar varias respuestas, resumidas en el editorial, respecto al empleo de estatinas en este grupo de población.
1.     ¿Es favorable la relación beneficio-riesgo al tratar con estatinas a pacientes con enfermedad renal crónica (pre-diálisis, diálisis y trasplantados) de alto riesgo CV?
En pacientes en pre-dialisis, el RR de mortalidad por cualquier causa fue de 0,81 (IC 95% 0,74- 0,89) para los pacientes que recibieron estatinas. Estos resultados se deben interpretar teniendo en cuenta que los estudios incluyen pacientes con tasas de filtración glomerular alrededor de 30 ml/min/1,73 m2 (estadios I-III) y los resultados están dirigidos por la elevada contribución del estudio PPP (pravastatin pooling project). Sólo se incluyeron en los ensayos unos pocos pacientes que no estando en diálisis, tenían una tasa de filtración glomerular <30 ml/min/1,73 m2 (estadio IV).
El meta-análisis de estudios en pacientes en diálisis y trasplantados no encontró beneficios en término de mortalidad por todas las causas. Se encontraron reducciones del 20 % de riesgo de mortalidad CV, sin diferencias según el estadio de la enfermedad. Las estatinas también disminuyeron el riesgo de eventos CV no fatales frente al placebo, siendo consistente el efecto en pacientes en pre-diálisis y diálisis, sin una interacción significativa.
En términos de seguridad, los autores no encontraron un incremento de riesgo de problemas de función hepática o elevación de niveles de creatina kinasa (marcador de riesgo de rabdomiolosis).
Los resultados sugieren que el beneficio de las estatinas en prevención se puede aplicar a población con baja filtración glomerular, en diálisis y en trasplantados renales, siempre y cuando se consideren pacientes con alto riesgo CV o tengan una enfermedad CV establecida.
2. ¿Previenen los eventos cardiovasculares en pacientes con alto riesgo CV por la propia enfermedad renal crónica (baja filtración glomerular o albuminuria)?
No se dispone de ensayos clínicos de larga duración para contestarlo. El estudio SHARP podrá dar respuestas, pero hasta entonces, el hecho de tener una tasa de filtración glomerular disminuída o estar en diálisis no debe considerarse una indicación para tratar con estatinas. 
3.  ¿Previenen la progresión de la insuficiencia renal y la progresión a una enfermedad renal establecida?
Encontraron que las estatinas reducen de forma modesta la proteinuria (-0,73 g/h; IC95% -0.95 a -0,52) pero no afectan a la reducción de las tasas de filtración glomerular (1,48 ml /min; IC95% -2,32 a - 5,28). Estas variables son subrogadas, y de momento seguimos sin ensayos que midan resultados clínicamente relevantes en la progresión o en la resolución final de un estadio de enfermedad renal.
La información disponible sugiere que el umbral de riesgo CV para tratar a la mayoría de pacientes con tasas de filtración glomerular de 30-60 ml/min/1,73 m2 debería ser el mismo que para tasas mayores. Esto podría probablemente extenderse a pacientes con tasas de filtración glomerular por debajo de 30, así como a pacientes en diálisis o trasplantados.
El ensayo SHARP responderá definitivamente si la baja tasa de filtración glomerular, o la diálisis son indicaciones para el tratamiento con agentes reductores del colesterol, para prevenir los eventos cardiovasculares y la progresión hacia una enfermedad renal.Hasta que tengamos esos resultados, los datos no soportan el uso de las estatinas para estas situaciones.