El estudio ACCORD Eye se diseñó para investigar los efectos de las intervenciones del estudio ACCORD (control glucémico, presión arterial, lípidos,…) sobre la enfermedad de los ojos (retinopatía) en participantes diabéticos. La retinopatía asociada a la diabetes es la principal causa de ceguera adquirida en adultos. A los participantes del estudio ACCORD Eye se les realizaron fotografías de fondo  dentro de los cuatro meses siguientes a la aleatorización y de nuevo cuatro años después para observar la progresión de la retinopatía. Estos estudios están siendo financiados por el National Heart Lung and Blood Institute de EEUU.
 
En el ACCORD, se reclutaron 10.251 participantes con diabetes tipo 2 que estaban en alto riesgo de enfermedad cardiovascular para recibir ya sea tratamiento intensivo o estándar para la glucemia (nivel de hemoglobina glicosilada de destino, <6,0% o de 7,0 a 7,9%, respectivamente), para la dislipemia (160 mg diarios de simvastatina más fenofibrato o placebo más simvastatina) o para el control de la presión sistólica (el objetivo, <120 o <140 mm Hg) (en los enlaces se accede a la publicación de los resultados parciales).
 
Ahora, NEJM publica los resultados de la evaluación, a los cuatro años, de los efectos de estas intervenciones en 2.856 participantes sobre la progresión de la retinopatía diabética:
 
         * 7,3% con tratamiento intensivo de la glucemia, en comparación con el 10,4% con tratamiento estándar (OR: 0,67; IC95%: 0,51-0,87, p = 0,003); 
 
         * 6,5% con fenofibrato+simvastatina para la terapia intensiva de las dislipidemias, frente a 10,2% con placebo+simvastatina (OR:0,60; CI95%: 0,42-0,87, p = 0,006) 
 
         * 10,4% con terapia intensiva de presión sanguínea, versus 8,8% con la terapia estándar (OR: 1,23; CI95%: 0,84-1,79; P = 0,29)
 
Con estos datos, los autores concluyen que el control intensivo glucémico y de dislipemias, pero no el control intensivo de la presión sanguínea, reduce la tasa de progresión de la retinopatía diabética. 
 
El editorial del artículo resalta la importancia de estos resultados, no solo por su aportación a limitar la aparición de la retinopatía proliferativa (la forma más severa de la retinopatía), sino por su repercusión en otras patologías concomitantes como las complicaciones microvasculares sistémicas, como nefropatía, y complicaciones macrovasculares, como pie diabético.
 
En general, comenta que el ensayo ACCORD eye ha añadido información sustancial a nuestro conocimiento y aporta confianza sobre la importancia del control glucémico en la progresión de la retinopatía diabética. Los resultados también sugieren la necesidad de una nueva evaluación de la importancia potencial del fenofibrato en nuestro arsenal terapéutico para esta patología.

La revista Ann Intern Med publica dos artículos que evalúan el efecto de los antagonistas de angiotensina II (ARA II) sobre la microalbuminuria en pacientes diabéticos, con resultados poco satisfactorios.
En el primero de ellos, que analiza un objetivo secundario previsto en el estudio TRANSCEND, telmisartan 80 mg al día durante 56 meses no mejora los resultados renales en adultos con enfermedad vascular pero sin microalbuminuria  medidos en una variable combinada por diálisis o duplicación de la creatinina sérica (HR=1.29; IC95% 0.87-1.89, p=0.20). Entre los pacientes tratados con telmisartan hubo más casos de duplicación de creatinina sérica que en el placebo (56 vs. 36; HR=1.59, IC95% 1.04-2.41, p=0.031).
En el segundo artículo (HL-665) candesartan no previene la microalbuminuria en pacientes diabéticos tipo 1 y tipo 2, normotensos.
El editorial señala que, pese a la equivalencia entre ARA II e IECA , en diabetes tipo 2 con alto riesgo de enfermedad vascular los IECA sí han demostrado prevenir la microalbuminuria: MICRO-HOPE, BENEDICT y ADVANCE.

Por otro lado, también esta semana se publica en NEJM  un ensayo sobre los efectos renales de enalapril y losartan en diabéticos tipo 1 normotensos y con albuminuria normal. Los pacientes fueron asignados a recibir enalapril (20 mg/día), losartan (100 mg/día) o placebo y fueron seguidos durante 5 años. Ni el IECA ni el ARA II previene el daño renal estructural (medido por cambios en el volumen mesangial en biopsias renales) ni se observan diferencias en la filtración glomerular respecto de placebo. Sí se enlentece la progresión a retinopatía con ambos inhibidores del sistema renina angiotensina.

La incidencia acumulada de microalbuminuria a los 5 años fue del 6% en el placebo y significativamente más elevada con losartan (17%; p=0.01), pero no con enalapril (4%; p=0.96). Este resultado ha sorprendido a los investigadores, y a la espera que se confirme en otros EC, recomiendan monitorizar la excreción de albúmina en pacientes tratados con ARA II.

Podríamos concluir que en diabéticos tipo 1 con tensión y albúmina normal, sería preferible el enalapril, dado que ambos previenen la progresión de retinopatía, y aunque no previenen el daño renal, al menos el enalapril no incrementa la progresión a microalbuminuria.