Boletín Hemos Leído (2) 2009

Un nuevo número de Hemos Leído ya está disponible.
Riesgo de neumonías y corticoides inhalados en la EPOC
– Inhibidores de la bomba de protones (IBP) y posible riesgo de fracturas osteoporóticas
– Aliskiren: evaluación de la eficacia y seguridad a largo plazo


Erlotinib en insuficiencia hepática moderada: alto riesgo de reacciones adversas graves y fatales


Hoffmann-La Roche, titular de la comercialización del antitumoral Erlotinib (Tarceva®) ha comunicado a las autoridades sanitarias canadienses los resultados de un estudio farmacocinético en pacientes con tumores sólidos avanzados e insuficiencia hepática moderada, frente a pacientes con función hepática normal.
Se constata la alta toxicidad hepática del Erlotinib ya que 10 de los 15 pacientes con insuficiencia hepática moderada
(Child-Pugh 7-9) fallecieron durante el tratamiento o al cabo de 30 días tras la última dosis. Antes de un mes tras el inicio del tratamiento fallecieron 5 pacientes y en 2 casos el desenlace se produjo por fallo hepático, incluyendo un síndrome hepatorrenal.
Estos datos cuestionarían la fiabilidad del valor Child-Pugh 7-9 que establece la ficha técnica como referencia para estimar como moderada una insuficiencia hepática. Concretamente, en el estudio se comprobó que en 6 de los 10 pacientes fallecidos el valor basal de la bilirrubina total era >3 veces el límite de normalidad, lo que se correlacionaría con un daño hepático más bien grave y sugiere que el índice Child-Pugh subestimaría el riesgo hepático en pacientes con tumores sólidos avanzados. En estos casos es frecuente la afectación hepática como consecuencia de metástasis, hepatocarcinomas o colangiocarcinomas y podría comprometer seriamente la eliminación del fármaco, que se produce básicamente por excreción biliar y metabolismo hepático.
El informe del titular de la comercialización refuerza la advertencia de reducir la dosis en caso de insuficiencia hepática moderada, tanto si es por enfermedad previa como por la administración concomitante de otros fármacos hepatotóxicos y extremar los controles analíticos. Recuerda por último que en caso de insuficiencia hepática grave no hay estudios que avalen en ningún caso la seguridad del Erlotinib.

Publicación selectiva de ensayos clínicos sobre antidepresivos

La Medicina basada en la Evidencia funciona realmente si se publica toda la información rigurosa sobre la eficacia y seguridad de los tratamientos. La publicación selectiva de aquellos ensayos clínicos con mejores resultados para el fármaco en investigación puede conducir a sobrevalorar su efectividad y alterar el balance beneficio-riesgo real.
Se ha publicado en el New England Journal of Medicine un análisis comparativo de todos los ensayos en fase II y fase III de los 12 antidepresivos aprobados por la FDA entre 1987 y 2004 con un total de 12.564 pacientes (sólo ensayos controlados con placebo, doble-ciegos, aleatorizados y para el tratamiento de corta duración de la depresión).
Se contrastaron las evaluaciones de los estudios publicados en revistas científicas con los análisis de los mismos trabajos que había elaborado la FDA. De un total de 74 ensayos registrados y evaluados por la FDA, sólo se publicaron 40 (54%, 7.272 pacientes) en los que coincidieron las conclusiones de la publicación con el dictamen de la FDA (37 con resultados positivos y sólo 3 con resultados negativos).
De los 23 trabajos no publicados (31%, 3.449 pacientes), todos menos uno presentaban resultados negativos. Finalmente se detectaron 11 publicaciones (15%, 1.843 pacientes) donde la presentación de los datos aparecía como positiva cuando el análisis de la FDA había considerado los resultados al menos dudosos, cuando no negativos.
De forma sintética, la consulta de la literatura científica proporcionaría un 94% (IC95: 84%, 99%) de referencias con resultados positivos mientras que para los mismos fármacos evaluados, las evaluaciones de la FDA sólo serían favorables en un 51% (IC 95: 39%, 63%) del total de estudios realizados.
Los autores del trabajo realizan dos metanálisis independientes y miden el tamaño del efecto (índice estadístico correlacionado con el éxito del tratamiento): en las publicaciones dicho tamaño aumenta con respecto al medido en los análisis de la FDA para todos los fármacos evaluados (entre un 11% y un 69%, con un valor medio del 32%).

COXIB: “ser o no ser” (en pacientes tratados con AAS a dosis bajas)

La asociación de un AINE con un antiagregante, en especial AAS a dosis bajas, incrementa el riesgo de toxicidad gastrointestinal grave. La recomendación general es evitarla o, en caso necesario, emplear el antiinflamatorio el menor tiempo posible y a las dosis más bajas posibles.
Entre los intentos por situar a los COXIBS en “nichos terapéuticos” preferentes, se ha investigado la posiblilidad de la menor gastrolesividad de la asociación con el AAS a dosis bajas, en comparación con los AINES tradicionales. La constatación de que la adición de AAS a dosis bajas disminuye la aparición de reacciones adversas cardiovasculares en general para todos los AINES, abriría la posibilidad de que un COXIB con mejor perfil relativo en este aspecto (sería el caso del celecoxib) pudiera tener un mejor balance beneficio/riesgo global -en términos gastrointestinales y cardiovasculares a la vez- que cualquier otro AINE tradicional, cuando se requiere tratamiento antiinflamatorio y antiagregante. Hay bastantes dudas al respecto.
The Lancet publica una revisión que describe las comparaciones que se han realizado (mayoritariamente de un COXIB frente a placebo o un AINE tradicional sin gastroprotección) y analiza los subgrupos de pacientes con uso concomitante de AAS a dosis bajas. La revisión señala que cuando el COXIB se comparó a un AINE tradicional asociado a un IBP como gastroprotección, no hubo diferencias en términos de gastrolesividad. Esto se ha observado tanto en ensayos clínicos como en estudios de casos y controles y de cohortes.
En uno de estos últimos, publicado recientemente en Gastroenterology, los autores incluso no aprecian que la adición de un IBP a los COXIBS mejore la gastroprotección frente a un AINE con IBP. Sólo en el subgrupo de pacientes que tomaban a la vez AAS y COXIB, la adición del IBP redujo las hospitalizaciones por úlcera péptica en comparación con los que tomaban AINE tradicional, AAS e IBP.
En este trabajo se sugiere la misma hipótesis que en la revisión del Lancet: es preferible emplear un COXIB en lugar de una AINE tradicional cuando  el paciente lleva AAS a dosis bajas, pero con el matiz importante, habría que emplear de todos modos la gastroprotección con IBP.
Más complicado es ponderar los riesgos  cardiovasculares. Para ello se requieren ensayos clínicos que comparen los AINEs en igualdad de condiciones (aplicación generalizada de gastroprotección  en pacientes de riesgo) y que evalúen la seguridad en todas sus dimensiones, para que no suceda que una leve ventaja de los COXIBs en términos de gastrolesividad  pueda ser neutralizada o incluso desbordada por el incremento del riesgo cardiovascular.