iSGLT2: no más infecciones urinarias en la vida real que el resto

Annals

Los inhibidores del cotransportador 2 de sodio-glucosa (iSGLT2), son una clase de fármacos antidiabéticos que reducen la glucemia al inhibir la reabsorción de glucosa en el túbulo proximal renal.

Debido a este mecanismo de acción, una fuerte justificación biológica indica que pueden aumentar el riesgo de infecciones del tracto urinario (ITU): la mayor concentración de glucosa en la orina con el uso de iSGLT2 puede promover el crecimiento bacteriano.

En 2015, la FDA emitió una advertencia sobre un mayor riesgo de infecciones urinarias graves con el uso de iSGLT2. Esta advertencia se basó en 19 casos de urosepsis y pielonefritis informados al Sistema de Informe de Eventos Adversos de la FDA. Dado el riesgo subyacente de ITU entre los pacientes con diabetes tipo 2 y las limitaciones inherentes de tales sistemas (por ejemplo, sin comparador y sin denominador), las conclusiones que pueden extraerse de estos datos tienen una fuerza limitada.

Datos posteriores de ensayos controlados aleatorios (ECA) no encontraron un mayor riesgo de infección urinaria con iSGLT2 versus placebo, por lo que existe incertidumbre sobre el alcance de este efecto secundario.

Por ello, se acaba de publicar en el Ann Inter Med, un estudio de cohorte poblacional de EEUU (marzo 2013 a sep 2015) para evaluar si los pacientes que iniciaron el uso de iSGLT2 tienen un mayor riesgo de eventos urinarios graves en comparación con aquellos que iniciaron el uso de inhibidores de la dipeptidil peptidasa-4 (DPP-4) o agonistas del receptor del péptido-1 similar al glucagón (GLP-1).

Se crearon 2 cohortes y se emparejaron 1:1 por puntaje de propensión (técnica estadística). Los pacientes tenían 18 años o más, diabetes mellitus tipo 2 e iniciaban el uso de iSGLT2 versus inhibidores de DPP-4 (cohorte 1) o agonistas de GLP-1 (cohorte 2).

El resultado primario fue un evento de ITU grave, definido como una hospitalización por infección urinaria primaria, sepsis con infección urinaria o pielonefritis; el resultado secundario fue una infección urinaria ambulatoria tratada con antibióticos. Se calcularon las Hazard Ratio [HR] en cada cohorte mediante puntaje de propensión con ajuste para más de 90 características basales (covariables).

En la cohorte 1 (123.752 pacientes), las personas que recibieron iSGLT2 tuvieron 61 eventos graves de ITU (tasa de incidencia [IR] por 1000 años-persona, 1.76), en comparación con 57 eventos en el grupo de inhibidores de DPP-4 (IR, 1.77) (HR, 0,98 [IC95%, 0,68 a 1,41]).

En la cohorte 2 (111.978 pacientes), los que recibieron iSGLT2 tuvieron 73 eventos (IR, 2.15), en comparación con 87 eventos en el grupo agonista de GLP-1 (IR, 2.96) (HR, 0.72 [IC, 0.53 a 0.99]).

Los resultados fueron sólidos en los análisis de sensibilidad; dentro de varios subgrupos de edad, sexo y fragilidad; y para canagliflozina y dapagliflozina individualmente. Además, los iSGLT2 no se asociaron con un mayor riesgo de infecciones urinarias ambulatorias (cohorte 1: HR, 0,96 [IC, 0,89 a 1,04]; cohorte 2: HR, 0,91 [IC, 0,84 a 0,99]).

Por ello, los autores concluyen que en una gran cohorte de pacientes atendidos en la práctica clínica habitual, el riesgo de episodios de infección urinaria graves y no graves entre los que iniciaron la terapia con iSGLT2 fue similar al de los pacientes que iniciaron el tratamiento con otros medicamentos antidiabéticos de segunda línea.

Dosis de antidepresivos: menos es más

Lancet PsychiatrySe acaba de publicar un meta-análisis en Lancet Psychiatry cuyo objetivo ha sido resumir la mejor evidencia disponible actualmente para averiguar cual es la dosis óptima de los fármacos inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina (ISRS), de la venlafaxina y la mirtazapina en la depresión mayor.

La pregunta clínica que se plantean se basa en que la depresión es el mayor contribuyente a la pérdida de salud no fatal en todo el mundo. Los antidepresivos de segunda generación son la opción de primera línea para el tratamiento farmacológico de la depresión. Optimizar su uso es crucial para reducir la carga de la depresión; sin embargo, todavía existe incertidumbre sobre la dependencia a estos fármacos y su dosis óptima.

Por ello, hicieron una revisión sistemática y un metanálisis de dosis-respuesta de ensayos clínicos controlados aleatorios doble ciego que examinaron dosis fijas de cinco fármacos ISRS (citalopram, escitalopram, fluoxetina, paroxetina y sertralina), venlafaxina o mirtazapina en el tratamiento agudo de adultos (mayores de 18 años) con depresión mayor, identificados en en el Registro Central de Ensayos Controlados Cochrane, CINAHL, Embase, LILACS, MEDLINE, PsycINFO, AMED, PSYNDEX, sitios web de agencias de licencias de medicamentos y compañías farmacéuticas y registros de ensayos clínicos.

No pusieron restricciones de idioma y la búsqueda se actualizó hasta el 8 de enero de 2016. Las dosis de los ISRS se convirtieron en equivalentes de fluoxetina. Se excluyeron los ensayos de antidepresivos para pacientes con depresión y una enfermedad física concomitante grave.

Los principales resultados fueron la eficacia (respuesta al tratamiento definida como una reducción del 50% o mayor en la gravedad de la depresión), la tolerabilidad (abandonos debido a efectos adversos) y la aceptabilidad (abandonos por cualquier motivo), todo después de una media de 8 semanas de tratamiento (rango 4 -12 semanas).

Se utilizó un modelo de metanálisis de dosis-respuesta de efectos aleatorios con splines flexibles (técnica de suavizado) para ISRS, venlafaxina y mirtazapina.

A través de está búsqueda se identificaron 28.554 registros (24.524 publicados y 4.030 registros no publicados). Se evaluó la elegibilidad de 561 registros publicados y 121 no publicados, y se incluyeron 77 estudios (19.364 participantes; edad media 42,5 años (± 11,0),  60,9% mujeres).

Los resultados fueron:

– Para los ISRS (99 grupos de tratamiento), la curva de dosis-eficacia mostró un aumento gradual hasta dosis entre 20mg y 40mg equivalentes de fluoxetina, y una tendencia plana a disminuir a través de las dosis más altas autorizadas hasta 80mg equivalentes de fluoxetina. Los abandonos debido a efectos adversos aumentaron abruptamente en el rango examinado. La relación entre la dosis y los abandonos por cualquier motivo indicó una aceptabilidad óptima para los ISRS en el rango más bajo autorizado entre 20mg y 40mg de equivalentes de fluoxetina.

– La venlafaxina (16 grupos de tratamiento) tuvo una relación dosis-eficacia inicialmente mayor hasta aproximadamente 75 a 150mg, seguida de un aumento más modesto. La eficacia de mirtazapina (11 grupos de tratamiento) aumentó hasta una dosis de aproximadamente 30mg y luego disminuyó. Tanto la venlafaxina como la mirtazapina mostraron una aceptación óptima en el rango más bajo de su dosis autorizada.

Estos resultados fueron robustos a varios análisis de sensibilidad.

Por tanto, los autores concluyen que para la mayoría de los pacientes que reciben un ISRS, venlafaxina o mirtazapina en el tratamiento de la fase aguda de su episodio depresivo mayor, el rango más bajo de la dosis autorizada probablemente logrará el equilibrio óptimo entre eficacia, tolerabilidad y aceptabilidad, y proponen que las guías de práctica clínica deberían incorporar estos hallazgos.

15 años de VADT: Diabetes y control glucémico

00NEJM 2011

Hemos Leído (2008): Los resultados del ensayo Veterans Affairs Diabetes Trial (VADT), tras 5,6 años de seguimiento medio, publicados anticipadamente en la revista NEJM, señalan que el tratamiento intensivo de la glucemia en pacientes diabéticos, no reduce el riesgo de acontecimientos cardiovasculares.

En 2019, tras 15 años de seguimiento, no se han observado diferencias en los eventos cardiovasculares, la mortalidad total o la calidad de vida, por lo que no se ha demostrado un beneficio en el resultado de mortalidad con el control intensivo de la glucosa.

La revista Medscape expone el cronograma de este estudio:

– Durante el ensayo (que duró 5,6 años), hubo una diferencia de 1,5 puntos porcentuales en la HbA1c entre los dos grupos de tratamiento, con un promedio del 6,9% con el tratamiento intensivo versus el 8,4% para los controles. En el momento en que finalizó el ensayo, no hubo diferencias significativas entre los grupos en eventos cardiovasculares (un compuesto de infarto de miocardio, accidente cerebrovascular, muerte cardiovascular, insuficiencia cardíaca congestiva y amputación), mortalidad cardiovascular o mortalidad por todas las causas.

– Sin embargo, en un análisis provisional de 10 años, el grupo de tratamiento intensivo tuvo una incidencia significativamente menor de eventos cardiovasculares. En ese momento, todavía había una pequeña diferencia en la HbA1c entre los dos grupos de 0,2 a 0,3 puntos porcentuales.

– En el análisis actual del ensayo VADT con 1655 participantes en una mediana de seguimiento de 13,6 años, las tasas de eventos cardiovasculares fueron de 47,3 frente a 51,8 por 1000 personas-año en los grupos de tratamiento intensivo y estándar, respectivamente (diferencia no significativa con un índice de riesgo, 0,91; P=0.23). Tampoco difirió significativamente entre los grupos las tasas de cualquier evento de diabetes mayor (índice de riesgo, 0,90), muerte por causas cardiovasculares (0,94) o muerte por cualquier causa (1,02), así como tasas de hospitalización (0,98) y puntuaciones de calidad de vida relacionada con la salud (1,6)

La falta de un «efecto heredado» de la reducción intensiva de la glucosa a lo largo del tiempo sugiere que se debe dar prioridad a otras estrategias de reducción del riesgo cardiovascular en pacientes con diabetes tipo 2 avanzada y enfermedad cardiovascular establecida.

En el editorial que le acompaña, se comenta que una de las principales implicaciones del seguimiento del estudio VADT, es que los pacientes mayores con diabetes avanzada no deben esperar beneficios cardiovasculares a largo plazo con el control glucémico intensivo. Más bien, dicen, deben ser priorizadas otras intervenciones que reducen claramente el riesgo cardiovascular, como el abandono del hábito de fumar, el control de la presión arterial, el tratamiento con estatinas y el uso de agentes antiplaquetarios.

Por lo tanto, para que los pacientes con diabetes avanzada obtengan mejores resultados cardiovasculares, el enfoque clínico del tratamiento debería basarse en cómo se reducen los niveles de glucosa en lugar de buscar disminuir objetivos intensivos en parámetros analíticos con múltiples fármacos antidiabéticos.

Denosumab y Alendronato: tanto monta, monta tanto

JAMA Open

La osteoporosis se caracteriza por un deterioro progresivo de la estructura ósea y una disminución de la densidad mineral ósea (DMO). Las fracturas son la manifestación más común de la osteoporosis, siendo la fractura de cadera la más grave.

Los bifosfonatos son fármacos de primera elección en la prevención y tratamiento de la osteoporosis posmenopáusica, siendo el alendronato el más eficiente. El denosumab fue aprobado en la Unión Europea en mayo de 2010 para el tratamiento de la osteoporosis en mujeres posmenopáusicas y en hombres con alto riesgo de fractura. Tanto el denosumab como el alendronato son fármacos antirresortivos que inhiben los osteoclastos, aunque a través de diferentes mecanismos: mientras que denosumab se une al activador del receptor de citocinas del factor nuclear-κB (bloquea la formación, maduración, activación y supervivencia de los osteoclastos), el alendronato se une al mineral óseo, donde es absorbido por los osteoclastos maduros, lo que induce la apoptosis del osteoclasto y suprime la resorción.

En ensayos clínicos aleatorizados, el denosumab fue más eficaz que los bifosfonatos en el aumento de la masa ósea en mujeres posmenopáusicas pero, aunque existe asociación de aumento en la DMO con una reducción en el riesgo de fractura, la magnitud de la asociación no está muy bien establecida. Por ello, usando datos recogidos de manera rutinaria de registros sanitarios de la población en Dinamarca, se ha realizado un estudio de cohorte a nivel nacional para comparar el riesgo de fractura de cadera y de cualquier otra fractura en pacientes tratados con denosumab o alendronato.

Por lo tanto, la pregunta  que proponen los investigadores es ¿Cuál es el riesgo real de fractura en pacientes tratados con denosumab en comparación con aquellos tratados con alendronato?

Este estudio danés, cuya población tiene acceso universal a la sanidad, ha recopilado prospectivamente los registros de salud con seguimiento completo (BIG DATA), constando las cohortes de 92.355 individuos de 50 años o más que eran usuarios nuevos de denosumab (n = 4.624) o alendronato (n = 87.731) desde mayo de 2010 hasta diciembre de 2017, después de al menos 1 año sin un medicamento antiosteoporosis.

El resultado primario fue la hospitalización por fractura de cadera, y el resultado secundario fue la hospitalización por cualquier otra fractura. La probabilidad inversa de las ponderaciones del tratamiento y el enfoque de intención de tratar se utilizaron para calcular las incidencias acumulativas y los índices de riesgo ajustados (HRa) con IC del 95%.

De los 92.355 pacientes incluidos, 75.046 (81,3%) eran mujeres y la edad media fue de 71 (±10) años. La cohorte de denosumab tuvo una proporción menor de hombres que la cohorte de alendronato (12,7% [589] versus 19,0% [16.700]), mientras que las distribuciones por edad fueron similares en las dos cohortes. Dentro de los 3 años de seguimiento, el inicio de denosumab o alendronato se asoció con incidencias acumuladas para fractura de cadera de 3,7% y 3,1%, respectivamente, y para cualquier fractura fue de 9,0% para ambas cohortes.

En general, los HRa para denosumab frente a alendronato fueron 1,08 (IC95%, 0,92-1,28) para fractura de cadera y 0,92 (IC95%, 0,83-1,02) para cualquier fractura. El HRa de denosumab frente al alendronato para la fractura de cadera fue de 1,07 (IC95%, 0,85-1,34) entre los pacientes con antecedentes de fracturas y 1,05 (IC95%, 0,83-1,32) entre los pacientes sin antecedentes de fracturas.

El HRa para cualquier fractura de denosumab frente a alendronato fue de 0,84 (IC95%, 0,71 a 0,98) entre los pacientes con antecedentes de fracturas y de 0,77 (IC95%, 0,64 a 0,93) entre los pacientes sin antecedentes de fracturas. Estos datos demuestran que no hay diferencia en la prevención secundaria de fractura de cadera entre denosumab y alendronato y no confirma las recomendaciones actuales para prescribir denosumab a pacientes de alto riesgo

Como todos los estudios que utilizan registros sanitarios, tiene ciertas limitaciones, como carecer de datos de fragilidad, nivel socioeconómico y estilo de vida de los pacientes, o no disponer de todos los datos sobre la DMO, lo que probablemente sea el principal impulsor de la elección del tratamiento.

Por lo tanto, en la práctica clínica real, el inicio de los tratamientos con denosumab y alendronato se relacionó con riesgos similares de sufrir fracturas de cadera o de cualquier otro tipo durante un periodo de 3 años.

EL PRECIO DE LOS EFECTOS ADVERSOS DE MEDICAMENTOS

coste-medicamentos-dcienciaA propósito de los anticoagulantes orales:

En enero de este año 2019, el Comité de Medicamentos de Uso Humano (CHMP) de la Agencia europea del Medicamento (EMA) inició una revisión sobre los anticoagulantes orales directos Eliquis (apixaban), Pradaxa (dabigatran etexilate) y Xarelto (rivaroxaban). En este estudio observacional evaluará el riesgo de hemorragias graves con estos medicamentos cuando se utilizan para prevenir la coagulación de la sangre en pacientes con fibrilación auricular no valvular (contracciones irregulares rápidas del corazón), en comparación con otros anticoagulantes orales. Con esta revisión se intenta dilucidar si los resultados tienen implicaciones en el uso de los medicamentos.

Mientras tanto, nos enteramos por la prensa especializada en economía:

En Estados Unidos ya hay 25.000 demandas al fabricante del principio activo anticoagulante rivaroxaban. El grupo farmacéutico alemán Bayer y su socio estadounidense Janssen Pharmaceuticals pagarán 775 millones de dólares a partes iguales a demandantes en EEUU contra su anticoagulante Xarelto para tratar la enfermedad arterial coronaria o periférica.

Bayer informó hoy de que el acuerdo resuelve las 25.000 demandas contra Xarelto en EEUU por haber causado daños a la salud como consecuencia de hemorragias.

Pese al acuerdo, la compañía alemana insiste en que considera que esas demandas no son merecidas y no hay admisión de responsabilidad bajo el acuerdo. «Sin embargo, este acuerdo favorable permite a la compañía evitar la distracción y el coste significativo de continuar el litigio», que comenzó hace más de cinco años, añade la farmacéutica alemana en un comunicado.

Bayer prevé que su parte de la indemnización será cubierta, al menos en parte, por el seguro obligatorio sobre este producto, que es uno de sus medicamentos más vendidos. Las acciones de Bayer bajaban hoy un 3,5 %, hasta 57,15 euros, en la Bolsa de Fráncfort media hora antes del cierre de la negociación.

coste-medicamentos-dcienciaA propósito de los opiáceos:

En febrero de 2018, la Agencia Española de Medicamentos y Productos Sanitarios informó sobre la importancia de respetar las condiciones de uso autorizadas para minimizar el riesgo de abuso y/o dependencia con los medicamentos que contienen fentanilo de liberación inmediata.

Mientras tanto, nos enteramos por la prensa especializada en economía:

La farmacéutica estadounidense Purdue Pharma ha acordado este martes pagar 270 millones de dólares de multa al estado de Oklahoma durante el proceso judicial en el que se la acusa de alimentar la conocida como crisis de los opiáceos en EEUU. Se trata de la primera medida de este tipo, que puede sentar las bases de la forma de actuar de las farmacéuticas y de los jueces en los próximos meses, ante las miles de demandas similares.

De hecho, sólo Purdue se enfrenta a más de 1.600 juicios por esta cuestión, promovidos por 37 estados de la Unión, así como por ciudades e incluso condados. Es el fabricante del fármaco OxyContin, uno de los más vendidos de los considerados como opiáceos en EEUU. Johnson & Johnson y Teva se enfrentan al mismo proceso judicial, cuyas vistas comenzarán dentro de dos meses, si no alcanzan un acuerdo como el logrado por Purdue.

Las acusaciones alegan que las farmacéuticas llevaron a cabo en los últimos años agresivas estrategias de marketing, presionando a los médicos para que recetasen este tipo de medicamentos contra el dolor, lo que ha llevado al país a una crisis sanitaria sin precedentes.

En el caso de Purdue, una compañía privada con más de 5.000 empleados en todo el mundo y que facturó 3.000 millones de dólares en 2017, se ha planteado declararse en bancarrota, lo que la protegería de la oleada de demandas.

BIG DATA Y MORTALIDAD CON TRAMADOL: PUEDE QUE SÍ, PUEDE QUE NO

 

BIGDATA y SALUDLa inclusión de Big Data en el sector de la salud revela una alta capacidad para mejorar la eficiencia y calidad de los procesos sanitarios. En este sentido, una de las aplicaciones del Big Data con mayor potencial en la práctica clínica es la puesta en marcha de lo que se conoce bajo el nombre de Real World Evidence (RWE)

Desde el descubrimiento de un nuevo fármaco hasta su llegada al mercado, transcurren años de investigación en los que se llevan a cabo ensayos, tanto preclínicos como clínicos, con el objetivo de garantizar su eficacia, seguridad y calidad. La información obtenida a través de estos estudios permite evaluar el comportamiento del fármaco en entornos previamente diseñados y controlados.

Sin embargo, en los últimos años, se ha introducido una nueva derivada, valorando que la evaluación de un fármaco se debe mantener durante toda su vida, incluida su post-comercialización, y por lo tanto recabar información sobre su comportamiento en la vida real. Es aquí donde entra en juego el término RWE, definido como toda información sobre la atención de salud que se recoge fuera de las restricciones controladas de los ensayos clínicos aleatorizados convencionales, con el fin de poder evaluar lo que realmente está sucediendo en la práctica clínica normal. A los datos recopilados en estos estudios se les conoce como Real World Data (RWD).

Cabe resaltar que los estudios de RWE no pretenden sustituir a los ensayos clínicos aleatorizados, sino complementarlos, ya que las preguntas a las que responden los estudios de RWE y los ensayos clínicos son diferentes.

JAMA

Pues, a colación de todo esto, en el último JAMA, Zeng C, Dubreuil M, LaRochelle MR, et al. se han hecho la siguiente pregunta ¿Está asociada la prescripción de tramadol con un mayor riesgo de mortalidad por todas las causas frente a otros medicamentos para aliviar el dolor en pacientes con osteoartritis?

El tramadol, un agonista opioide débil, está recomendado por varias guías de sociedades científicas como tratamiento de primera línea para pacientes con artrosis de rodilla, junto con medicamentos AINEs.

En este estudio de cohorte se incluyeron datos de prescripción de 88.902 pacientes de al menos 50 años con osteoartritis, incluidos en las bases de datos de la historia clínica del Reino Unido (enero de 2000- diciembre de 2015, con seguimiento hasta diciembre de 2016): tramadol (n = 44451), naproxeno (n = 12397), diclofenaco (n = 6512), celecoxib (n = 5674), etoricoxib (n = 2946) o codeína (n = 16922).

joi190017f2Como resultado principal se valoró la mortalidad por todas las causas dentro del primer año después de la prescripción de tramadol, en comparación con los otros 5 medicamentos para aliviar el dolor.

Durante el seguimiento, la prescripción de tramadol se asoció con un riesgo significativamente mayor de mortalidad en comparación con la prescripción inicial de naproxeno (cociente de riesgo [HR], 1.71), diclofenaco (HR, 1.88), celecoxib (HR, 1,70) y etoricoxib (HR, 2,04), pero no comparado con codeína (HR, 0,94).

Lo que significa que la prescripción de tramadol PUEDE asociarse con un aumento de la mortalidad por todas las causas en comparación con los medicamentos antiinflamatorios no esteroideos comúnmente recetados, pero se necesita más investigación para determinar si esta relación es causal.

El gran problema de los estudios de RWE, en este caso, es que tiene una validez interna débil, con muchas limitaciones:

1.- No se pudo determinar del 16,4% al 29,7% de las causas de muerte, y el estudio actual no tenía el poder estadístico adecuado para evaluar la relación de la prescripción inicial de tramadol con la mortalidad.

2.- Se encontró una mayor mortalidad relacionada con el cáncer en la cohorte de tramadol que en la de AINEs. Es posible que algunos participantes experimentaran dolor debido a un cáncer no detectado en etapa temprana y, por lo tanto, se les administró un analgésico más fuerte para aliviar los síntomas antes del diagnóstico de cáncer

3.- Los participantes con prescripción inicial de tramadol eran mayores, tenían un IMC más alto, tenían osteoartritis de mayor duración, tenían una mayor prevalencia de comorbilidades, recibían más prescripciones y tenían una mayor utilización de la atención médica que los participantes en las cohortes de AINE antes del pareamiento por puntuaciones de propensión (técnica estadística)

4.- Este estudio se realizó entre pacientes con osteoartritis. Por lo tanto, estos hallazgos no pueden ser generalizables a pacientes con otras enfermedades cuya fisiopatológica puede modificar el efecto del tramadol sobre la mortalidad.

Por lo tanto, aunque se usaron técnicas para tratar de controlar los posibles factores de confusión, incluida la coincidencia de la puntuación de propensión, el factor de confusión residual aún podría afectar los hallazgos del estudio. Es posible que las comorbilidades y la gravedad de la enfermedad asociadas con la prescripción de tramadol puedan explicar la mayor tasa de mortalidad en este grupo.

Desabastecimiento de medicamentos: el deambular de los pacientes y la desesperación de los profesionales

AEMPS2012

pensar1Cada día, la Agencia Española del Medicamento (AEMPS) nos informa que algún medicamento que contiene principios activos esenciales para patologías crónicas o agudas de nuestros pacientes no se pueden obtener en las oficinas de farmacia, debido a que el fabricante de las mismas no distribuye unidades en el mercado español.

A fecha de hoy,  hay 495 medicamentos con problemas de suministro. Nunca se sabe el motivo que lo ha causado. Para la mayoría de fármacos la AEMPS nos propone alguna solución genérica:

Existen otras alternativas: para 344 medicamentos, existe/n otro/s medicamento/s con el mismo principio activo y para la misma vía de administración. Con estos medicamentos, se supone que desde las oficinas de farmacia se puede cambiar de marca comercial a la hora de la dispensación, siempre y cuando el medicamento no esté afectado por la normativa de precio de referencia, o cambien en dosis o unidades de comprimidos, porque, entonces, el paciente tendrá que pedir cita con su médico prescriptor para que le realice una nueva prescripción

Cambiar tratamiento: para 55 medicamentos, el médico prescriptor deberá determinar la posibilidad de utilizar otros tratamientos comercializados. Esto supone directamente que el paciente tiene que pedir cita con su médico prescriptor para que le cambie el tratamiento (con la consabida coletilla que siempre se dice: busque en otra oficina de farmacia) antes de cambiarle de principio activo.

Distribución controlada: para 38 medicamentos, la AEMPS nos comunica que el titular de autorización de comercialización está realizando una distribución controlada al existir unidades limitadas. Esto quiere decir que ahora hay existencias en la oficina de farmacia, pero mañana no hay, que en unas se puede obtener el medicamentos, y en otras no,… lo que supone que el paciente tiene que pedir cita con su médico prescriptor para que le realice una nueva prescripción.

Desabastecimiento temporal: para 12 medicamentos, simplemente se especifica que hay desabastecimiento temporal, sin más.  Caso curioso es el de los medicamentos que contienen CITRATO POTASIO indicado, entre otras, para la litiasis renal. Desde junio del año pasado el medicamento URALYT-URATO, GRANULADO PARA SOLUCION ORAL , 1 tarro de 280 g está en desabastecimiento y se recomienda prescribir otro tratamiento existente para la misma indicación, ACALKA 1080 mg COMPRIMIDOS DE LIBERACION PROLONGADA , 100 comprimidos; no obstante desde enero de este año este medicamento también está en desabastecimiento sin ninguna alternativa posible en el mercado. Los pacientes están a la espera de la vuelta al mercado del primero, que se presupone que será a mediados de marzo. Hay una posibilidad de conseguirlo por formulación magistral, pero no aparece en el vademécum de prescripción.

Medicamentos situaciones especiales: para 46 medicamentos se da la posibilidad de obtenerlos a través de los Servicios Farmacéuticos de Atención Primaria u Hospital como medicamentos extranjeros.  Aquí nos encontramos medicamentos esenciales como:

–  KONAKION 10 mg/ml SOLUCION ORAL/SOLUCION INYECTABLE de 1 ml

– APOCARD/FLECAINIDA 100 mg COMPRIMIDOS

– ADALAT 10 mg, CAPSULAS BLANDAS

– KREON 25.000 U cápsulas duras gastrorresistentes

– LANTANON 30 mg COMPRIMIDOS RECUBIERTOS CON PELICULA

– SURMONTIL 25 MG COMPRIMIDOS RECUBIERTOS CON PELÍCULA

– RIFATER COMPRIMIDOS RECUBIERTOS

Cabe destacar algunas iniciativas, como el de la Sociedad Española de Alergología e Inmunología Clínica (SEAIC), que ha creado una encuesta on-line dirigida a pacientes…  preguntando por los problemas que tienen con el desabastecimiento de los autoinyectores de adrenalina.

O la misma OCU, la cual demanda explicaciones a este problema, considerando necesario que la AEMPS informe en todos los casos de los motivos que han originado los problemas de suministro. Se trate de un error o fallo en la cadena de producción, de una retirada estratégica del laboratorio titular por razones de interés económico o de una mala previsión de la demanda, los consumidores tienen derecho a saber qué está sucediendo con su medicación.

El gran problema es que, con todos estos desabastecimientos, los que más sufren son los pacientes. Por ello, la comunicación entre todos los profesionales sanitarios debe ser fluida para disminuir al máximo la incertidumbre del ciudadano sobre la obtención de su tratamiento, trabajando en equipo tanto los médicos prescriptores como los farmacéuticos comunitarios, evitando que el paciente deambule de un sitio a otro cual pelota de ping-pong.

Por favor, ante cualquier duda y en aras de una buena coordinación, contactar con los Servicios Farmacéuticos de Atención Primaria y Hospital de referencia donde se facilitará la información más actualizada que la Agencia Española del Medicamento nos proporcione.

Seguimiento ambulatorio del paciente trasplantado con terapia inmunosupresora

donacion organoEsta semana hemos amanecido con la noticia que España es líder mundial en donación y trasplante de órganos durante veintisiete años consecutivos. En los últimos años se han alcanzando máximos de actividad histórica en trasplante renal y pulmonar.

Por ello, cada vez son más los pacientes que pueden visitar nuestras consultas de atención primaria con un tratamiento inmunosupresor.

Los fármacos inmunosupresores se utilizan en la prevención del rechazo de los trasplantes, regulando la respuesta inmunológica frente al órgano implantado. Con el objetivo de minimizar al máximo los efectos adversos de cada medicamento inmunosupresor, en los tratamientos se combinan varios principios activos.

Están clasificados como medicamentos de Diagnóstico Hospitalario (deben ser médicos con experiencia en el tratamiento  inmunosupresor el que los recete y realice cambios en la pauta inmunosupresora) y de estrecho margen terapéutico (se deben monitorizar para conocer la cantidad de fármaco en sangre total).

Para evitar el rechazo del órgano implantado, es necesario mantener la inmunosupresión, por lo que no es posible establecer un límite para la duración del tratamiento oral, y suelen convertirse en tratamientos crónicos.

Aunque la titulación y seguimiento de la utilización de fármacos inmunosupresores no se realiza nunca desde la atención primaria, sí debemos tener ciertas precauciones a la hora de prescribir otras terapias en un paciente trasplantado, ya que se puede modificar la inmunosupresión deseada y esto puede conducir incluso a un rechazo del injerto o un aumento de la incidencia de efectos adversos.

Os dejamos un resumen actualizado del Seguimiento ambulatorio del paciente trasplantado renal con tratamiento inmunosupresor, elaborada por nuestro compañero José Luis Catalán Arlandis, farmacéutico de atención primaria del Departamento Salud Valencia – Doctor Peset.

Sobre todo hay que tener en cuenta las interacciones farmacocinéticas debidas a la inhibición o inducción del citocromo CYP3A4:

* Aumentan la biodisponibilidad de los inmunosupresores: algunos antihipertensivos, estatinas, fibratos, antidepresivos, azoles sistémicos, macrólidos,…….

* Disminuyen la biodisponibilidad de los inmunosupresores: antiepilépticos, rifampicina, plantas medicinales como  Hypericum perforatum…

Por último, nuestro más sincero reconocimiento a los donantes y nuestra felicitación a los profesionales de la salud por su dedicación. Sin todos ellos no se podrían salvar tantas vidas.

Rivaroxabán peor que AAS en prevención secundaria de ACV

NEJM 2011

Los accidentes cerebrovasculares (ACV) embólicos de origen indeterminado representan el 20% de los accidentes cerebrovasculares isquémicos y se asocian con una alta tasa de recurrencia.

En el NEJM se ha publicado el estudio NAVIGATE ESUS donde se compara la eficacia y la seguridad de rivaroxaban (a una dosis diaria de 15 mg) con aspirina (a una dosis diaria de 100 mg) para la prevención del ictus recurrente en pacientes con ictus isquémico reciente de origen desconocido (se descarta la embolia cerebral por estenosis arterial o  fuente cardioembólica identificada,…).

El resultado primario de eficacia fue la primera recurrencia de accidente cerebrovascular isquémico o hemorrágico o embolia sistémica en un análisis de tiempo hasta el evento. El resultado de seguridad  fue la tasa de hemorragia mayor.

Un total de 7213 participantes se inscribieron en 459 centros sanitarios; 3609 pacientes fueron asignados aleatoriamente para recibir rivaroxaban y 3604 para recibir aspirina. Los pacientes fueron seguidos durante una mediana de 11 meses cuando el ensayo se interrumpió debido a la falta de beneficio con rivaroxaban en el riesgo de accidente cerebrovascular y a la mayor tasa de hemorragias.

El resultado primario de eficacia se observó en 172 pacientes del grupo de rivaroxaban (tasa anual 5,1%) y en 160 del grupo de aspirina (tasa anual 4,8%) (HR 1,07; IC95%: 0,87 – 1,33; P = 0,52). El accidente cerebrovascular isquémico recurrente ocurrió en 158 pacientes en el grupo de rivaroxaban (tasa anual 4,7%) y en 156 en el grupo de aspirina (tasa anual 4,7%).

La hemorragia mayor ocurrió en 62 pacientes en el grupo de rivaroxaban (tasa anual 1.8%) frente a 23 en el grupo de la aspirina (tasa anual 0.7%) (HR 2.72; IC95%: 1.68 – 4.39; P<0.001).

Rivaroxaban no fue superior a la aspirina con respecto a la prevención del accidente cerebrovascular recurrente después de un accidente cerebrovascular embólico de origen indeterminado y se asoció con un mayor riesgo de hemorragia.

Farmacovigilancia: Hiperalgesia y fentanilo

AEMPS mar18En el boletín mensual de la AEMPS sobre medicamentos de uso humano del mes de marzo de 2018, nos comunican nueva información de seguridad del fentanilo administrado vía transmucosa oral procedente de la evaluación periódica de los datos de farmacovigilancia.

Durante la última revisión de seguridad de fentanilo (Pecfent®), se notificaron 16 casos de hiperalgesia. También se han descrito otros casos en la literatura científica y en los ensayos clínicos.

La hiperalgesia inducida por opioides es un estado de sensibilización nociceptiva, que se caracteriza por una respuesta paradójica y el aumento del dolor tras la administración de opioides. Es un fenómeno bien conocido relacionado con estos fármacos y podría explicar la pérdida de eficacia. Este estado se debe distinguir de la tolerancia a los opioides y de la progresión de la enfermedad subyacente.

Como ocurre con otros opioides, en caso de un control del dolor insuficiente en respuesta a un aumento de la dosis de fentanilo, se debe considerar la posibilidad de hiperalgesia inducida por opioides. Puede estar indicada la reducción de la dosis de fentanilo o la suspensión o revisión del tratamiento con fentanilo.

Los opioides pueden influir en los ejes hipotálamo-hipofisario-suprarrenal o gonadal. Entre los cambios observados están el aumento de prolactina sérica y la disminución del cortisol y la testosterona plasmáticos. Puede haber signos y síntomas clínicos manifiestos como consecuencia de estos cambios hormonales.

Recordamos que la farmacovigilancia es una actividad esencial de salud pública llevada a cabo tanto por los profesionales sanitarios como por los ciudadanos y, gracias a ella, se toman decisiones que permiten mantener la relación beneficio/riesgo de los medicamentos en una situación favorable.