Boletín Hemos Leído (6) 2009

Un nuevo número de Hemos Leído ya está disponible.

– Reflexiones sobre la insulina glargina y posible asociación con desarrollo de cáncer

 

 

Ensayo HYVET: tratar la hipertensión en ancianos

La revista New England Journal of Medicine (NEJM) publica los resultados del ensayo HYVET, un ensayo clínico, multicéntrico, doble-ciego, aleatorizado y controlado con placebo, diseñado específicamente para establecer el efecto del tratamiento antihipertensivo sobre la incidencia de accidentes cerobrovasculares (ACV), en pacientes hipertensos mayores de 80 años. El ensayo se detuvo prematuramente, por razones éticas, debido a la menor mortalidad observada en el grupo con tratamiento activo. 
Se reclutaron casi 4.000 pacientes de 11 países mayores de 80 años con una PAS entre 160 y 199 mmHg (PA media 173/90). La edad media fue de 83,6 años, un 11,8% presentaba antecedentes de eventos cardiovasculares y el 6,9% diabetes. Los pacientes recibieron aleatoriamente tratamiento con indapamida 1,5 mg de liberación sostenida (n=1933) o placebo (n=1912), añadiendo un IECA perindopil 2 o 4 mg o placebo, si era necesario para alcanzar los objetivos de 150/80. La medida de resultado primario de HYVET fue la prevención de ACV mortal y no mortal, registrando como objetivos secundarios la reducción de mortalidad total, por causas cardiovasculares, cardiacas, ACV mortal y fracturas esqueléticas.  
Se realizó un seguimiento de los pacientes durante 1,8 años. A los dos años, el 40% de los pacientes en el grupo de indapamida alcanzaban el objetivo tensional (74,8% con indapamida+perindopril), frente a al 20% en el grupo control. La TA fue 15,0/6,1 mmHg menor con el tratamiento activo que con placebo. En el análisis por intención de tratar el grupo de indapamida presentó una reducción del 30 % en el objetivo primario, que acaricia la significatividad estadística (IC95% -1 a 51 p=0,06). En cuanto a los objetivos secundarios, se registra reducciones del 30% en riesgo de ictus (P=0,06), del 39% en ictus fatal (P=0,05), del 21% en muerte por cualquier causas (P=0,02), del 23% en muerte por causas cardiovasculares (P=0,06) y del 64% en insuficiencia cardiaca (P<0,001). Globalmente, se observa una reducción del 34% en el riesgo de sufrir cualquier evento cardiovascular (HR 0,66 IC95% 0,53-0,82 P<0,001). También se notificaron menos efectos adversos serios en el grupo de indapamida.
El editorial cuestiona algunos aspectos del ensayo. Hasta la fecha, pocos estudios han reclutando a pacientes mayores de 80 años, incluso el meta-análisis INDANA sugirió que las ventajas de la terapia antihipertensiva en términos de mortalidad total en pacientes muy ancianos podrían ser incluso inversa. 
Sin duda, el resultado inesperado del ensayo HYVET ha sido la reducción de muertes totales por cualquier causa; a sí pues, si nos proponemos tratar a un paciente muy anciano con un estado general aceptable y una TA moderadamente elevada, el ensayo HYVET proporciona la evidencia de que el tratamiento con indapamida con o sin perindopril y un objetivo de TA de 150/80, puede llegar a reducir la probabilidad de que sufra un ACV, eventos cardiovasculares, y seguramente aumentará su supervivencia.

Metanálisis sobre eficacia y seguridad del rimonabant

Debido al aumento continuo en la prevalencia de la obesidad, hay una demanda de agentes anti-obesidad efectivos y seguros que puedan producir y mantener una perdida de peso y una mejora de la comorbilidad. Se realizó un metanálisis, publicado en Lancet, con todos los EC controlados aleatorizados publicados para evaluar la eficacia y seguridad de rimonabant, un nuevo agente anti-obesidad recientemente aprobado.
Se hizo una búsqueda en la base de datos The Cochrane y en el Registro de EC controlados, Medline via Pubmed, Embase via WebSpirs, Wed de Ciencia, Scopus y listas de referencia hasta julio de 2007. Se seleccionaron los EC aleatorizados doble ciego que comparaban 20 mg de rimonabant/día con placebo, se incluyeron 4105 pacientes.
Los pacientes que recibieron rimonabant obtuvieron una reducción de peso de 4,7 kg mayor después de un año frente a los que recibieron placebo. Rimonabant causó de forma significativa más efectos adversos que el placebo (OR=1,4, p=0,0007), NNH=25 (95% IC 17-58), y 1,4 veces efectos adversos serios (OR=1,4; p=0,01), NNH=59 (27-280). Los pacientes que recibieron rimonabat tuvieron un 2,5 más de probabilidad de abandono del tratamiento por desordenes depresivos que los tratados con placebo (OR=2,5; p=0,01), NNH=49 (19-316). Además, la ansiedad causó que más pacientes abandonaran el tratamiento en el grupo tratado con rimonaban que en el grupo placebo (OR=3,0; p=0·03;) NNH=166 (47-3716).
Los resultados sugirieron que 20 mg/día de rimonabant aumenta el riesgo de efectos adversos psiquiátricos, depresivos y ansiedad, a pesar que la depresión era un criterio de exclusión de estos EC. Estos resultados, unidos a los recientes resultados de la FDA de aumento de riesgo de suicidio durante el tratamiento con rimonabant, hacen necesaria la recomendación de aumentar la vigilancia médica de estos efectos adversos psiquiatricos potencialmente severos.