Continua la saga JUPITER

Tras la publicación de los principales hallazgos del ensayo JUPITER en noviembre del año pasado (HL-438), el NEJM vuelve con más resultados. En esta ocasión se trata del análisis de los tromboembolismos venosos (TEV) producidos durante el ensayo; una de las variables secundarias previstas en el protocolo inicial.
Durante el estudio se produjeron 34 acontecimientos (TEV
sintomático o embolismo pulmonar) en los 8.901 pacientes que tomaron rosuvastatina (0,18 eventos por 100 persona/año) frente a 60 en los pacientes asignados al grupo placebo (0,32 eventos por 100 persona/año); lo que representa una reducción del riesgo del 43% (RR 0,57; IC95% 0,37 a 0,86; P = 0.007).

En términos más coloquiales, y si al beneficio observado en la variable primaria (infarto, ACV, revascularización, angina inestable o muerte por causas cardiovasculares) le agregáramos el que aquí señalan los autores, el tratamiento con rosuvastatina habría evitado 0,73 acontecimientos por 100 personas-año. En NNTs, necesitaríamos tratar a 24 pacientes durante 4 años para evitar uno de estos eventos. La figura representa los principales resultados del estudio JUPITER.

CEIPC: Guía Europea de Prevención Cardiovascular

La revista de la SEMERGEN publica en su último número la Adaptación del IV Documento Conjunto de las Guías Europeas de Prevención Cardiovascular a la realidad española, que ya fue publicado con anterioridad, en diciembre, en la Revista española de Salud Pública.

El Comité Español Interdisciplinario para la Prevención Cardiovascular (CEIPC) hace en esta ocasión una apuesta firme por las medidas preventivas a nivel poblacional a través de los cambios en los hábitos de vida (tabaquismo, nutrición y ejercicio), en línea con los resultados del estudio EUROASPIRE III que hemos comentado.

A pesar de que los mayores beneficios de las políticas preventivas suelen obtenerse en la población de mayor riesgo, nos recuerdan que el mayor porcentaje de casos de enfermedad cardiovascular se da en sujetos con riesgo bajo o intermedio, por ser ésta una población mucho más numerosa.

Y, como no puede ser de otra forma, la Guía incide en el papel fundamental que en este terreno juegan todos los profesionales sanitarios de la Atención Primaria (curioso la ausencia de la Sociedad Española de Farmacéuticos de Atención Primaria, ni se les invita ni se les espera, como siempre).

Decepcionante EUROASPIRE-III: nunca «terceras» partes fueron buenas

La revista Lancet publica esta semana los resultados comparativos del estudio EUROASPIRE I y II con los obtenidos en el estudio EUROASPIRE III, y que vienen desarrollando desde 1995 la Sociedad Europea de Cardiología (ESC).

Este estudio transversal analiza, a través de encuestas, cómo se lleva a la práctica la prevención secundaria de la enfermedad coronaria en Europa (pacientes que en los seis meses previos han sufrido bypass electivo o de urgencias, angioplastia percutánea, IAM o isquemia cardíaca). Aunque España ha intervenido en la última encuesta, el estudio solo compara los 8 países que han participado en las tres ediciones. Para el que no tenga acceso a la revista, los resultados principales pueden verse en la presentación PPT que facilita la ESC.

 Abuelo PCV

¿Cuánto hemos mejorado en este terreno?

Para sus autores, prevenir la cardiopatía isquémica sin abordar las causas subyacentes de la enfermedad es inútil: a pesar de un incremento importante de antihipertensivos e hipolipemiantes, los objetivos de presión arterial se mantienen sin cambios y casi la mitad de los pacientes permanecen por encima de los objetivos lipídicos recomendados.

Por el contrario, pocos avances se han producido en los cambios de estilo de vida: la proporción de fumadores fue similares en los tres estudios (20,3%, 21,2% y 18,2%) y la prevalencia de obesidad (IMC ≥30kg/m2) y de diabetes aumentó del 25% al 38% y del 17,4% al 28,0%, respectivamente.

¿La saga seguirá con un EUROASPIRE IV?

La investigación otra vez en entredicho.

Falsear datos en una investigación, especialmente cuando se tratan aspectos relacionados con la salud de las personas, es posiblemente el peor atropello a la ciencia que puede cometer un investigador. Este delito, cuando no se denuncia, desacredita también a las instituciones que le sustentan y a los medios que lo publican, y produce daños difíciles de reparar al resto de los profesionales. Aunque son relativamente frecuentes los casos que rozan la falta de ética (todos hemos sabido de casos de falsas autorías, duplicidad de publicación, escritores fantasma, etc.), afortunadamente solo de tanto en tanto aparece alguno realmente escandaloso.
El caso que relata el Wall Street Journal en su blog parece ser de estos últimos: El Baystate Medical Center de Springfield, informó el mes pasado que su ex-jefe Scott S. Reuben de la Unidad de Dolor, había falsificado los datos utilizados en los estudios que fueron publicados en varias revistas de anestesiología, entre 1996 y 2008. Al parecer, podrían ser muchos los ensayos en los que el investigador podría haber inventado los datos (según sus colegas, curiosamente nunca le salían resultados mediocres).
De confirmarse, sería el primer caso
descubierto de «investigador falsificador en serie».
Como no podía ser de otra forma, el editor jefe de Anestesia & Analgesia, una de las revistas donde venía publicando muchos de sus estudios sobre la analgesia multimodal post-operatoria, se anticipó a emitir un comunicado en el que retractaba los estudios publicados y facilitaba una lista de hasta 21 publicaciones, presuntamente falsas. Según se informa, muchos de estos estudios fueron remitidos tanto a la FDA como a la EMEA para la aprobación de algunos analgésicos muy conocidos.

Más sobre el clopidogrel con IBP.

Ya comentamos hace unos días (HL-533, HL-532, HL-451) que la combinación de un IBP con clopidogrel podría reducir los efectos de este sobre la función plaquetaria y ser el origen de resultados clínicos pobres en pacientes con prevención secundaria de enfermedades cardiovasculares.
De nuevo, un estudio observacional publicado en JAMA encuentra mayor riesgo de resultados clínicos adversos en una cohorte de pacientes con síndrome coronario agudo tratados al alta con clopidogrel, cuando se les prescribe concomitantemente un IBP.
En la base de datos de Veterans Affairs localizaron un total de 8.205 pacientes a los que se les habían prescrito clopidogrel al alta
, tras un ingreso por IM o angina inestable; de ellos, al 63,9% se les prescribió un IBP simultáneamente o en algún momento durante el seguimiento (521 días de media).
Tras ajustar por factores de confusión mediante análisis multivariante, el empleo concomitante de IBPs se asoció a un mayor riesgo de muerte por cualquier causa o reingreso por síndrome coronario agudo (OR: 1,25 IC95% 1,11-1,41). Los resultados fueron consistentes cuando se analizó por subgrupos o se verificó mediante un estudio de casos y controles (OR: 1,32 IC95% 1,14-1,54).
Los autores concluyen que el uso concomitante de un IBP en pacientes que toman clopidogrel fue frecuente y se asoció con desenlaces peores a largo plazo. Lo que significa que el número absoluto de eventos podría ser considerable. Recomiendan el uso de IBP en pacientes que toman clopidogrel sólo cuando exista una indicación clara y no como profilaxis de rutina.

Cevime: evaluación de Aliskiren (Rasilez)


CEVIME publica la evaluación, realizada por Comité Mixto de Evaluación de Medicamentos de Andalucía, Aragón, Cataluña, Navarra y País Vasco, del aliskiren (Rasilez®), primer inhibidor de la renina comercializado en el mundo e indicado para el tratamiento de la hipertensión arterial. Se puede consultar también el informe completo de evaluación, que actualiza los ensayos publicados hasta 2008.
Concluyen los autores de la revisión que su eficacia es similar, en el descenso de la TA, a otros antihipertensivos con los que se ha comparado a corto plazo, con la desventaja de que todavía no demuestra resultados sobre la morbilidad y mortalidad cardiovascular.
Habrá que esperar estudios a más largo plazo para decidirse a cambiar las pautas actuales de tratamiento. No hay prisa.

Disquinesia tardía con metoclopramida


La disquinesia tardía es una alteración hipercinética que aparece con relativa frecuencia en pacientes tratados con fármacos bloqueantes de los receptores de la dopamina a dosis elevadas, o durante periodos prolongados. Entre ellos, los neurolépticos típicos o atípicos (haloperidol, amitriptilina, risperidona, etc) son los que habitualmente se relacionan con estos acontecimientos adversos, aunque no son los únicos.
Así, un estudio reciente realizado en
un centro especializado de EEUU describía que la metoclopramida (Primperan®, entre otros) había pasado a ser entre el 2000 y 2006 el fármaco que con mayor frecuencia se asociaba a las disquinesias tardías atendidas, desplazando al haloperidol, y un análisis realizado por la agencia reguladora advierte que el 20% de los pacientes, a los que se les prescribe metoclopramida, la toman durante periodos de más de tres meses. En base a estos y otros estudios similares, la FDA ha decidido ahora incluir una advertencia a los pacientes (black-box) en todas las especialidades que contienen este principio activo recomendando que, excepto casos muy concretos, se procure evitar su uso crónico.
Recordamos que su adminitración con neurolépticos o con antidepresivos inhibidores de la recaptación de serotonina incrementa el riesgo de alteraciones extrapiramidales.

UK: Guía nacional de artritis reumatoide

El Royal College of Physicians (RCP) en asociación con el NICE, ha elaborado la directrices clínicas para el tratamiento de pacientes con artritis reumatoide (AR) en el Reino Unido. La guía hace las siguientes recomendaciones:

Respecto al tratamiento farmacológico con fármacos antirreumáticos modificadores de la enfermedad (DMARDs)

  •  La combinación de metotrexato y al menos otro DMARDs (más glucocorticoides a corto plazo) es el tratamiento de primera línea en pacientes con diagnóstico reciente de la AR activa. Se debe instaurar tan pronto como sea posible (3 meses desde la aparición de síntomas persistentes).
  • En pacientes con terapia continuada mediante combinación de DMARDs y un control aceptable de la enfermedad, tratar de reducir las dosis con prudencia.

  • En pacientes con diagnóstico reciente tratados con DMARDs y control inadecuado, iniciar DMARDs en monoterapia, haciendo hincapié en una escalada rápida de la dosis clínicamente eficaz, más que en la elección de DMARD. 

Respecto a la retirada de DMARDS o de fármacos biológicos:

  • En las personas con AR estable, reducir la dosis volviendo a las dosis de control a la primera señal de un nuevo ataque.

  • Cuando se ha introducido un nuevo fármaco para mejorar el control y una vez que la enfermedad esta controlada, considerar la posibilidad de disminuir o interrumpir los fármacos anteriores, estableciendo revisiones frecuentes.

Respecto al uso de glucocorticoides (GC):

  • Considerar el tratamiento a corto plazo con GC.

  • Ofrecer tratamiento a corto plazo con GC para el manejo de las crisis (flares).

  • Se debe utilizar tratamiento a largo plazo con GC solo cuando ya se han ofrecido las posibles opciones terapéuticas (incluidos los biológicos) y se han discutido con el paciente las complicaciones a largo plazo de la terapia con GC.

 Respecto a la utilización de agentes biológicos:

  • Los datos disponibles no permiten responder a la pregunta de si, en caso de falta de respuesta a un DMARD, es mejor utilizar otro o cambiar a fármacos biológicos. NICE ha publicado evaluaciones del rituximab y abatacept en artritis reumatoide refractaria y de adalimumab, etanercept e infliximab para el tratamiento de la artritis reumatoide

Respecto al control de los síntomas:

  • Ofrecer analgésicos para reducir potencialmente su necesidad de tratamiento a largo plazo con AINEs o COX-2

  • Los antiinflamatorios deben utilizarse a la menor dosis efectiva para el período más breve posible. La primera opción debería ser un AINE o un inhibidor de la COX-2 (excepto el etoricoxib 60 mg) con un IBP.

  • Todos los AINEs/COX-2 tienen efecto analgésico parecido pero varían en sus efectos adversos gastrointestinales, hepáticos, cardiovasculares o renales. Se debe tener en cuenta los factores de riesgo de cada paciente, incluida la edad.

  • Si el paciente toma AAS, se debe considerar la posibilidad de utilizar un analgésico antes que un AINE o COX-2 (con un IBP).

  • En caso de control insuficiente del dolor con AINE o COX-2, se debe revisar el tratamiento farmacológico con DMARDs o fármacos biológicos.

Angioedema: advertencia y contraindicación para el aliskiren


En una nota de prensa del 19 de febrero, la EMEA ha considerado conveniente informar de la notificación de varios casos de angioedema en pacientes tratados con aliskiren (Rasilez®); un efecto adverso grave, aunque raro. La agencia europea decide además contraindicarlo en pacientes que hayan experimentado anteriormente angioedema con cualquier medicamento que contenga este principio activo y recomienda interrumpir el tratamiento si se produce este acontecimiento adverso. Por lo demás, considera que la relación riesgo/beneficio continúa siendo favorable.
Recordamos que la ficha técnica del Rasilez®, que ahora se modificará, ya adviertía que el angioedema es un posible efecto adverso del aliskiren, sin embargo puntualizaba: «en ensayos clínicos controlados, raramente se notificaron casos de angioedema durante el tratamiento con Rasilez
®, con una incidencia comparable a la registrada con el tratamiento con placebo o hidroclorotiazida».
No aclara la nota de prensa si
el número de casos notificados a los servicios de farmacovigilancia ha sido mayor de lo esperado.

Los cambios en el HDL-c no explican la morbimortalidad coronaria

Una revisión sistemática publicada en el BMJ revela que los cambios en los niveles de colesterol HDL no se asocian a una disminución de la morbilidad ni de la mortalidad coronaria. Los autores revisan los ensayos que han comparado un tratamiento farmacológico o no, con placebo o con el tratamiento habitual, aportando datos de morbimortalidad coronaria y con una duración de más de seis meses. Un total de 108 ensayos (299.000 pacientes) fueron finalmente incluidos en el estudio.
El estudio muestra que, cuando los análisis se ajustan por niveles de LDL-c, los cambios que se producen en el HDL-c no se asocian al riesgo de eventos coronarios ni explican su variabilidad (<1%). Según sus autores, las guías actuales consideran que el HDL-c es un factor de riesgo cardiovascular independiente; sin embargo, el dilema de hasta que punto cambios en HDL-c alteran el riesgo de padecer eventos coronarios (que no es lo mismo) continua siendo controvertido.

QUÉ APORTA EL ESTUDIO

  • No existe asociación entre los cambios en HDL-c debidos al tratamiento y el riesgo de eventos coronarios, mortalidad coronaria o mortalidad total, cuando los resultados se ajustan según los niveles de LDL-c.
  • Mientras que los cambios en HDL-c no explican la variabilidad en los cocientes de riesgo para la cardiopatía coronaria, la variación en el LDL-c explicaría aproximadamente un tercio de esta variabilidad.
  • Se intensifican las dudas sobre las intervenciones para reducir el riesgo de enfermedad coronaria a través del incremento del nivel de HDL-c sin tener en cuenta los efectos sobre su función.

Recomendamos una revisión muy reciente que publica sobre este tema la revista Endocrinol Metab Clin North Am.