Efectividad de IECAS/ARA II en la hipertensión y proteinuria

Annals of Internal Medicine incluye en su Web dos estudios que se publicarán en el número de enero de la revista sobre la efectividad comparada de IECAS y ARAII en el tratamiento de la hipertensión y la proteinuria.
El primero es una revisión sistemática  donde se compara la efectividad de los IECAs y los ARAII para tratar la hipertensión arterial. Se incluyen 61 EC que comparan directamente IECAs con ARAII en HTA, de más de 12 semanas de duración y con al menos 20 pacientes.
Los principales resultados son:
     evidencia buena de que las dos clases de fármacos son equivalentes en la presión arterial
     evidencia aceptable a buena que los IECA causan tos con mayor frecuencia que los ARA II
    evidencia aceptable que IECAs y ARA II son equivalentes en sus efectos sobre la creatinina sérica, tasa de filtración glomerular, y función y masa ventricular izquierda.
     evidencia débil de que la adherencia a los ARAII es mejor que a los IECA
  evidencia insuficiente para comparar los efectos de IECAs y ARA II en eventos cardiovasculares y mortalidad, o para decir algo sobre los efectos comparativos en importantes subgrupos de hipertensión, tales como diabetes, enfermedad renal crónica, e insuficiencia cardiaca.
La principal diferencia encontrada, sería que los ARAII producen menos tos. La tasa de tos en estudios controlados es de 9.9 para el IECA y 3.2 para el ARAII, pero en estudios de cohortes baja a 1.7% para el IECA y a 0.6% para el ARAII. 

El segundo artículo es un meta-análisis que compara IECAs con ARAII solos o en combinación en el tratamiento de la neuropatía en pacientes con proteinuria. Incluye 49 estudios con 6.181 pacientes. Las comparaciones ser agrupan según los meses de seguimiento (1-4 meses y 5-12 meses).
Los ARA II reducen la proteinuria comparados con placebo o antagonistas de calcio, en las comparaciones a corto y medio plazo. Los ARAII y los IECAs reducen la proteinuria en grado similar.
La combinación de IECA y ARAII reduce más la proteinuria que en cada uno de ellos en monoterapia. Entre las limitaciones se señala que la mayoría de estudios eran de pequeño tamaño. Los efectos adversos limitan la aplicabilidad de estos resultados a la práctica clínica. En el 86% de los estudios enumeran efectos adversos de los medicamentos como razones para interrumpir el tratamiento.
Para los autores las implicaciones clínicas de sus hallazgos son limitadas, especialmente por el incremento en el riesgo de efectos adversos y también por el coste. Sugieren que si la proteinuria no baja de 500 mg/dia con un IECA o ARAII, se pruebe con ambos, si se monitorizan estrechamente los niveles de potasio sérico y otros efectos adversos.

REDUCCIÓN PROTEINURIA Razón de medias
(1-4 meses)
Razón de medias
(5-12 meses)
ARAII vs. Placebo 0.57, IC95% 0.47-0.68 0.66, IC95% 0.63-0.69
ARAII vs. BBC 0.69, IC95% 0.62-0.77 0.62, IC95% 0.55-0.70
ARAII vs. IECA 0.99, IC95% 0.92-1.05 1.08, IC95% 0.96-1.22
IECA+ARAII vs. ARAII solo 0.76, IC95% 0.68-0.85 0.75, IC95% 0.61-0.92
IECA+ARAII vs. IECA solo 0.78, IC95% 0.72-0.84 0.67, IC95% 0.67-1.01

La EMEA y AEMPS confirman en una nota el positivo balance beneficio-riesgo de rosiglitazona y pioglitazona

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La EMEA confirmó ayer en una nota el positivo balance beneficio-riesgo de rosiglitazona y pioglitazona. El comité de Seguridad (CHMP) ha evaluado la información sobre el riesgo de fracturas óseas en mujeres y el posible riesgo de enfermedad cardiaca isquémica. Con la información disponible, la Agencia confirma el balencia positivo beneficio-riesgo de ambos fármacos en diabetes tipo 2. 
Sin embargo,  la ficha técnica debería se actualizada para incluir una advertencia en relación a que en pacientes con enfermedad cardiaca isquémica, rosiglitazona deberá ser usada solo después de una cuidadosa evaluación individualizada de su riesgo individual. Además, la combinación de rosiglitazona e insulina debería ser usada solo en casos excepcionales y bajo cercana supervisión.
Al mismo tiempo, también lo notifica la Agencia Española del Medicamento.

Rabdomiolisis asociada a ezetimiba-estatina

Se ha publicado en Rev Esp Clin el que sería, según sus autores, el primer caso de rabdomiolisis secundaria a un tratamiento combinado con ezetimiba y estatina en España.
El paciente estaba en tratamiento con atorvastatina 80 mg/dia desde hacía 3 años, y ocho meses antes se añadió ezetimiba.
El paciente tomaba otros fármacos, entre ellos fenitoína, y consumía alcohol de forma excesiva. Estos factores de riesgo fueron descartados porque estaban presentes desde hacía años.
Tras la retirada de la estatina y ezetimiba los niveles de CPK, LDH y aldolasa volvieron a la normalidad (valores previos: CPK 30.736 UI/L, LDH 4876 UI/L, aldolasa 64.3 UI/L).
Para los autores, los médicos deberían ser más cuidadosos y tratar de identificar los pacientes con riesgo elevado de miopatía antes de prescribir un tratamiento  con ezetimiba, y se cuestionan si la ezetimiba, tanto en monoterapia como en asociación, es tan segura en todo tipo de pacientes como se ha sugerido en los ensayos clinicos realizados hasta ahora.

Perfil de seguridad en la combinación IECA y ARA II

Se ha publicado un meta-análisis para evaluar el perfil de seguridad de la combinación de un IECA y un ARA II en la disfunción ventricular izquierda sintomática.
Se incluyen cuatro estudios con 17.337 pacientes y una media de seguimiento de 25 meses. Los estudios incluidos son el VALIANT, CHARM-Added, ValHeFT y RESOLVD.
Los resultados muestran que la combinación está asociada significativamente al abandono de la medicación por efectos adversos (RR=1.28), de la hipotensión sintomática (RR=1.48) y en el empeoramiento de la función renal (RR=1.76). Para la hiperpotasemia existe un incremento del riesgo, significativo sólo en el caso de la insuficiencia cardiaca crónica.

  IC crónicaRR (IC95%) IAM con disfunción VI;  RR (IC95%) TotalRR (IC95%)
Abandono  por RAM
1.38 (1.22-1.55) 1.17 (1.03-1.34) 1.28 (1.17-1.40)
Hipotensión sintomática 1.50 (1.09-2.07) 1.48 (1.33-3.18) 1.48 (1.34-1.62)
Empeoramiento función renal 2.17 (1.59-2.97) 1.61 (1.31-1.98) 1.76 (1.49-2.09)
Hiperpotasemia
4.89 (2.39-9.94) 1.33 (0.90-1.98) 2.46 (0.68-8.87)

Para los autores, el uso de la combinación no es una decisión sencilla. Se estima que por cada 1000 pacientes tratados, 25 interrumpirán el tratamiento por efectos adversos, 17 tendrán una disfunción renal, 8 desarrollarán hiperpotasemia y 36 sufrirán hipotensión sintomática. Sin embargo, los pacientes tratados con la combinación tendrán tasas de hospitalización más bajas.
Los resultados del estudio son consistentes con las guias actuales de IC, que reservan la combinación para pacientes seleccionados y no recomiendan su uso generalizado.

Perindopril con indapamida: estudio ADVANCE

El estudio ADVANCE, publicado recientemente en Lancet, es un ensayo clínico aleatorizado realizado en 11.140 pacientes con diabetes mellitus tipo 2 y al menos un factor de riesgo adicional, para evaluar el si la administración de una combinación fija de perindopril con indapamida, reduce el riesgo de eventos vasculares mayores frente a placebo.
El objetivo primario estaba compuestos de eventos macrovasculares  y microvasculares mayores (muerte cardiovascular, ictus no fatal, infarto de miocardio no fatal,  enfermedad renal agravada o de nueva aparición y retinopatía diabética).
Tras un seguimiento de 4,3 años, los pacientes del grupo control presentaron una reducción media de la tensión arterial sistólica de 5.6 mmHg y de 2.2 mmHg en la TA diastólica , respecto al grupo placebo.
El riesgo relativo del objetivo primario, eventos micro y macrovasculares mayores, fue reducido en un 9% de forma significativa (RR 0.91; IC95% 0.83-1.00, p=0.04).
El número de pacientes a tratar durante 5 años para evitar un evento vascular mayor fue de 66. Los eventos macro y microvasculares por separado no alcanzan una reducción significativa (RR 0.92; IC95% 0.81-1.04, p=0.16) y (RR 0.91; IC95% 0.80-1.04, p=0.16). El RR de muerte cardiovascular fue reducido un 18% (RR 0.82; IC95% 0.68-0.98, p=0.03) y de muerte por cualquier causa de 14% (RR 0.86; IC95% 0.75-0.98, p=0.03).
Para los autores la aplicación de estos beneficios a la mitad de la población mundial de diabéticos, evitaría más de un millón de muertes en cinco años.
En el comentario que se acompaña al estudio, Kaplan señala algunas precauciones al realizar esta afirmación por parte de los autores, y cree que otros fármacos podrían – si reducen la presión arterial en igual medida y no tienen efectos secundarios metabólicos – podrían ser tan protectores como la combinación del estudio, ya que como se ha señalado en muchas ocasiones, reducir la presión arterial es lo que cuenta, no la forma de como se reduce.

Salmeterol y fluticasona en la supervivencia del EPOC (ensayo TORCH)

NEJM publica el ensayo TORCH. Se trata de un ensayo aleatorizado y doble ciego que compara salmeterol más fluticasona dos veces al día (tratamiento combinado), administrados mediante un único inhalador, con placebo, con salmeterol solo o con fluticasona sola.  Se ha realizado en 6112 pacientes con EPOC con una duración de 3 años. El criterio principal de valoración fue la muerte por cualquier causa para la comparación entre el tratamiento combinado y el placebo.
De 6112 pacientes incluidos en la población para el estudio de la eficacia, 875 murieron en el transcurso de los 3 años siguientes al inicio del tratamiento del estudio. Las tasas de mortalidad por todas las causas fueron del 12,6% en el grupo de tratamiento combinado, del 15,2% en el grupo placebo, del 13,5% en el grupo tratado con salmeterol y del 16,0% en el grupo tratado con fluticasona.
La razón de riesgo para la muerte en el grupo de tratamiento combinado, en comparación con el grupo placebo, fue de 0,825 (IC95%: 0,681 a 1,002 ; p=0,052, ajustada) roza el nivel de significación estadística, aunque sin alcanzarlo. Las tasas de mortalidad del salmeterol solo y de fluticasona sola no difirieron significativamente de la del placebo.
El tratamiento combinado redujo la tasa anual de reagudización de 1,13 a 0,85 y mejoró el estado de salud y los valores espirométricos (p<0,001 para todas las comparaciones con el placebo).
La probabilidad de tener una neumonía como un acontecimiento adverso fue mayor entre los pacientes que recibieron medicamentos que contenían fluticasona (el 19,6% en el grupo de tratamiento combinado y el 18,3% en el grupo tratado con fluticasona) que entre los del grupo placebo (el 12,3%, p<0,001 para las comparaciones entre estos tratamientos y el placebo).
En cuanto a las causas por las que no se alcanza la significación estadística, los autores apuntan dos: que no haya efecto del salmeterol + fluticasona en la supervivencia, o que el EC no tenga potencia suficiente para detectar este efecto. Los autores se decantan por esta segunda interpretación. Finalmente, con los datos actuales, recomiendan el uso del tratamiento combinado en el manejo clínico del EPOC.
Financiado por GSK