Alertas de la Agencia Canadiense: fluorquinolonas y domperidona


 
La Agencia Canadiense de Salud ha notificado, durante marzo de 2012, dos Notas de Seguridad relacionadas con medicamentos ampliamente utilizados en nuestro entorno:
 
Fluorquinolonas:
 
En enero 2012 revisaron su potencial efecto exacerbador sobre los síntomas de la miastenia gravis, y así lo reflejaron en las fichas técnicas y prospectos. Recuerdan los canadienses con esta alerta, que en pacientes con miastenia gravis se recomienda evitar su uso, ya que el bloqueo neuromuscular que inducen podría producir una insuficiencia respiratoria que requiriese soporte ventilatorio.
 
En España hemos consultado la ficha técnica de uno de los ciprofloxacinos más prescritos en donde ya se identificaba esta reacción adversa, así que avisados estábamos (revisado el texto en Abril de 2010).
 
Resumiendo: atentos con las distintas fluorquinolonas y sus 3 o más páginas de reacciones adversas, entre dónde pueden estar  los dolores musculares, tendinitis y roturas de tendón, y prolongaciones de intervalo QT.
 
Domperidona:

A primeros de este mes notificaron la asociación entre el uso de domperidona y el riesgo de arritmias ventriculares graves o muerte súbita de origen cardiaco.
 
Aquí en España, recordemos que en Diciembre de 2011 ya se publicó la misma Nota de Seguridad, en dónde se nos especificaba que este riesgo parece ser superior en pacientes mayores de 60 años, o en aquellos que toman dosis diarias superiores a 30 mg. Nunca viene mal recordar…
 
– Iniciar domperidona a la menor dosis posible
– Ojo con los pacientes con parkinson a los que les estemos dando agonistas dopaminérgicos
– Ojo con las gastritis crónicas subagudas y las gastroparesias diabéticas que alteran la motilidad gastrointestinal
– Precaución cuando usemos domperidona concomitantemente con fármacos que prolonguen el intervalo QT, y en pacientes con alteraciones electrolíticas significativas o enfermedades cardíacas subyacentes como la insuficiencia cardíaca congestiva.
 
Terminamos informando del libre acceso que la administración canadiense ofrece a su base de datos de notificación de reacciones adversas a medicamentos. Puede ser una gran oportunidad como herramienta enfocada a la docencia: llámense sesiones sobre casos clínicos reales canadienses, identificación de reacciones adversas que vemos y no se nos ocurre notificar o incluso hasta publicar. Todo sea motivar para aportar un poco más al campo de la farmacovigilancia.
 

Metoclopramida y riesgo de discinesia tardía



La Agencia Canadiense de Salud
va a reforzar las advertencias sobre el riesgo de discinesia tardía, en los prospectos y ficha técnica de medicamentos con metoclopramida. Recordamos que en 2009 ya anunciamos en HL que la FDA remarcaba lo mismo.

La discinesia tardía se caracteriza por una serie de movimientos musculares incontrolados, principalmente en la cara, lengua, mandíbula y cavidad bucal. Una vez se establece, y en caso de hacerse irreversible, no se conoce tratamiento alguno para tratar esta reacción adversa. El riesgo de que aparezca con el uso de metoclopramida, se incrementa con los tratamientos prolongados, y es mayor en pacientes mayores, especialmente en las mujeres.

Según fichas técnicas españolas,
el tratamiento no debe exceder de 3 meses por el riesgo de la discinesia se convierta en irreversible. Menos frecuentemente puede aparecer en periodos cortos de tratamiento y a dosis bajas, pero en estos casos los síntomas suelen desaparecer con el tiempo, una vez se interrumpe el tratamiento. La discinesia tardía, tal y como señala la agencia canadiense, puede no reconocerse fácilmente en los estadios tempranos.

Las indicaciones aprobadas en España para la metoclopramida, incluyen el tratamiento sintomático de náuseas y vómitos, trastornos funcionales de la motilidad digestiva, preparación de exploraciones del tubo digestivo y prevención y tratamiento de las náuseas y de la émesis provocadas por radioterapia, cobaltoterapia y quimioterapia antineoplásica.

La Agencia Canadiense recuerda a sus profesionales que la metoclopramida no está autorizada en Canadá para tratar el hipo, la gastroparesis diabética, las nauseas y vómitos de embarazo, ni los síntomas de hinchazón u obstrucción intestinal asociados a desordenes alimenticios.

De vacunas antigripales en general y adyuvantes en particular

Entre los artículos más leídos la semana pasada en BMJ, aparece uno sobre adyuvantes en las vacunas antigripales, que se hace eco del debate generado en Alemania sobre la vacuna antigripal. En Agosto, se anunció la compra de 50 millones de dosis de vacuna antigripal pandemica Pandemrix, vacuna que contiene el adyuvante AS03, y recientemente la revista Der Spiegel informó que se habían adquirido 200.000 dosis de Celvapan para altos funcionarios del gobierno que recibirían esta vacuna sin adyuvantes frente a la gripe pandémica. 
 
También leímos que Suiza restringía el uso de la vacuna Pandemrix a personas entre 18 y 60 años, debido al adyuvante AS03, del que, por el momento, no existe información suficiente en niños y embarazadas. (Fuente: Swissmedic y EuropaPress). 
 
La EMEA no ha aprobado esta restricción y las tres vacunas pandémicas autorizadas por el momento Focetria, Pandemrix y Celvapan pueden utilizarse en todos los grupos de edad.
 
 
Los adyudantes son sustancias que se usan para ayudar a reforzar la respuesta inmunitaria a una vacuna de modo que se necesite menos cantidad de antigeno por unidad de vacuna. Focetria, fabricada por Novartis, contiene el adyuvante MF59 (mayor experiencia de uso), Pademrix, comercializada por GlaxoSmithKline, contiene AS03 (más novedoso) y Celvapam, fabricada por Baxter, junto con Panenza, comercializada por Sanofi Pasteur, no contienen adyuvante.
Los adyuvantes MF59 y AS03 contienen escualeno en su composición (obtenido de partir de aceite de hígado de tiburón):
 
 * El MF59 esta compuesto por 9,75 mg de escualeno, 1.175 mg de polisorbato 80 y 1.175 mg de trioletato de sorbitán.
 * El AS03 contiene 10,69 mg de escualeno, 11,86 DL-alfa-tocoferol y 4,86 mg polisorbato 80
 
 
Sin embargo, en Estados Unidos se han aprobado, comercializado y administrado vacunas antigripales pandémicas sin adyuvantes, bien por vía intranasal o por vía intramuscular. La vacuna de Novartis aprobada por la FDA contiene 15 mcg de hemaglutinina (HA) por dosis de 0.5 ml sin adyuvante, y la de este laboratorio aprobada por la EMEA, Focetria, contiene 7.5 mcg de HA por dosis de 0.5 ml con adyuvante MF59 (con la mitad de hemaglutinina se consigue el doble de vacunas). 
 
 
La OMS no ve motivo de preocupación por el uso de vacunas con adyuvantes que contienen escualeno (en este documento se cita solo el adyuvante MF59, utilizado también en la vacuna antigripal estacional Fluad de Novartis, del que se han utilizado más de 22 millones de dosis hasta 2006). 
 
En una nota reciente de GSK y Health Canada, dirigida a profesionales sanitarios el 12 de noviembre (el mismo día en el que se autorizaba la vacuna sin adyuvante), se indica que el adyuvante AS03 se ha probado en más de 41.000 sujetos en los programas de vacunación. 
Así pues, Health Canada ha aprobado las dos versiones de vacunas pandemicas de GSK: Arepanrix adyuvada con AS03 y otra vacuna pandémica H1N1 sin adyuvante. En la ficha de Arepanrix se comparan los efectos adversos de la vacuna con el adyuvante y sin él. La vacuna con adyuvante AS03 versus vacuna sin adyuvante produce más dolor, enrojecimiento, hinchazón, fatiga, dolor de cabeza, artalgias, mialgias y sudoración, mientras que la respuesta inmune proporcionada es similar. 
Actualización 24 de noviembre de 2009: Canada retira 172.000 vacunas de un lote de Arepanrix por reacción alérgica grave en seis pacientes.
 
Parece que tampoco con la vacuna para gripe estacional haya consenso, ya que mientras Chiromas, de Novartis, contiene adyuvante MF59, Fluarix, vacuna de GSK, no contiene adyuvante.  
 
Sería importante, para las próximas campañas vacunales (estacionales o pandémicas),  poder llegar a un consenso acerca de la utilización de vacuna antigripal con adyuvantes o sin ellos. Demasiadas versiones para abordar una misma enfermedad.

Los biológicos a la palestra: efalizumab retirado y natalizumab avisado

Ya lo decíamos en el boletín del último verano: demasiadas modificaciones por alertas en la ficha técnica de los fármacos biológicos una vez comercializados.
La Agencia Española de Medicamentos y Productos Sanitarios (AEMPS) informa a los profesionales sanitarios de la suspensión de comercialización del medicamento Raptiva® (efalizumab), autorizado en octubre de 2004 mediante un procedimiento centralizado europeo para “el tratamiento de psoriasis en placas, crónica, moderada o grave en pacientes adultos, en los que ha fracasado la respuesta, o tienen una contraindicación o intolerancia, a otros tratamientos sistémicos, que incluyen ciclosporina, metotrexato y PUVA”.
El Comité de Medicamentos de Uso Humano (CHMP) de la Agencia Europea de Medicamentos (EMEA) ha reevaluado recientemente el balance beneficio/riesgo de Raptiva® en sus indicaciones autorizadas. El motivo de esta evaluación ha sido la nueva información disponible sobre la seguridad del medicamento, en particular la notificación de tres casos confirmados (dos de ellos mortales) y uno probable de leucoencefalopatía multifocal progesiva (LMP) en pacientes que utilizaban efalizumab.
La conclusión de la evaluación realizada por el CHMP ha sido que, con la información actualmente disponible, el balance beneficio/riesgo de Raptiva® es desfavorable, disponiéndose actualmente de otras alternativas terapéuticas, no disponibles en el momento de autorizarse, y que la psoriasis puede llegar a ser una enfermedad incapacitante por los problemas psicológicos y sociales que conlleva, pero en muy raras ocasiones compromete la vida del paciente.
Teniendo en cuenta las conclusiones de la evaluación realizada, las indicaciones de la AEMPS para los profesionales sanitarios son las siguientes:

  • No deben iniciarse nuevos tratamientos con Raptiva® a partir del 23 de febrero de 2009.
  • Debe revisarse el tratamiento de los pacientes que actualmente utilizan el medicamento con objeto de suspender el tratamiento y de valorar el cambio a otra alternativa terapéutica.
  • En los pacientes en los que se suspende el tratamiento, se vigilará a criterio clínico, la aparición de síntomas neurológicos y de infección después de la suspensión del mismo. El efecto sobre el sistema inmunológico puede durar entre 8 y 12 semanas.
  • Los pacientes actualmente en tratamiento no deben suspender la administración del medicamento sin consultar previamente con su médico, con el que deben concertar una consulta para la valoración de la alternativa más adecuada.

Como el medicamento Raptiva® tenía en España la condición de Diagnóstico Hospitalario (la prescripción siempre indicada e iniciada por un médico de Atención Especializada), serán los Dermatólogos principalmente los que deben evaluar la situación de estos pacientes.

La Agencia Canadiense ha lanzado una alerta del Natalizumab (Tysabri), utilizado para la esclerosis múltiple, comunicando que introducirá modificaciones en su ficha técnica dado el riesgo que existe de que produzca Leucoencefalopatía Multifocal Progresiva.

Erlotinib en insuficiencia hepática moderada: alto riesgo de reacciones adversas graves y fatales


Hoffmann-La Roche, titular de la comercialización del antitumoral Erlotinib (Tarceva®) ha comunicado a las autoridades sanitarias canadienses los resultados de un estudio farmacocinético en pacientes con tumores sólidos avanzados e insuficiencia hepática moderada, frente a pacientes con función hepática normal.
Se constata la alta toxicidad hepática del Erlotinib ya que 10 de los 15 pacientes con insuficiencia hepática moderada
(Child-Pugh 7-9) fallecieron durante el tratamiento o al cabo de 30 días tras la última dosis. Antes de un mes tras el inicio del tratamiento fallecieron 5 pacientes y en 2 casos el desenlace se produjo por fallo hepático, incluyendo un síndrome hepatorrenal.
Estos datos cuestionarían la fiabilidad del valor Child-Pugh 7-9 que establece la ficha técnica como referencia para estimar como moderada una insuficiencia hepática. Concretamente, en el estudio se comprobó que en 6 de los 10 pacientes fallecidos el valor basal de la bilirrubina total era >3 veces el límite de normalidad, lo que se correlacionaría con un daño hepático más bien grave y sugiere que el índice Child-Pugh subestimaría el riesgo hepático en pacientes con tumores sólidos avanzados. En estos casos es frecuente la afectación hepática como consecuencia de metástasis, hepatocarcinomas o colangiocarcinomas y podría comprometer seriamente la eliminación del fármaco, que se produce básicamente por excreción biliar y metabolismo hepático.
El informe del titular de la comercialización refuerza la advertencia de reducir la dosis en caso de insuficiencia hepática moderada, tanto si es por enfermedad previa como por la administración concomitante de otros fármacos hepatotóxicos y extremar los controles analíticos. Recuerda por último que en caso de insuficiencia hepática grave no hay estudios que avalen en ningún caso la seguridad del Erlotinib.

Nueva información sobre seguridad de desmopresina vía intranasal.


La Agencia de Salud canadiense informa a sus  profesionales sanitarios que deja de estar indicado el tratamiento de la eneuresis primaria nocturna con desmopresina spray o en solución intranasal. Esta restricción en las indicaciones se debe a que se ha encontrado un incremento de riesgo de hiponatremia con estas formulaciones; nuevos datos de post-comercialización muestran que el riesgo de hiponatremia es 5 veces superior con las formulaciones intranasales comparado con las orales. 
La hiponatremia, es un acontecimiento adverso que sucede raramente y que puede ser fatal si no se reconoce a tiempo. Se debe a la retención hídrica que produce el potente efecto antidiurético de la desmopresina. Recomiendan, en caso de requerir el tratamiento para la eneuresis nocturna, el empleo de formulaciones orales a las dosis más bajas, aumentando las dosis sólo si es necesario para controlar los síntomas. El ajuste de dosis y la ingesta de líquido deberá tenerse en cuenta, especialmente en pacientes jóvenes y ancianos, dado que las necesidades hídricas en estos pacientes se pueden modificar mucho a lo largo del día según las condiciones climáticas o el ejercicio físico. Se debe recordar al paciente la importancia de limitar la ingesta de líquidos una hora antes y durante las 8 horas siguientes a la toma de la medicación.
En España, estas formulaciones intranasales siguen estando autorizadas para el tratamiento de eneuresis primaria nocturna a corto plazo (tres meses) en mayores de 5 años.

Evaluación de la vacuna contra el virus del papiloma


La Agencia Canadiense de evaluación de tecnologías sanitarias CADTH acaba de publicar una nueva evaluación de la vacuna contra el virus del papiloma humano, más conocida en los medios de comunicación como la “vacuna del cáncer de cuello de útero”.
Con toda la polémica que está despertando esta vacuna en los últimos tiempos (incluidos los primeros datos de farmacovigilancia) viene bien leer una revisión independiente. Los autores destacan que existen todavía varias cuestiones por resolver:

  •  La edad ideal para administrar la vacuna
  • Duración del efecto de la vacuna (revacunación)
  • Inmunización de mujeres ya infectadas
  • Efectividad en varones
  • Implicaciones en los programas de detección precoz
  • Coste efectividad

Hay que tener en cuenta que la incidencia de la enfermedad en Canadá es muy superior a la que se observa en España.