Preguntas sin respuesta clínica en la gestión del riesgo cardiometabólico en ancianos

En España entre 1992 y 2012, la esperanza de vida de los hombres ha pasado de 73,9 a 79,4 años y la de las mujeres de 81,2 a 85,1 años, según tablas de mortalidad del Instituto Nacional de Estadística (INE).  

A pesar del progresivo incremento de la esperanza de vida, y de la relación existente entre el envejecimiento, la multimorbilidad y el incremento en la utilización de recursos sanitarios, las guías de práctica clínica actuales sobre riesgo cardiometabólico no son aplicadas adecuadamente a los pacientes ancianos con pluripatología. 

Para despejar ciertas dudas, en relación con el manejo de la dislipemia, diabetes, obesidad y nutrición, hipertensión arterial y terapia antitrombótica en la población anciana, la Sociedad Española de Medicina Interna (SEMI) ha publicado en BMC Cardiovascular Disorders el trabajo realizado por un panel de 59 expertos de esta sociedad, con el objetivo de analizar varias cuestiones relacionadas con el manejo del riesgo cardiometabólico en los pacientes ancianos. 

DISLIPEMIAS 

  1. ¿Son las ecuaciones de riesgo cardiovascular útiles para estimar el riesgo cardiovascular en la población anciana española? 

La tabla SCORE calibrada para España establece una edad límite de 65 años, de forma que los pacientes mayores de 65 años son asignados a este grupo de edad, incluso asumiendo que su riesgo podría estar subestimado. Por otra parte, las tablas de Framingham adaptadas no son adecuadas para predecir eventos cardiovasculares en sujetos mayores de 80 años. 

El panel de expertos indica que es necesario desarrollar urgentemente tablas de riesgo nacionales que puedan ser aplicadas en todos los grupos de edad, pero mientras tanto, recomienda utilizar las tablas de riesgo disponibles, sabiendo que existe un riesgo de subestimar el riesgo real. 

  1. ¿Deberían ser considerados todos los ancianos como población de alto riesgo? 

Aunque la edad es un factor aceptado de riesgo cardiovascular independiente, los ancianos no deben ser incluidos en la categoría de riesgo alto sólo por su edad. Se debe evaluar el riesgo cardiovascular de forma individual en todos los grupos de edad. 

  1. ¿Son las estatinas útiles en la prevención primaria de las enfermedades cardiovasculares en los ancianos? 

Según un metanálisis publicado recientemente, en sujetos mayores de 65 años sin enfermedad cardiovascular establecida, las estatinas reducen significativamente la incidencia de infarto de miocardio y de accidente cerebrovascular (ACV), aunque la supervivencia no se prolongó de forma significativa. En este metanálisis, no se dio información sobre los pacientes mayores de 80 años, y el NNT fue relativamente alto (83 para infarto de miocardio y 142 para ACV). 

El grupo de expertos concluyó que el uso de estatinas en prevención primaria podría ser beneficioso, aunque después de considerar la evidencia y la relación coste/beneficio, las recomiendan exclusivamente a los pacientes de alto riesgo con buen estado de salud. 

  1. ¿Son las estatinas útiles en la prevención secundaria de las  enfermedades cardiovasculares en los ancianos? 

La evidencia es clara; el tratamiento con estatinas debe ser considerado tanto en pacientes jóvenes como en ancianos con enfermedad cardiovascular establecida. 

DIABETES, OBESIDAD y NUTRICIÓN 

  1. ¿Cuál debería ser el objetivo glucémico en los ancianos diabéticos españoles? 

Las hipoglucemias son críticas en este tipo de población (riesgo de caídas y deterioro funcional y cognitivo). La posible disfunción hepática y renal y las potenciales interacciones farmacológicas deben ser tenidas en cuenta. 

El uso de sulfonilureas debe ser restringido en la población anciana, favoreciendo el uso de antidiabéticos con bajo riesgo de hipoglucemia (metformina, inhibidores de DPP-4). 

  1. ¿Existe alguna evidencia de que la pérdida de peso pueda beneficiar a los diabéticos ancianos con sobrepeso/obesos? 

         Las dietas muy restrictivas deben ser evitadas en la población anciana.

La dieta mediterránea aporta una cantidad adecuada de fibra y de grasas saturadas bajas, y ha mostrado efectos muy positivos sobre los factores de riesgo cardiovascular. 

  1. ¿Es necesario el consejo nutricional en los diabéticos ancianos hospitalizados? 

Varios estudios han mostrado una relación entre la malnutrición y la  hospitalización prolongada, el aumento de costes y el alto número de readmisiones. Por ello, una detección temprana de la malnutrición es fundamental para evitar futuras complicaciones. 

HIPERTENSIÓN ARTERIAL 

  1. ¿Qué objetivo de presión arterial debería aplicarse a la población anciana? 

En población mayor de 79 años, donde no hay ninguna evidencia pues es un tipo de población que no se incluye en los ensayos clínicos, el objetivo de presión arterial se debe establecer en función del estado de salud del paciente, no de su edad. En general se puede fijar en 140/90 mmHg, siempre evitando un presión diastólica por debajo de 75-80 mmHg. 

  1. ¿Cuál debería ser el primer fármaco utilizado en los ancianos hipertensos? 

Los inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina (IECA), los antagonistas del calcio y las combinaciones de dosis fijas, podrían ser probablemente la mejor opción farmacológica debido a su buena tolerabilidad. Se recomienda utilizar dosis bajas y titular para evitar efectos adversos que afecten negativamente a la calidad de vida del paciente. 

  1.  Más allá de la hipertensión, ¿qué aspectos deberían ser considerados a la hora de decidir el tratamiento antihipertensivo en los pacientes ancianos? 

El estado funcional, las comorbilidades y la esperanza de vida son los indicadores más relevantes para elegir el tratamiento. Un estudio reciente ha mostrado que la fragilidad es uno de los predictores más robustos de mortalidad. 

  1.  ¿Puede la MAPA tener una función específica en los pacientes hipertensos ancianos? 

La MAPA debería tenerse especialmente en cuenta en este tipo de pacientes, para garantizar el diagnóstico y una individualización del tratamiento farmacológico. 

TERAPIA ANTIPLAQUETARIA 

  1.  ¿Cuándo está indicada la terapia antiplaquetaria en los pacientes ancianos sin enfermedad cardiovascular? 
     
    El uso de aspirina en prevención primaria confiere un beneficio modesto en el infarto de miocardio no fatal y en los eventos cardiovasculares, e incrementa el riesgo de sangrado asociado. 
     
    Por este motivo, la relación beneficio/riesgo para recomendar su uso  debería ser cuidadosamente evaluada en cada paciente.
     
  2.  ¿Es la terapia antiplaquetaria la alternativa más razonable según el balance beneficio/riesgo frente a la anticoagulación en los pacientes ancianos con fibrilación auricular (FA)? 
     
    En general, la anticoagulación (con antagonistas de la vitamina k o con los nuevos anticoagulantes) proporciona un beneficio neto sobre la antiagregración en pacientes ancianos con FA. Una posible excepción, debido a la falta de evidencia, podrían ser los pacientes con CHADS-VASc = 1 (pacientes de bajo riesgo tromboembólico), especialmente si tienen un alto riesgo de sangrado (HAS-BLED 3).
     
  3.  ¿Hay alguna indicación para utilizar la terapia dual antiplaquetaria en los ancianos? 

La doble terapia antiplaquetaria, generalmente con aspirina y clopidogrel, es una recomendación general en pacientes con síndrome coronario agudo y tras una intervención coronaria percutánea. 

  1.  ¿Hay alguna indicación para utilizar la terapia dual antiplaquetaria – anticoagulante en los ancianos? 

La adición de la terapia antiagregante a la anticoagulante en los pacientes ancianos está indicada en las mismas condiciones clínicas que las recomendadas en población joven (FA con reemplazo de stent coronario), siempre teniendo en cuenta el mayor riesgo de sangrado. 

  1. ¿Conlleva el envejecimiento alguna excepción relacionada con las recomendaciones sobre terapia antiplaquetaria en las enfermedades cardiovasculares?  
     
    En general, el envejecimiento per se  no está contraindicado para seguir las recomendaciones sobre terapia antiplaquetaria en la prevención de enfermedades cardiovasculares, aunque a la hora de tratar se deberían tener en cuenta la esperanza de vida y el estado funcional del paciente.
     
    La evaluación de las escalas de riesgo tromboembólico (CHADS-VASc) y riesgo hemorrágico (HAS-BLED) son muy importantes en la población anciana.

Manejo de la hiperglucemia en DM tipo2. Actualización de 2015


Diabetes Care ha publicado en enero de este año una actualización del documento de 
posicionamiento conjunto de la ADA y la EASD sobre el manejo de la hiperglucemia en la diabetes mellitus (DM) tipo 2, que complementa el informe de 2012 y al que se hacen continuas referencias en el nuevo documento.
 
Los objetivos de HbA1c para el manejo de la hiperglucemia, deber ser mas o menos rigurosos en función de las características del paciente y de su enfermedad, teniendo en cuenta que hay factores que son potencialmente modificables y otros que no lo son.
 
La primera opción de tratamiento sigue siendo metformina en monoterapia. Si con la monoterapia no se alcanzan los objetivos de HbA1 a los 3 meses, se recomienda añadir una de las seis opciones de tratamiento (a las cinco terapias del documento anterior: sulfonilureas, glitazonas, gliptinas, analogos de GLP-1 e insulina basal, se añaden los inhibidores del cotransportador de sodio-glucosa tipo 2 (SGLT2)).
 
En promedio, un segundo agente está asociado a una reducción aproximada de la HbA1c del 1%. Si no se produce una reducción clínicamente significativa de la glucemia (no respondedores), entonces, tras comprobar el cumplimiento terapéutico, este segundo agente debe suspenderse, y sustituirse por otro con un mecanismo de acción diferente.
 
Los inhibidores SGLT2, canagliflozina, dapagliflozina y empagliflozina, son la principal novedad en el tratamiento. Entre sus ventajas se señala que no producen hipoglucemia, producen perdida de peso y disminuyen la presión arterial. Entre sus desventajas se señalan infecciones genitourinarias, poliuria, reacciones adversas de depleción del volumen notificadas como hipotensión y mareos, aumento del colesterol LDL y aumento de la creatinina sérica. A las que habría que añadir el coste elevado y su menor experiencia de uso. Faltan datos sobre resultados microvasculares (al igual que con la mayoría de los agentes distintos de las sulfonilureas e insulina) y los efectos sobre la enfermedad macrovascular son desconocidos; los ensayos de seguridad cardiovasculares están actualmente en curso.
 
De los inhibidores de la DPP4, la novedad está en relación al posible aumento de hospitalizaciones por insuficiencia cardíaca y, con los datos actuales, se recomienda su uso con precaución en pacientes con insuficiencia cardíaca.
 
En cuanto a los análogos de GLP-1, crece la relación de principios activos del subgrupo con lixisenatida, albiglutida y dulaglutida, los dos últimos autorizados y pendientes de comercialización en España. Como novedad, se señala la asociación de su uso con 
pequeños aumentos de la frecuencia cardiaca.
 
Los secretagogos de acción rápida (glinidas)
 pueden ser utilizados en lugar de las sulfonilureas en pacientes con horarios de comida irregulares o que desarrollan hipoglucemia postprandial tardía a una sulfonilurea.
 
Sobre los tratamientos asociados, no se recomiendan las asociaciones de inhibidores de DPP-4 con análogos de GLP-1, ni las de los inhibidores de SGLT2 con análogos de GLP-1.
 
La publicación del documento de posicionamiento coincide con el suplemento monográfico con las recomendaciones “Standards of Medical Care in Diabetes” que recoge las últimas evidencias que han surgido en el campo de la diabetes aprobadas por el comité ejecutivo de la ADA. Las novedades en este documento están comentadas en castellano en el blog de 
redGDPS.
 

ADA-EASD Position Statement 2015 Update Slides (complete) 

Zolpidem: dosis de inicio de 5 mg en mujeres

Agencia Canadá
 
El tartrato de zolpidem está comercializado en España como Stilnox® y genéricos de Zolpidem (varios laboratorios). Podemos leer en ficha técnica dosis de 10 mg como dosis de inicio y de mantenimiento, indistintamente seas hombre o mujer, indicándose reducción de dosis a la de 5 mg en caso de ancianos, pacientes debilitados o en insuficiencia hepática (Nota: Existen dos presentaciones de 5 mg comercializadas en España, y las presentaciones de 10 mg, pese a ser comprimidos recubiertos se pueden partir a la mitad).

Un año después de que la FDA recomendase disminuir la dosis de zolpidem, la Agencia Canadiense de Salud se suma a esta recomendación, publicando una “Dear Letter”, sobre cambios en las dosis de inicio del tartrato de zolpidem según el sexo del paciente. Recomiendan en mujeres que sea 5 mg, y en hombres 5 o 10 mg. Debe de tomarse sólo una vez al día, justo antes de acostarse, considerando que deben pasar 7 u 8 horas antes de levantarse para evitar la somnolencia que podría afectar a actividades como conducir u otras que requieran estar alerta.

Recomiendan utilizar siempre la mínima dosis eficaz. Las recomendaciones de inicio de dosis son distintas para mujeres y hombres dado el diferente porcentaje de aclaramiento y los distintos niveles plasmáticos de éste fármaco según el sexo (los procesos LADME que tanto se estudian en las facultades, adaptados a las características de los pacientes en la vida real).

En España estas recomendaciones siguen sin pronunciarse y, vemos como el consumo de ésta y otras benzodiazepinas, sigue aumentando.

Recordamos que este tipo de benzodiazepinas están indicadas para el insomnio a corto plazo, de unos días a dos semanas, máximo 4 semanas si se incluye la retirada gradual del fármaco. Tras su uso repetido durante unas semanas, se puede desarrollar tolerancia, y puede conducir a dependencia física y psíquica de este medicamento. Una vez desarrollada la dependencia física, la interrupción brusca del tratamiento produciría síndrome de abstinencia (dolores de cabeza, dolor muscular, ansiedad extrema, confusión, irritabilidad,…), por lo que hay que retirar de forma paulatina el fármaco.

Se pueden consultar protocolos de retirada gradual de Benzodiazepinas en el anexo 10 de la Guía de Práctica Clínica para el manejo de pacientes con Insomnio en Atención Primaria del 2009 del SNS, o en esta publicación del 2008 de la revista IT: “Abordaje de la deshabituación de benzodiazepinas en Atención Primaria”.

Las esperadas guías de hipertensión arterial JNC 8

Publicadas en JAMA las nuevas guías de hipertensión del Comité Nacional Conjunto (JNC8) que actualizan tras diez años las recomendaciones del JNC 7. En esta nueva versión recomiendan umbrales más holgados para el tratamiento de la HTA en los adultos.

 Se recomienda tratamiento en adultos de más de 60 años si su presión arterial sistólica (PAS) es de 150 mmHg o más o si su presión arterial sistólica (PAD) es de 90 mmHg o más.

 Para adultos de menos de 60 años, recomiendan iniciar el tratamiento farmacológico si su PAS es de 140 o más, o su PAD es 90 o superior. También se aplica a adultos con enfermedad renal crónica o diabetes.

En los pacientes de raza que no sea negra, como tratamiento inicial se sugiere un diurético tipo tiazida, un bloqueador de los canales de calcio (BCC), un inhibidor de la enzima convertidora de angiotensina (IECA) o bloqueador del receptor de angiotensina (ARA2). Para los pacientes de raza negra, comenzar el tratamiento con un diurético tipo tiazida o BCC. En adultos con enfermedad renal crónica, el tratamiento debe incluir un IECA o ARA II.

 En cuanto a las combinaciones, tres estrategias de sentido común: empezar con un fármaco y llegar a la máxima dosis antes de añadir otro; iniciar tratamiento con un fármaco y añadir el otro sin que se alcance la dosis máxima del primero o empezar con dos clases de fármacos a dosis fijas o separadamente.  Esta opción se prefiere cuando la presión arterial es >160/100 mmHg.

Como una imagen vale más que mil palabras, aquí tenéis el enlace al algoritmo que recoge las metas y las opciones de tratamiento

Actualización de la guía europea ESH/ESC 2013 para HTA

La Sociedad Europea de Hipertensión (ESH) y la Sociedad Europea de Cardiología (ESC) han actualizado la Guía para el tratamiento de la hipertensión arterial.

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Hasta dieciocho diferencias se recogen en el apartado de nuevos aspectos, justificadas por las nuevas evidencias en aspectos diagnósticos y terapéuticos aparecidas desde la anterior guía (2007).

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Una de las principales diferencias se encuentra en los objetivos de tratamiento. En general se simplifica con la excepción de ancianos y diabéticos. En la nueva guía se recomienda como objetivo cifras de presión arterial sistólica (PAS) inferiores a 140 mmHg para la mayoría de pacientes (diabéticos, RCV bajo-moderado, RCV alto, con enfermedades asociadas como ictus, infarto de miocardio, enfermedad renal crónica). En las directrices anteriores se recomendaba reducir la PA a <130/80 mmHg en pacientes con diabetes y en los pacientes con RCV alto o muy alto.

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En pacientes ancianos menores de 80 años con PAS ≥ 160 mmHg, el objetivo de PAS se recomienda entre 140-150 mmHg (I-A), si bien podría considerarse un objetivo inferior a 140 mmHg si el paciente está en forma y saludable, mientras que en los ancianos frágiles los objetivos de PAS deben adaptarse a la tolerancia individual (IIb-C).

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En los pacientas ancianos mayores de 80 años con PAS ≥ a 160 mmHg, el objetivo de PAS se recomienda entre 140-150 mmHg, si el paciente está en buenas condiciones físicas y mentales (I-B).

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En cuanto a los objetivos de presión arterial diastólica (PAD), se recomiendan valores inferiores a 90 mmHg para todos, excepto en pacientes con diabetes en los que se recomienda < 85 mmHg. No obstante, se considera que los valores de PAD entre 80 y 85 mmHg son seguros y bien tolerados (I-A).

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En cuanto a las estrategias de tratamiento y la elección de los medicamentos, la evidencia de los estudios individuales y meta-análisis indica que el principal aspecto beneficioso del tratamiento es reducir la presión arterial per se, en lugar de cómo se logre. Diuréticos (tiazidas, clortalidona e indapamida), betabloqueantes, antagonistas del calcio, IECA y ARA-2 son todos adecuados y recomendados para el inicio y mantenimiento del tratamiento antihipertensivo, ya sea como monoterapia o en algunas combinaciones entre sí (I-A).

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No se recomienda la combinación de dos antagonistas del RAS (IECA, ARA 2, o inhibidores directos de la renina) y debe ser desaconsejada (III-A).

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Todos los IBP son iguales para el manejo de la ERGE


 
Todos los inhibidores de la bomba de protones (IBP) tienen una eficacia parecida, según las Guías para el Diagnostico y Manejo de la Enfermedad por Reflujo Gastroesofágico de los especialistas del Colegio Americano de Gastroenterología publicadas en American Journal of Gastroenterology.

 
Entre las recomendaciones fuertes con
el más alto nivel de evidencia:
 
– No utilizar radiografías con bario para diagnosticar la ERGE. (Recomendación fuerte, alto nivel de evidencia)
 
– Un tratamiento de 8 semanas con IBP es la terapia de elección para el alivio de los síntomas y la curación de la esofagitis erosiva. No hay grandes diferencias en la eficacia entre los diferentes IBP. (Recomendación fuerte, alto nivel de evidencia).
 
– No es necesario cambiar el IBP entre los usuarios que toman clopidogrel, ya que no parece haber un mayor riesgo de episodios cardiovasculares adversos. (Recomendación fuerte, alto nivel de evidencia).
 
– El tratamiento quirúrgico es una opción de tratamiento para la terapia a largo plazo en pacientes con ERGE. (Recomendación fuerte, alto nivel de evidencia).
 
– El tratamiento quirúrgico generalmente no se recomienda en pacientes que no responden al tratamiento con IBP. (Recomendación fuerte, alto nivel de evidencia).
 
– La terapia quirúrgica es tan eficaz como la terapia médica para los pacientes cuidadosamente seleccionados con ERGE crónico cuando se realiza por un cirujano experimentado. (Recomendación fuerte, alto nivel de evidencia).
 

Co-morbilidad: ¡¡¡necesito un guía para cada paciente, no para cada enfermedad!!!

“Imagínese que usted está viendo a una mujer de 79 años de edad que tiene osteoporosis, diabetes mellitus tipo 2, hipertensión y enfermedad pulmonar obstructiva crónica, todos de gravedad moderada. Ella se queja de que empeora el dolor en su rodilla izquierda al caminar, que cree que puede ser la artrosis y … entonces empiece a investigar”.
 
Así empieza la reflexión realizada por un médico de familia de Montreal, recién publicado en Family Practice, donde se plantea, al tratar a esta paciente, si está siguiendo todas las recomendaciones de las cinco Guías de Práctica Clínica (GPC) de las diferentes enfermedades que cohabitan en ella.
 
La presencia simultánea de múltiples enfermedades y tratamientos es un patrón muy habitual en las poblaciones de nuestros actuales pacientes:
 
          – en Holanda, pacientes con cuatro o más enfermedades crónicas:
                   * el 7% de los pacientes entre 45-64 años,
                   * el 30% de 65-74 años,
                   * el 55% de la población mayor de 75 años.
 
 
         – en Québec, la prevalecía de pacientes con dos o más condiciones médicas:
                   * de 18-44 años, 68% en mujeres y 72% en hombres,
                   * de 45-64 años, 95% en mujeres y 89% en hombres,
                   * > de 65 años, 99% en mujeres y 97% en hombres.
 
          – en cualquier centro de atención primaria español, que atiende a una población de 23.000 habitantes, 932 pacientes con una edad media de 76,8 años reciben un promedio de 12,94 fármacos.
 
Las Guías de Práctica Clínica sobre las diferentes patologías de los pacientes siguen siendo documentos que orientan sobre una sola enfermedad y, según el autor, los profesionales de atención primaria tienen difícil aplicar las directrices de las mismas en pacientes con múltiples patologías. Es más, siguiendo el consejo de las mismas, se pueden tener imprevistos efectos indeseables, así habría que tratar con 12 medicamentos por separado o 19 dosis/día a nuestra paciente de 79 años, aplicando las cinco GPC, causando interacciones entre ellos y efectos adversos. 
 
Sólo el 14% de los médicos de atención primaria han declarado consultar una guía a la semana y las tres principales razones de la baja tasa de uso son la falta de conciencia, la falta de familiaridad y la falta de acuerdo entre las directrices. Además, la atención de las 10 enfermedades crónicas más prevalentes siguiendo las GPC usuales, supondría para los médicos de atención primaria 3,5 horas de trabajo diarias, siempre que la enfermedad esté estable y bajo control, según un estudio publicado en 2005 en Annals of Family Medicine.
 
Por lo tanto, el autor propone realizar
un cambio gradual en el desarrollo de las directrices de asesoramiento a los médicos, creando, a partir de la evidencia científica y trabajando conjuntamente clínicos y epidemiólogos, una base de datos de detección, diagnóstico, y valoración beneficio/riesgo terapéutico para los pacientes con co-morbilidad, que permitiría una orientación mucho más coherente para su tratamiento farmacológico.
 
Esto permitiría en pacientes con enfermedades crónicas, en los que la esperanza de vida se acorta, ajustar las directrices necesarias respecto a la detección de patologías. El autor pone otro ejemplo, una mujer de 60 años de edad con diabetes, insuficiencia cardiaca congestiva, enfermedad pulmonar y debilidad importante, el tiempo de rentabilidad para el cribado del cáncer colorrectal (tiempo mínimo hasta que los beneficios superan los daños) es de 7,3 años, mientras que la esperanza de vida es de 3,7 años, por lo que el beneficio de esta prueba para nuestra paciente es muy cuestionable (aunque las GPC la recomienden).
 
Las tablas de beneficio-riesgo para todas las intervenciones evaluadas ordenadas por mayor beneficio en función de la edad del paciente, el sexo y la morbilidad darían al médico y al paciente una orientación más específica. Como el tiempo es muy limitado en las consultas de atención primaria, sería muy útil la elección de dos o tres intervenciones de alto impacto para discutir durante la consulta con el paciente.
 
Los sistemas informatizados de las historias clínicas, donde la morbilidad ya está registrada, podrían mostrar automáticamente la relación beneficio-riesgo de las actuaciones clínicas. Estas directrices, basadas en la orientación, ayudarían a ver claramente la efectividad de las intervenciones, frente a las limitaciones de las actuales GPC, y a reducir la brecha que existe entre lo que sabemos y lo que hacemos.

ADA confirma control subóptimo de los factores de riesgo en diabéticos americanos pero ¿como estamos en España?

La Asociación Americana de Diabetes (ADA) sigue actualizando e incorporando nuevas evidencias a la práctica clínica del manejo del paciente diabético. Dentro de las modificaciones incluidas dentro de la farmacoterapia para el 2010 se encuentra, como más relevante, la sección de “agentes antiplaquetarios” donde se ven reflejados los ensayos clínicos recientes que cuestionan el beneficio de la aspirina para la prevención primaria de enfermedades cardiovasculares en pacientes diabéticos de moderado o bajo riesgo. Este tema ya ha sido ampliamente comentado en Hemos Leído con los títulos:
 
POPADAD: más evidencias sobre AAS en diabetes
A vueltas con prevención primaria, diabéticos tipo 2 y AAS a dosis baja
¿Sabemos el beneficio que aporta el AAS en prevención primaria de diabéticos?
 
Las recomendaciones que incluye ADA para la antiagregación plaquetaria son:
 
● Considerar la terapia con aspirina (75-162 mg / día) como estrategia de prevención primaria en pacientes con diabetes tipo 1 o diabetes tipo 2 con aumento de riesgo cardiovascular (riesgo 10 años >10%). Esto incluye la mayoría de los hombres de >50 años o mujeres >60 años que tienen al menos otro factor de riesgo (antecedentes familiares de enfermedades cardiovasculares, hipertensión, tabaquismo, dislipidemia o albuminuria). (C)

● No hay pruebas suficientes para recomendar la aspirina para prevención primaria en individuos de menor riesgo, como los hombres <50 años o mujeres <60 años, sin otros factores de riesgo. Para los pacientes en estos grupos de edad con múltiples factores de riesgo, es necesario el juicio clínico. (C)

● Usar aspirina (75-162 mg / día) como estrategia de prevención secundaria en los diabéticos con antecedentes de enfermedad cardiovascular. (A)

● Para los pacientes con ECV previo y alergia a la aspirina documentada, debe usarse el clopidogrel (75 mg / día). (B)

● Terapia de combinación con aspirina (75 – 162 mg / día) y clopidogrel (75 mg / día) es razonable después de un síndrome coronario agudo, con un tiempo máximo de tratamiento de un año. (B)
 
El resto de la farmacoterapia para la diabetes sigue similar a la anterior versión, incluido el consenso entre ADA y EASD para el tratamiento de la diabetes tipo 2. 
 
Pero el dato negativo lo encontramos en la sección “Estrategias para mejorar la atención de la diabetes” (último apartado), que expone el escaso control de los factores de riesgo en la población diabética americana: sólo el 57,1% de los adultos con diagnóstico de diabetes alcanzó una HbA1C por debajo de 7%, sólo 45,5% tenía la presión arterial de 130/80 mmHg y sólo el 46,5% tenían un colesterol total menor de 200 mg/dl. Y más inquietante es que sólo el 12,2% de las personas con diabetes presentan los tres objetivos controlados con el tratamiento (Am J Med 2009 122, 443-453). Parece que es difícil aplicar la evidencia científica en la práctica clínica diaria.
 
Por ello, la ADA realiza una serie de recomendaciones para los problema detectados en el tratamiento del paciente diabético en la sanidad americana, y concluye que es evidente que el manejo óptimo de la diabetes requiere de un sistema organizado y la participación de un equipo coordinado de profesionales dedicados a la atención de estos pacientes.
 
Afortunadamente en España contamos con ambos requisitos pero ¿tenemos controlados a nuestros diabéticos?  Los datos en torno a la diabetes en España varían según la comunidad autónoma y su prevalencia se sitúa entre el 6 y el 12%. En la tabla 1 se presentan los resultados de algunos estudios poblacionales de prevalencia de DM (Rev Esp Cardiol 2007;7(Supl A):5-8).
 
Revisando la literatura encontramos que solo un 16,8% de los pacientes diabéticos tienen controlada su hipertensión, que aproximadamente 25% de pacientes diabéticos presentan valores de control glucémico y lipídico no controlados (superiores a los establecidos por las guías) y es peor en el grupo de pacientes diabéticos de larga evolución, o que los parámetros  de calidad asistencial en diabetes (HbA1C, perfil lipídico, exploración pie, fondo de ojos,..) obtenidos en un área de salud no cumplen los mínimos requeridos y se sitúan por debajo de lo referido en la literatura nacional.
 
 
Es, por tanto, imperativo revisar las pautas de actuación en dichos pacientes e intensificar el cumplimiento de las recomendaciones básicas con el fin de mejorar su control.
 
La Diabetes está incrementando su incidencia y prevalencia de forma creciente en los últimos años y las bajas tasas de control de los factores de riesgo disminuirán la calidad de vida de los pacientes e implicará un mayor uso de recursos sanitarios.
 
Si la evidencia científica nos proporciona la información suficiente para conocer qué fármaco es más eficiente y el momento en el que tenemos que prescribirlo para mejorar la calidad de vida de nuestros pacientes…. ¿que está fallando?. 

 

Guía SIGN sobre Tratamiento del Asma

El Scottish Intercollegiate Guidelines Network (SIGN) y la British Thoracic Society (BTS) han actualizado su  Guía sobre Tratamiento del asma. Publicada por primera vez en 2003, es revisada anualmente. Esta última edición, de junio 2009, incluye revisiones del tratamiento farmacológico, manejo  del asma agudo y tratamiento del asma en el embarazo. También contiene una revisión sistemática de los dispositivos inhaladores.
Disponible también en versión resumida

IECA y ARA II en pacientes ancianos con enfermedad renal crónica, ¿tratamiento de elección?

Las Guías de Práctica Clínica (GPC) recomiendan como tratamiento antihipertensivo de elección en pacientes con Enfermedad Renal Crónica (ERC) fármacos que actúan a nivel del sistema renina-angiotensina. Estas recomendaciones se basan principalmente en la evidencia disponible de que tanto los IECA como los ARA II han demostrado mejorar los parámetros de la función renal como albuminuria además de retrasar la progresión a nefropatía. 
 
Sin embargo, estas recomendaciones parecen tener sus limitaciones según un estudio publicado en Ann Intern Med, en el que un grupo de investigadores ha evaluado si las recomendaciones del tratamiento farmacológico con IECA y ARA II en pacientes con ERC son extrapolables a pacientes mayores de 70 años, grupo de población en el que se concentra mayoritariamente esta patología.
 
Las GPC analizadas fueron: guías K-DOQI (Clinical Practice Guidelines on Hypertension and Hypertensive Agents in Chronic Kidney Disease) de la National Kidney Foundation de 2004 y 2007, JNC 7 (Séptimo Informe  del Joint Nacional Committee sobre Prevención, Detección, Evaluación y Tratamiento de la Hipertensión Arterial) y Standards of Medical Care in Diabetes de la American Diabetes Association de 2008. Se  evaluaron  los ensayos clínicos y las revisiones sistemáticas relacionados con ERC que sirvieron de referencia para las recomendaciones incluidas en estas GPC.
 

Según los autores, los pacientes ancianos estarían escasamente representados en la mayoría de ensayos clínicos que han evaluado la progresión de ERC y sustentan las GPC. En un 76 % de los ensayos se ha excluido, o directamente no se ha incluido a la población mayor de 70 años. La única excepción que incluye una cohorte con edad superior a 70 años es el estudio ALLHAT, donde la media de inclusión fue de 71 años, si bien, entre los objetivos principales del estudio no se encontraban variables relacionas con la ERC.
 

Por otra parte, en base a la encuesta NHANES, se estima que el 40.6% de la población mayor de 70 años presentaría ERC, definida a partir del filtrado glomerular (FG) o la proteinuria. El 95.9% de pacientes presenta un FG < 60 ml/min/1,73 m2; pero sólo el 12.9% de los pacientes presenta un índice albúmina-creatinina ≥ 200mg/g.  Esta limitación es relevante en la medida en que en la mayoría de estudios que avalan las GPC, la proteinuria era un criterio de inclusión, mientras más del 85% de los ancianos con criterios de ERC no la presentan. 
 

Acompaña al articulo un editorial en el que se recuerda a los clínicos que las causas más comunes de enfermedad renal terminal (ESRD) entre las personas ancianas con ERC son el daño renal agudo secundario a contrates radiológicos, la administración de antiinflamatorios o el agravamiento de la insuficiencia cardiaca.
 
Ante un paciente anciano con ERC es recomendable, por una parte, efectuar anualmente un cribado de FG y de albuminuria. Resulta también de especial atención evitar la yatrogenia ajustando fármacos al FG, evitando siempre que sea posible el uso de AINE y también la asociación de fármacos que retienen potasio, entre los que curiosamente se encuentran tanto IECA como ARA II, por lo que la administración de fármacos bloqueadores del sistema renina-angiotensina, en estos pacientes, puede empeorar la ERC.