Colesterol, la gran mentira

Se ha emitido en Francia en arte.tv,  el documental “Cholestérol: le grand bluff” del que se ha hecho eco Libération. Publicado este martes, el documental cuenta cómo el colesterol, falsamente acusado de ser responsable de todas las enfermedades cardiovasculares, permitió enriquecerse a la industria alimentaria y laboratorios.

Realizado por Anne Georget,  da voz a quince especialistas (médicos, cardiólogos investigadores, periodistas médicos, nutricionistas,…) que a lo largo de 83 minutos van aportando argumentos que ponen en cuestión algunas de las pruebas de cargo contra el colesterol, y cómo se obviaron otros factores de riesgo como el tabaquismo, la obesidad, la hipertensión y la falta de ejercicio físico.

Imprescindible para conocer por qué las estatinas son consumidas por 200 millones de personas en todo el mundo y por qué son los fármacos más vendidos en la historia de la medicina.

Puede verse en  Arte+7 hasta el 17 de noviembre (elegir la opción con subtitulos en castellano-VOSE)

Debate sobre riesgo de fractura atípica de fémur con denosumab

Compañeros de la blogosfera sanitaria ya se han hecho eco de la carta de seguridad enviada por AMGEN a los profesionales sanitarios donde nos informan acerca del riesgo de fractura atípica de fémur con el uso de denosumab. Lo resumen con la frase: Se han notificado raramente casos de fractura atípica de fémur en pacientes con osteoporosis posmenopáusica que están recibiendo Prolia® (denosumab).
 
Por el mes de mayo del año pasado, se publicó en Hemos leído un resumen sobre la Lectura crítica: denosumab en fracturas osteoporóticas realizada por los compañeros de Navarra y fuimos testigos del necesario debate científico entre el laboratorio fabricante del producto Prolia® y el autor de la lectura crítica, Juan Erviti, donde cada uno defendía la evidencia disponible con disparidad de opiniones.
 
La réplica completa de Amgen a la lectura crítica del ensayo FREEDOM se puede leer en el comentario 1 de la noticia de Hemos Leído y la respuesta del autor en el enlace del comentario 2. Queremos destacar la siguiente réplica y contestación:
 
Comentario 4 (Amgen)
 
En relación al criterio de exclusión de aquellas mujeres que habían tomado bisfosfonatos orales durante más de tres años, se menciona en el artículo que “no hay ningún dato para recomendar el tratamiento con denosumab en estas mujeres”. En este sentido cabe tener en cuenta que esta población se excluyó para evitar interferencias en la evaluación de la reducción del riesgo de fractura dada la potencial acumulación de los bisfosfonatos a largo plazo. 
 
Se han comunicado datos de pacientes previamente tratadas con alendronato (entre 6 meses y 11 años) que pasan a tratarse con denosumab provenientes del estudio STAND, observándose que el patrón en la reducción de los marcadores de remodelado óseo y la ganancia de DMO en todas las localizaciones medidas observado con denosumab fue similar, independientemente del tiempo de tratamiento previo con alendronato. Asimismo, la incidencia y tipo de acontecimientos adversos fueron similares a los notificados en el estudio global.
 
 
Respuesta (Juan Erviti) 
 
Los autores argumentan que se excluyó a las mujeres que habían recibido bisfosfonatos durante más de 3 años “para evitar interferencias en la evaluación de la reducción del riesgo de fractura dada la potencial acumulación de los bisfosfonatos a largo plazo”. Este argumento es discutible ya que tanto el grupo denosumab como el control estarían expuestos por igual al tratamiento previo. Por otro lado, la utilización de bisfosfonatos a medio o largo plazo parece que se relaciona con efectos adversos óseos como osteonecrosis o un aumento de la incidencia de fracturas atípicas (diáfisis y subtrocánter). 
 
El hecho de que el denosumab inhiba el recambio óseo de forma similar a los bisfosfonatos induce a pensar que los efectos deletéreos óseos podrían potenciarse con la administración secuencial de ambos fármacos. Según los datos de reacciones adversas recogidas por la EMA a través del sistema de notificación espontánea, el sistema musculoesqulético es el que cuenta con mayor incidencia de reacciones adversas por denosumab. A fecha 20/07/2012 hay descritos 321 casos, de los que 86 son de osteonecrosis, 84 de dolor óseo ó maxilar y 11 de dolor musculoesquelético. 
 
La práctica clínica nos indica que el perfil de reacciones adversas óseas de denosumab es muy parecido al de los bisfosfonatos.
 
Por todo ello, es lógico pensar que los pacientes expuestos previamente a bisfosfonatos durante más de 3 años que reciban denosumab pueden ver potenciados los efectos óseos indeseables descritos para ambos tipos de fármacos.
 
El ensayo FREEDOM no nos ofrece información al respecto y la prudencia nos invita a pensar que en principio no parece conveniente indicar el uso de denosumab a pacientes que ya han sido expuestos a bisfosfonatos durante al menos 3 años, que es una parte importante de las mujeres usuarias de medicamentos para la osteoporosis. 
 
No tenemos evidencias de una hipotética eficacia del denosumab en reducir fracturas en este grupo de mujeres y sí tenemos datos sobre los efectos óseos indeseables del denosumab y bifosfonatos a largo plazo.
 

Medicamentos genéricos con marca

Nos ha llamado la atención del anuncio de Neobrufen®  600 mg comprimidos recubiertos con película EFG. ¿Es un genérico?  Para la Asociación Española de Medicamentos Genéricos (AESEG) las siglas EFG equivalen a Equivalente Farmacéuticos Genérico y diferencian al medicamento genérico del medicamento de marca. La AEMPS en un documento aclaraciones al RD 1345/2007 recoge que los medicamentos genéricos se identificarán por llevar las siglas EFG a continuación del nombre independientemente de que se denominen con marca comercial o bien, con la DOE acompañada del nombre o marca del TAC o fabricante.
 
Para demostrar su equivalencia los genéricos realizan estudios de bioequivalencia con el producto de referencia. Por ejemplo ibuprofeno Stada 600 mg comprimidos EFG se ha comparado con Neobrufen®  600 mg ¿con qué se ha comparado el genérico con marca?¿consigo mismo?

 
En saludyotrascosasdecomer encontramos otros ejemplos de “genéricos de marca”.

Clopidogrel: despejando dudas sobre el equilibrio entre la industria farmacéutica “innovadora” y la de “genéricos”

Tras la publicación de la noticia Clopidogrel genérico y la sorprendente patente de indicación se generó un apasionado debate sobre la compleja situación actual de la normativa estatal y europea que regula e intenta buscar un equilibrio entre la industria farmacéutica “innovadora” y la de “medicamentos esencialmente similares”, ya que se necesita encarecidamente a las dos.
 
José Manuel Paredero, compañero Farmacéutico de Atención Primaria de Guadalajara, ha accedido a colaborar con Hemos Leído (¡gracias!), para realizar algunos apuntes, de fácil lectura, que nos ayudarán a resolver muchos de los interrogantes planteados muy acertadamente por nuestros lectores:
 
1.     Hay que distinguir entre periodo de protección de datos y patente:
 
·         El primero es un periodo que otorga la autoridad sanitaria por su cuenta, para proteger y fomentar el I+D de la industria farmacéutica; es consecuencia de las peticiones de la industria farmacéutica para garantizar la rentabilidad de las inversiones en nuevos medicamentos, lo cual también le interesa a la autoridad sanitaria: sin nuevos medicamentos no habrá nuevos genéricos en un futuro (con el permiso de los medicamentos de terapias avanzadas). Este periodo se fija en 10 años, independiente de las patentes, más uno de propina si “durante los primeros 8 años del período de 10 años, el titular de la autorización de comercialización del medicamento de referencia obtiene una autorización para una o varias indicaciones terapéuticas nuevas y, durante la evaluación científica previa a su autorización, se establece que dichas indicaciones aportarán un beneficio clínico significativo en comparación con las terapias existentes”1.
 
·        
La patente viene reglada por nuestra Ley 11/1986, de 20 de marzo, de Patentes de Invención y Modelos de utilidad, que adaptó la normativa comunitaria sobre patentes a nuestro ordenamiento jurídico e introdujo por fin el reconocimiento de la patente de producto, siendo el principio del fin de los medicamentos copia (medicamentos esencialmente similares que no han demostrado bioequivalencia, autorizados con la normativa anterior). Según esta norma, en su artículo 49 se indica: “la patente tiene una duración de veinte años improrrogables, contados a partir de la fecha de presentación de la solicitud y produce sus efectos desde el día en que se pública la mención de que ha sido concedida”. No olvidemos que lo que se registran son moléculas y que deben demostrar si van a ser medicamentos algún día, primero en un laboratorio y después ensayando en humanos. Las exigencias de los expedientes de autorización implican unos tiempos mínimos de investigación en los que se invierten una media de 10 años (algunos más como por ejemplo la trabectedina). Por lo tanto, la explotación del “invento” se reduce y siempre ha sido objeto de queja de la industria farmacéutica. Aunque esto está compensado por el precio que nos hacen pagar por un medicamento nuevo (lleva calculado el retorno de esta inversión y el beneficio), los primeros en ablandarse fueron los japoneses, seguidos de los Estados Unidos y finalmente la Unión Europea, otorgando el Certificado Complementario de Protección de Patentes, que otorga hasta 5 años de ampliación de la patente farmacéutica (previa solicitud)2.
 
·         En función del tiempo empleado en la investigación, el periodo de protección de la autoridad sanitaria puede ser mayor que el de la patente. En cualquier caso son distintos. La violación de la patente origina una demanda ante los juzgados de lo mercantil que produce como medida cautelar la inmovilización inmediata de producto demandado y hasta que se resuelva el contencioso (lo que ocurrió con las atorvastatinas genéricas que se intentaron comercializar a finales de 2008). 
 
2.     Cuando se patenta una molécula que llega a ser un medicamento, también se patenta y/o registran muchas cosas, previamente a su comercialización: procedimiento de elaboración, tecnología empleada, nombre comercial, formato de la caja, incluso tipo de letra empleada, del comprimido con su color (véase el de la Viagra®),… y por supuesto, la patente de segunda indicación y de la forma farmacéutica (si está es aun patentable). Es la forma de blindarse ante su enemigo natural: el genérico cuando salga. 
 
3.      La autoridad sanitaria (Dirección General de Farmacia y Productos Sanitarios) es la que fija los precios de los medicamentos financiados y permite el retorno del I+D fijando un precio bastante elevado para los medicamentos nuevos. Lo hace pensando en la llegada de los genéricos en unos 10 años aproximadamente porque en ese momento, podrá crear un “conjunto” y aplicar el sistema de precios de referencia: ¡ahí te esperan “supermedicamento”!3. Ya no hay I+D que valga a menos que lo demuestren los señores del I+D, haciendo una innovación galénica declarada de interés terapéutico, la cual se llevará el premio gordo de 5 años excluido de los precios de referencia, manteniendo el precio original4
 
¿Es que pensabais que la proliferación de formas farmacéuticas de liberación modificada era una casualidad? Como veis una de cal y una de arena a un sector, con el fin de buscar un equilibrio en el que todos estén a gusto. Algún día podemos abrir el debate sobre el título VII de la ley 29/2006 y su financiación selectiva, que tiene mucha miga.
  
 
4.      Efectivamente, el artículo 37 del real decreto 1345/2007 permite (con intención de excepcionalidad) que la ficha técnica de un genérico no contemple las mismas indicaciones que un medicamento de referencia, si alguna de ellas está amparada por la patente (caso del clopidogrel). Esto contradice el principio de bioequivalencia e intecambiabilidad entre medicamentos que ya son equivalentes terapéuticos, y que se debe basar en todos los pilares de la ley 29/2006: seguridad, eficacia, calidad, identificación e información.  
 
Pero no se está cumpliendo ¿por qué?, se barrunta criterio económico. El legislador se enfrenta al dilema de permitir una excepción temporal en la información, de la que pocos se van a dar cuenta o bien, arriesgarse a autorizar unas indicaciones que tiene intrínsecamente (si eres clopidogrel lo eres para lo bueno y lo malo), sabiendo que al día siguiente queda inmovilizado el medicamento por el juez de lo mercantil y en consecuencia, no se pueden aplicar los precios de referencia que tanto ahorro nos van a generar. Como sabéis han optado por la excepción. 
 
Para facilitar la labor al médico prescriptor, el legislador puso a su disposición el artículo 85 de la ley 29/2006: 
“Las administraciones sanitarias fomentarán la prescripción de los medicamentos identificados por su principio activo en la receta médica. En los casos en los que el prescriptor indique en la receta simplemente un principio activo, el farmacéutico dispensará el medicamento que tenga menor precio y, en caso de igualdad de precio, el genérico, si lo hubiere”. No se habla de indicaciones y es perfectamente legal la dispensación del clopidogrel genérico en una oficina de farmacia ante una receta por principio activo para cualquiera de sus indicaciones. Este caso no es nuevo: ocurre con muchos medicamentos que han ido solicitando nuevas indicaciones al aparecer el genérico. Ocurrió hace unos años con la paroxetina y ocurrirá con los genéricos de escitalopram, que están al caer. 
 
5.      Entre los titulares de los medicamentos genéricos se encuentran casos realmente muy curiosos. Hace tiempo que la industria farmacéutica “original” ha encontrado soluciones para recoger un pellizco de esta tarta: han creado empresas filiales que comercializan genéricos. Algunos hasta le ha puesto nombre, “autogenéricos”, es decir, el genérico fabricado por el mismo que fabrica el original pero bajo una marca distinta y un titular diferente (su filial); ejemplos: Sanofi® tiene a Winthrop®; Novartis® tiene a Sandoz®, Tedec-Meiji® tiene a Mabo®,… Son pocos los grandes que no han sucumbido (Pfizer®). Como os podéis imaginar, no van a tener ningún problema de patente y en su ficha técnica se van a recoger todas las indicaciones. 
 
Está tan claro que es el mismo producto que la normativa le exime de demostrar bioequivalencia5:
 “Sin perjuicio del derecho relativo a la protección de la propiedad industrial y comercial, el solicitante no tendrá obligación de facilitar los resultados de los ensayos preclínicos y clínicos si puede demostrar que el medicamento es genérico de un medicamento de referencia que está o ha sido autorizado con arreglo a la presente disposición, desde hace ocho años como mínimo por un Estado miembro o en la Unión Europea por procedimiento centralizado. A estos efectos, se entiende por medicamento de referencia aquel autorizado en base a un expediente completo” 
 
¿Quién puede demostrar esto? el que es a la vez titular del medicamento original o quien tiene su permiso. Esto puede variar en función de los acuerdos comerciales entre empresas y no tienen por qué afectar a todos los países por igual. Por esa razón se ven genéricos de clopidogrel en Europa que recogen todas las indicaciones sin conflicto de patentes. A todo ello podemos añadir el caso de los permisos de utilización de datos que se conceden los diferentes titulares de genéricos entre sí. Os habréis dado cuenta que cuando un EFG se autoriza no lo hace solo, viene acompañado casi de inmediato por muchos EFG (parece un comando). Lo que suele ocurrir es que el primer titular de genéricos que consigue demostrar bioequivalencia comparte/vende los resultados a otros titulares de genéricos, a cambio de fabricar todas las presentaciones. Esto es totalmente lícito, nos guste o no. 
 
Algo similar ocurre con los medicamentos de referencia cuando buscan licenciatarios o lo que es lo mismo, compañeros de viaje para promocionar más intensamente el medicamento y llegar a todos los rincones. A cambio, comparten su principio activo por un porcentaje de las ventas sin compartir el monopolio de la fabricación ni sus secretos de elaboración. Lo gracioso de esto es cuando los laboratorios que son exclusiva o mayoritariamente licenciatarios van de “innovadores” y no dejan de sembrar dudas sobre la bioequivalencia, sus principios, la calidad de los laboratorios de genéricos, etc. De estos tenemos unos cuantos en España y estamos esperando que algún día nos sorprendan con alguna investigación real o I+D; ánimo que no perdemos la esperanza (soy del Atlético de Madrid).
 
 
6.      Existe un punto negro en la normativa que demuestra incoherencia desde la AEMPS y para el cual, no he encontrado una respuesta lógica. Hace tiempo se publicó la Orden SCO/2874/2007, de 28 de septiembre, por la que se establecen los medicamentos que constituyen excepción a la posible sustitución por el farmacéutico con arreglo al artículo 86.4 de la Ley 29/2006, de 26 de julio, de garantías y uso racional de los medicamentos y productos sanitarios. En ella se insiste en impedir la sustitución en la oficina de farmacia de ciertos medicamentos alegando razones de sus características de biodisponibilidad y estrecho rango terapéutico, por lo que debían constituir una excepción a los criterios generales de sustitución por el farmacéutico. 
 
Por fin se publicó el ansiado listado de medicamentos considerados de estrecho margen terapéutico; el problema está que al verlo, encontramos fármacos como la carbamacepina o la digoxina que ya disponen de EFG comercializados en el momento de la publicación de la orden. Si el principio de los genéricos “medicamentos esencialmente similares” es su intercambiabilidad por demostrar bioequivalencia ¿cuándo se equivocó la administración: al autorizar el genérico o al publicar el listado? Hasta ahora no he encontrado respuesta oficial y las oficiosas… no las digo porque me ruborizan.
 
 
José Manuel Paredero
Farmacéutico de Atención Primaria de Guadalajara 
 
Referencias:
1.       Artículo 7.3 del Real Decreto 1345/2007, de 11 de octubre, por el que se regula el procedimiento de autorización, registro y condiciones de dispensación de los medicamentos de uso humano fabricados industrialmente.
2.       REGLAMENTO (CEE) No 1768/92 DEL CONSEJO de 18 de junio de 1992, relativo a la creación de un certificado complementario de protección para los medicamentos; ver artículo 13.
3.       Artículo 93 de la ley 29/2006, de garantías y URM y productos sanitarios.
4.       Artículo 3, Real Decreto 1338/2006, de 21 de noviembre, por el que se desarrollan determinados aspectos del artículo 93 de la Ley 29/2006, de 26 de julio, de garantías y uso racional de los medicamentos y productos sanitarios en el marco del sistema de precios de referencia. Desarrollado por la Nota informativa de la AEMPS, de 27/09/2007 sobre el procedimiento para declarar un medicamento como innovación galénica de interés terapéutico.
5.       Artículo 7.2 del Real Decreto 1345/2007, de 11 de octubre, por el que se regula el procedimiento de autorización, registro y condiciones de dispensación de los medicamentos de uso humano fabricados industrialmente.

El Legado Neurontin®: el desenlace

Continuando con el relato publicado en NEJM sobre el legado del Neurontin, después de explicar cómo se revelaron, los autores detallan ahora las estrategias de marketing descubiertas durante el litigio de Franklin:
 
Por un lado desarrollaron estrategias generales -como promocionar su empleo a médicos con gran prescripción y “cultivo de líderes” (esta traducción literal lo define muy bien)- y otras tácticas. Reclutaron, entrenaron y pagaron a médicos locales   como ponentes para programas de venta “cara a cara”, que la compañía consideró como “una de las forma más eficaces de comunicar nuestro mensaje”. Captaron líderes académicos a través de becas de educación e investigación y oportunidades de charlas; algunos recibieron hasta $158,250 en 4 años. La empresa reunió grupos de asesores y consultores con la finalidad de establecer relaciones con ellos y acordar “mensajes contundentes sobre Neurontin”. 
 
O
rganizaron eventos educativos, investigación y publicaciones donde la intención de promoción era más encubierta, y otras más transparentes, como la publicidad y las visitas de los comerciales. “Los programas de educación” reflejan la creencia de que  “la educación médica maneja este mercado”. Se realizaron teleconferencias entre médicos asistenciales moderadas por médicos a los que pagaron hasta $176.100 en 4 años. Parke-Davis buscó “grandes defensores del Neurontín que dieran charlas a nivel local”. Se concedieron “becas educativas sin restricciones” a empresas de formación médica con animo de lucro que promovían programas para discutir sobre usos no autorizados de Neurontin, reconocidos por el Consejo para la Acreditación de la Educación Médica Continuada.
 
Se diseñó una
“estrategia de publicaciones” que incrementaran el empleo de Neurontin en el dolor neuropático y el trastorno bipolar, indicaciones no autorizadas pero con gran potencial de ingresos. Parke-Davis contrató empresas médicas para generar artículos sobre estos temas: las revistas claves, los títulos y los posibles autores eran escogidos por Parke-Davis, así como el mensaje en consonancia con los objetivos de la promoción; por supuesto, algunos de los artículos fueron escritos por “escritores fantasma”. 
 
Se diseñó una
“investigación” por encargo dirigida específicamente a promover el uso de Neurontin. Un gran ensayo de siembra se llevó a cabo para “enseñar a los médicos a ajustar Neurontin a su efecto clínico” y “dar la oportunidad a los neurólogos para ajustar dosis más altas (hasta el doble del límite aprobado por la FDA) si era necesario”. En un dossier de 318 páginas  desclasificado recientemente, sobre las investigaciones patrocinadas por Parke-Davis, el epidemiólogo Dickersin Kay concluyó que los documentos demuestran “un conjunto notable de prueba de sesgos que supone sencillamente un engaño a la comunidad biomédica y una ocultación de la verdad científica en relación con la eficacia de Neurontin para la migraña, trastornos bipolares y el dolor”.
 
Por ejemplo, se retrasó la publicación de un informe sobre un estudio multicéntrico frente a placebo, que no encontró efecto de Neurontin en la medida de resultado primario para el dolor neuropático, porque “nosotros, [empleados de Parke–Davis] debemos tener cuidado de no publicar cualquier cosa que perjudique el éxito de ventas del Neurontin“. 
 
En última instancia, los artículos publicados restaron importancia a la falta de efecto en el resultado primario, destacando otros secundarios y análisis de subgrupos que favorecían a Neurontin. A pesar de que es conocida la amenaza que supone
para la integridad científica una autoría afín y los sesgos comerciales en la investigación, la documentación detallada sobre la manipulación, tanto en la investigación como publicación relacionada con Neurontin es notable.

¿Cuál es el legado de Neurontin?

En primer lugar, hemos aprendido que el marketing farmacéutico puede ser amplio, estratégico, bien financiado, disfrazado de “educación” e “investigación”,  influyente y muy eficaz. La promoción de Neurontin no fue nada discreta, sino que se intercaló en casi todos los aspectos de la vida profesional de los médicos. Si bien el marketing farmacéutico puede ser  opaco, engañoso y manipulador, esta evidencia indica que la promoción de medicamentos puede llegar a corromper a la ciencia, a la enseñanza y a la práctica médica.
 
En segundo lugar, este marketing involucró a personas e instituciones que, al parecer, no reconocieron los graves problemas éticos y jurídicos de sus acciones. Los empleados de Parke-Davis, las empresas de formación médica y muchos médicos (consultores, asesores, educadores e investigadores) participaron conscientemente. Universidades, hospitales, organizaciones profesionales y fundaciones  también colaboraron y organismos de supervisión, como la FDA o el Departamento de Justicia, no intervinieron rápidamente. Al parecer, hubo una aceptación compartida de que el marketing de Parke-Davis era simple negocio, como de costumbre. 
 
Visto lo visto, los autores están convencidos de la necesidad de establecer “medidas drásticas” para preservar la integridad de la ciencia y práctica médica y justificar la confianza en las instituciones. Dicha acción debería incluir que los documentos sean del dominio público, su estudio para y buscar estrategias que reduzcan al mínimo los abusos, establecer sanciones eliminando los beneficios que puedan obtenerse a través de la comercialización ilegal y la fundación de una institución pública independiente que revise la investigación farmacéutica. 
 
El legado más importante de Neurontin puede ser el de promocionar este debate entre todos y quizás nos de el impulso para  pasar a la acción.

El Legado Neurontin®: comercialización a través de la desinformación y la manipulación

El NEJM nos sorprende con el relato de dos médicos asesores en el proceso judicial llevado a cabo en EEUU, por el marketing ilegal de la gabapentina (Neurontin®). El  procedimiento legal desvela prácticas que ilustran sobre la estructura y funcionamiento que a veces tiene el marketing farmacéutico. Narramos los hechos tal cual lo describen los autores del artículo C. Seth Landefeld y Michael A. Steinman.
 
Érase una vez….
 
Patentado en 1977 y aprobado por la FDA en 1993 como terapia coadyuvante para convulsiones, el Neurontin se convirtió sorprendentemente en un gran éxito de ventas de Parke-Davis, una división de Warner-Lambert que fue adquirida por Pfizer en el año 2000. En EE.UU. las ventas aumentaron de $98 millones en 1995 a casi $3 billones [americanos] en 2004, antes de la aparición de genéricos y la pérdida de cuota de mercado. Las causas del éxito de Neurontin se han conocido por un capricho del destino: un joven biólogo, David Franklin, fue a trabajar para Parke-Davis el 1 de abril de 1996.
 
Recién salido de la formación postdoctoral en
la Universidad de Harvard, pronto se dió cuenta de que estaba participando en marketing ilegal. En un seminario de formación para “delegado comercial”, a Franklin y a sus colegas les dijeron que la regulación de la FDA requiere una presentación justa y equilibrada de los medicamentos y prohíbe la promoción comercial fuera de las indicaciones autorizadas, la venta por parte del delegado y sonsacar información a los médicos. Seis días más tarde, un ejecutivo de Parke-Davis dijo a Franklin:
 
“Quiero que todos los días vendas Neurontin. . . . Sabemos que Neurontin no va a crecer como terapia adyuvante; además, aquí no es donde está el dinero. El manejo del dolor, ahora es el que da dinero. La monoterapia [para epilepsia], eso si es dinero. . . . No podemos esperar a que los médicos pregunten; necesitamos salir y decírselo de antemano. Las cenas, los programas de formación medica continuada y las cosultorías funcionan, pero no hay que olvidar el cara a cara. Ahí es donde necesitamos estar, dándole la mano y susurrándole en el oído, Neurontin para el dolor, Neurontin para la monoterapia, Neurontin para bipolares, Neurontin para todo. No quiero ver salir a un solo paciente antes de que lleve Neurontin al menos 4800 mg / día. No quiero escuchar nada de la seguridad, si tomas un Neurontin comprobaras que no pasa nada, es un gran medicamento.” 
 
Tres meses más tarde, Franklin abandonó Parke-Davis y presentó una demanda (Los Estados Unidos de América, ex rel. David Franklin contra Pfizer, Inc., Parke-Davis y División de Warner-Lambert) alegando que el marketing de Neurontin fuera de indicación  constituía “afirmaciones falsas” para obtener los pagos del gobierno federal. El 13 de mayo de 2004, Warner-Lambert acordó declararse culpable y pagar más de $430 millones para resolver las responsabilidades civiles y penales. Al día siguiente se presentó una demanda en el tribunal federal en nombre de particulares que habían pagado por Neurontin ilegalmente promocionado; este caso (conocido como “Neurontin Marketing, Sales Practices, and Products Liability Litigation”) permanece activo.
 
El litigio de Franklin, con más de 8.000 páginas de documentos corporativos, es de dominio público y están disponibles en una biblioteca digital de la Universidad de California, San Francisco (www.dida.library.ucsf.edu). 
 
El caso Neurontin ha puesto en evidencia los mecanismos de acción de una campaña de marketing, sus objetivos y estrategias, tácticas y programas, y la participación de médicos e instituciones. La campaña utilizó sistemáticamente el engaño y la desinformación para crear una base de evidencias sesgadas y manipular las creencias de los médicos y su comportamiento a la hora de prescribir. 
 
No se encontró que por si mismo, los métodos de promoción fueran ilegales, lo ilegal fue promover una prescripción fuera de las indicaciones autorizadas. Así pues, la importancia de este caso se centra, en gran medida, en que destapa métodos de promoción de la industria que pueden ser extensos, pero que siguen sin percibirse, dado que raramente se procesa a compañías por promoción ilegal.
 
 
¿Qué estrategias de marketing se han desvelado en el juicio? ¿Cual es realmente el Legado Neurontin? Mañana continuará….

Retirada de cabergolina 4mg

El laboratorio Pfizer ha notificado a los profesionales del Reino Unido, la retirada del mercado de su especialidad Cabaser® 4mg (cabergolina 4mg), a partir del próximo mes de noviembre. La retirada responde a la limitación que estableció la EMEA en la dosis máxima para el tratamiento del Parkinson. Según informa la carta, la interrupción de fabricación y distribución se hará efectiva en todos los países de la Unión Europea.
En la misma nota, el laboratorio fabricante comunica las modificaciones introducidas en la ficha técnica de las especialidades con cabergolina (tanto para el tratamiento del Parkinson como para la hiperprolactinemia) destacando la fibrosis valvular y otros trastornos relacionados (pericarditis o efusión pericárdica) como efectos adversos muy frecuentes (>10%) y recuerda las precauciones a tener en cuenta antes de iniciar del tratamiento.

Debate sobre formación médica continuada en Canada

La editorial de marzo del CMAJ sobre la formación continuada de los médicos en Canadá que firmaba su editor jefe Paul C. Hébert, ha levantado el interés de muchos lectores de la revista, a la vista de las cartas que se publican en el número de junio
Tras destacar el desmesurado papel que juega actualmente la industria farmacéutica en la formación de los profesionales (el 60% de los recursos destinados a formación en EEUU) y referir los dilemas éticos y de otro tipo que este sistema puede plantear, su autor proponía la adopción urgente de una serie de principios básicos para salvaguardar la independencia y el control de estas actividades por los propios profesionales, a los que también dedicaba parte de sus críticas:“Parte de la responsabilidad reside claramente en los médicos. Con los años, los poderosos alicientes farmacéuticos le han dado pie a creer que una fuerte participación de la industria no sólo es normal, sino también que tienen derecho a recibir beneficios. Esta cultura del derecho puede ser uno de los obstáculos más difíciles que superar”.

En este último número, y como respuesta a los comentarios recibidos, Hébert explica que discutir sobre esta cuestión fue el objetivo del editorial y este se ha cumplido con creces.
¿Para cuándo un debate semejante en España? 

Rosuvastatina en prevención primaria: Ensayo JUPITER

AstraZeneca ha anunciado la suspensión anticipada de su ensayo JUPITER (Justification for the Use of statins in Primary prevention: an Intervention Trial Evaluating Rosuvastatin) con rosuvastatina en pacientes si antecedentes de enfermedad cardiovascular, cifras de LDL colesterol normales, pero con elevación de la proteína C-reactiva.
 
El ensayo JUPITER es parte de un programa más amplio –GALAXY- iniciado por los laboratorios AstraZeneca para confirmar la relación entre colesterol/proteína C reactiva, la formación de ateroma y los eventos cardiovasculares.
 
Su suspensión anticipada ha sido decidida por un Comité de seguimiento independiente, debido a la “evidencia inequívoca de una reducción en la morbi/mortalidad cardiovascular” de los pacientes tratados con rosuvastatina, comparada con placebo.
 
Sin duda los resultados de este ensayo y los del ENHANCE darán mucho que hablar en los próximos meses.

Pfizer retirará la insulina inhalada en EEUU

Según informa Pharmatimes, la farmacéutica Pfizer va a retirar del mercado la insulina inhalada (Exubera®) por razones puramente económicas. Las ventas en EEUU no han sido las que la compañía esperaba y no es posible garantizar la inversión en este nuevo medicamento.
Su Director ejecutivo Jeff Kindler ha informado que en los próximos tres meses Pfizer informará a los médicos de EEUU para que cambien el tratamiento de los pacientes por otros alternativos.
No haber alcanzado las expectativas de ventas previstas y no haber calado entre pacientes y médicos, son el motivo de la retirada, según la compañía farmacéutica.
La compañía farmacéutica Pfizer ha decidido retirar del mercado mundial su insulina inhalada Exubera, comercializada desde mediados del pasado mes de junio en España y hace un año por primera vez en Estados Unidos, tras comprobar que sus ventas no han cumplido las expectativas fijadas. La medida fue anunciada junto con los resultados conseguidos por la compañía en el último trimestre de este año.
Pfizer considera que los malos resultados en ventas que registró Exubera, fármaco que nació con prometedoras expectativas, ya que buscaba facilitar la vida de muchos diabéticos con insulina inhalada en lugar de inyectable, se deben a que las “características médicas” de la insulina en polvo y su formato de inhalador “no han calado entre los pacientes y médicos”. Reconocen que, por el momento, no se han planteado realizar estudios que precisen las causas del rechazo.
El medicamento “no se ha retirado de manera inmediata” del mercado, sino que permanecerá al alcance de los usuarios durante 3 meses más, según informa la compañía, que adelantó que no apostará por el lanzamiento de una segunda generación de estos inhaladores, pero seguirá investigando en diabetes por ser “un campo importante” donde consideran que muchos pacientes “necesitan ayuda”.
La farmacéutica explicó que sus resultados trimestrales se vieron lastrados por los costes relacionados con el abandono por parte de la compañía de la explotación de Exubera, que supuso para la compañía una carga extraordinaria de 2.800 millones de dólares (1.964 millones de euros).