#NoSinEvidencia

Manifiesto de apoyo para que los medicamentos demuestren eficacia y seguridad.
 
#NoSinEvidencia
 
La evidencia científica es uno de los pilares sobre los que se asienta la medicina moderna. Esto no siempre ha sido así: durante años, se aplicaron tratamientos médicos sin comprobar previamente su eficacia y seguridad. Algunos fueron efectivos, aunque muchos tuvieron resultados desastrosos.
 
Sin embargo, en la época en la que más conocimientos científicos se acumulan de la historia de la humanidad, existen todavía pseudo-ciencias que pretenden, sin demostrar ninguna efectividad ni seguridad, pasar por disciplinas cercanas a la medicina y llegar a los pacientes.
 
Los firmantes de este manifiesto, profesionales sanitarios y de otras ramas de la ciencia, periodistas y otros, somos conscientes de que nuestra responsabilidad, tanto legal como ética, consiste en aportar el mejor tratamiento posible a los pacientes y velar por su salud. Por ello, la aparición en los medios de comunicación de noticias sobre la apertura de un proceso de regulación y aprobación de medicamentos homeopáticos nos preocupa como sanitarios, científicos y ciudadanos, y creemos que debemos actuar al respecto.
 
Las declaraciones de la directora de la Agencia Española de Medicamentos y Productos Sanitarios (AEMPS) asegurando que “no todos los medicamentos homeopáticos tienen que demostrar su eficacia” y que “la seguridad no se tiene que demostrar con ensayos clínicos específicos” no hacen sino aumentar nuestra preocupación.
 
Por lo tanto, solicitamos:

  1. Que no se apruebe ningún tratamiento que no haya demostrado, mediante ensayos clínicos reproducibles, unas condiciones de eficacia y seguridad al menos superiores a placebo. La regulación de unos supuestos medicamentos homeopáticos sin indicación terapéutica es una grave contradicción en sí misma y debe ser rechazada. Si no está indicado para nada ¿para qué hay que darlo?.
     
  2. Que la AEMPS retire de la comercialización aquellos fármacos, de cualquier tipo, que pese a haber sido aprobados, no hayan demostrado una eficacia mayor que el placebo o que presenten unos efectos adversos desproporcionados.
     
  3. Que el Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad y el resto de autoridades sanitarias persigan a aquellas empresas que atribuyen cualidades curativas o beneficiosas para la salud a sus productos sin haberlo demostrado científicamente.
     
  4. Que el Consejo General de Colegios de Médicos de España / Organización Médica Colegial, en cumplimiento del artículo 26 del Código de Deontología Médica, desapruebe a los facultativos que prescriban tratamientos sin evidencia científica demostrada.

También puedes leer el manifiesto en galego, català y euskera.
 

Se incluye dabigatran en la lista de medicamentos de alto riesgo


 
Los medicamentos de alto riesgo
son aquellos que cuando se utilizan incorrectamente presentan una mayor probabilidad de causar daños graves o incluso mortales a los pacientes. Aunque los errores pueden no ser más frecuentes con estos medicamentos que con otros, el problema radica en que, cuando ocurren, las consecuencias para los pacientes suelen ser más graves. Por ello, el Instituto para el Uso Seguro de los Medicamentos (ISMP) y otras organizaciones dedicadas a la seguridad del paciente recomiendan que los profesionales sanitarios que manejan estos medicamentos conozcan bien sus riesgos y que los hospitales implanten prácticas para minimizar los errores.



 
El último boletín publicado por el ISMP-España informa que este año han revisado y actualizado su lista de medicamentos considerados de alto riesgo y, cabe destacar, que ha incluido en esta lista al dabigatrán, inhibidor directo de la trombina, dentro del grupo ya existente de anticoagulantes orales, como ejemplo de los nuevos agentes de este grupo.
 
El dabigatrán, comercializado en octubre de 2010 a nivel mundial para reducir el riesgo de ictus en pacientes con fibrilación auricular, ha generado cientos de declaraciones de eventos adversos. El dabigatrán y la warfarina ocuparon, en el año 2011, el primer y segundo lugar de informes sobre eventos adversos recibidos por la FDA en 2011, y los primeros en el recuento total, donde se incluyen también los informes recibidos por el laboratorio fabricante.
 
El dabigatrán superó en reacciones adversas comunicadas a todos los demás medicamentos de varias categorías regularmente monitorizados por el ISMP, incluyendo un número total de 3.781 declaraciones de efectos adversos: 542 muertes, 2.367 hemorragias, 291 insuficiencia renal aguda y 644 accidentes cerebrovasculares. También se sospecha sobre 15 casos de insuficiencia hepática. 
 
Los eventos adversos relacionados con la hemorragia se produjeron en pacientes con una edad media de 80 años, mayor si se compara con la media de edad del resto de declaraciones sobre otros medicamentos que fue de 56 años. Una cuarta parte de estos pacientes tenían 84 años o más, y por ello se plantea la necesidad de vigilancia con respecto a la administración y seguridad en pacientes mayores. Así mismo, el deterioro de la función renal es más frecuente en pacientes de edad avanzada, lo que refuerza la necesidad de determinar la dosis óptima y los requisitos de monitorización en este tipo de pacientes. 
 
Estas preocupaciones y recomendaciones fueron compartidas con el fabricante, Boehringer Ingelheim. Aunque la compañía había observado una gran cantidad de informes sobre efectos adversos gravesun representante señaló que la información sobre prescripción ya advertía sobre un mayor riesgo de hemorragia. 
 
La compañía atribuyó el volumen de informes de eventos adversos a la aceptación rápida del dabigatrán y a la promoción de ventas (frecuentes contactos con el médico). El fabricante está trabajando junto con la FDA para proporcionar una mejor orientación a los médicos en el tratamiento de pacientes de edad avanzada con dabigatrán.
 

Ictus y el coste de los nuevos anticoagulantes para FA

El ictus es una de las principales causas de muerte y de discapacidad adquirida. Los pacientes que han padecido un ictus, presentan un riesgo elevado de sufrir episodios vasculares posteriores (nuevo ictus, infarto de miocardio y muerte de origen vascular). Entre un 30-43% de los pacientes sufrirán un nuevo ictus en los siguientes cinco años, siendo el riesgo máximo durante el primer mes.  
 
Se estima que con un tratamiento integral que incluya modificaciones en el estilo y hábitos de vida (ejercicio regular, dejar de fumar, control del peso), tratamiento farmacológico y una adecuada identificación de la patogénesis encaminada a detectar causas cardiacas o vasculares, se podrían evitar al menos el 80% de los nuevos episodios. 
 
 
 
New England Journal of Medicine publica una revisión de la prevención secundaria del ictus isquémico, haciendo especial hincapié en la disminución de la presión arterial, del nivel de colesterol y la terapia antiagregante, excepto en pacientes en los que esté indicada la terapia anticoagulante.
 
La presión  arterial es el factor de riesgo modificable más importante para la prevención del ictus tanto primario como secundario. Que los beneficios observados sean mayores para algún grupo de fármacos antihipertensivos respecto a otros o sea debido al propio efecto antihipertensivo continúa siendo una cuestión controvertida, aunque mucha de la evidencia parece apoyar esta última idea. 
 
La disminución de los niveles de colesterol se ha mostrado eficaz en la prevención secundaria del ictus isquémico. Las directrices recomiendan como prevención secundaria tratamiento para pacientes con un nivel de LDL colesterol de 100 mg/dl o superior, con el objetivo de disminución del 50% o conseguir un LDL de 70 mg/dl.  
 
A menos que la anticoagulación esté indicada, los pacientes deben recibir tratamiento antiagregante como prevención secundaria. Se considera adecuado el tratamiento con aspirina sola, clopidogrel o dipiridamol más aspirina. A largo plazo no se aconseja el uso de aspirina más clopidogrel, al no mostrarse un mayor beneficio y sí un mayor riesgo de hemorragia. El ensayo clínico piloto FASTER, sugiere posibles beneficios en el uso combinado de aspirina más clopidogrel durante los primeros 90 días tras un ataque isquémico transitorio. Sin embargo, la potencia de dicho ensayo clínico era escasa, motivo por el que actualmente existe un ensayo clínico (POINT) en marcha con dicha hipótesis.  
  
Y por último, para la fibrilación auricular, responsable del 15% de los ictus isquémicos, la terapia anticoagulante ha sido, en las últimas décadas, el tratamiento de elección en la prevención del ictus.
 
El artículo del NEJM postula que las nuevas estrategias anticoagulantes – entre las cuales hay fármacos que no requieren monitorización – podrían reemplazar a la warfarina en muchos casos, pero que actualmente son tratamientos más costosos. Se mencionan los resultados obtenidos con dabigatran, ribaroxaban y apixaban en comparación a warfarina en los ensayos clínicos RE-LY, ROCKET AF, ARISTOTLE respectivamente.  
 
El Grupo GENESIS-SEFH ha publicado recientemente una exhaustiva revisión de toda la evidencia sobre los nuevos anticoagulantes en FA. Como el único “pero” que estipula el artículo del NEJM es el coste de la terapia, vamos a destacar de este documento la estimación del impacto económico sobre la prescripción en Atención Primaria que supondría cambiar sistemáticamente el tratamiento de los AVK (warfarina o acenocumarol) por los nuevos anticoagulantes, partiendo de la base de que el número de pacientes anticoagulados por FA en España es de 7 por cada 1.000 habitantes. 
 

 
Por ejemplo, en el Escenario 3 (solo el 10 % de los pacientes con FA son candidatos a un nuevo anticoagulante), el impacto económico anual de la incorporación de los nuevos anticoagulantes en una población de 1.000.000 de habitantes sería del orden de 300.000 a 600.000 € anuales y obtendríamos un beneficio de entre 2 y 4 ictus o embolismos sistémicos evitados/año. 
 
La adecuada selección
de los pacientes es el elemento clave en la relación coste efectividad de la utilización de estos nuevos anticoagulantes, en la actual situación precaria española: 
 
No cambiar de fármaco anticoagulante a los pacientes que actualmente están bien controlados con acenocumarol o warfarina y que presentan un INR en niveles adecuados por encima del 65% del tiempo de tratamiento.  
 
– Pacientes mal controlados con acenocumarol o warfarina: 
 
      o       Identificar la causa y mejorar su seguimiento asistencial. Si la causa del control inadecuado es la falta de adherencia terapéutica, no es de esperar que el cambio a los nuevos anticoagulantes mejore el tratamiento (no cambiar; plantear acciones para mejorar adherencia terapéutica). 
 
      o       Considerar los nuevos anticoagulantes como una alternativa terapéutica sólo en pacientes en los que esté contraindicado el acenocumarol o la warfarina, que no pueden seguir la monitorización requerida del INR, o en los que el control es pobre a pesar de todos los esfuerzos.
 
– Considerar las precauciones en pacientes con función renal disminuida, riesgo coronario y de hemorragia gastrointestinal, e interacciones específicas.
 
La decisión debe ser debatida entre el médico y el paciente. Ustedes mismos
 

Prescribir y desprescribir fármacos al adulto frágil

Cuando oímos adulto frágil, a todos se nos vienen a la cabeza el programa de prevención de caídas, pensamos en ese paciente con deterioro cognitivo, el que acaba de perder a su pareja, en la polimedicación,…. y lo complejo que es prescribir o deprescribir medicamentos ajustados a las características particulares de este tipo de pacientes.
 
Recordemos ese antiguo post de la casa que decía:
Co-morbilidad: ¡¡¡necesito un guía para cada paciente, no para cada enfermedad!!!
 
Sobre este tema el National Health Service publicó, en noviembre de 2011, una Guía de prescripción enfocada al adulto frágil. Nos hacemos eco de ella gracias a que en el BMJ publicaron en marzo una  “Letters”, a colación de un artículo de la misma revista, dónde los autores preguntaban cómo se podían tratar las múltiples condiciones crónicas de nuestros pacientes. 
 
La Guía en cuestión, se divide en dos secciones:
 
 
La primera sección plantea las situaciones a las que la Guía pretende servirnos de soporte:
 
 
1.    Pacientes con polimedicación (> 10 líneas de tratamiento).
2.    Pacientes que han sufrido una efecto adverso debido a la medicación, en dónde hay que plantearse si es necesario o no continuar con ese tratamiento
3.    Pacientes cuya corta expectativa de vida nos hará plantearnos si cierta medicación va a producir un efecto beneficioso para él, o no.
4.    Ciertas situaciones en las que la Guía nos sugeriría realizar una “Revisión de la medicación”
 
 
En cada una de estas situaciones, la guía resume la efectividad esperada de cada recomendación y cada estrategia terapéutica. (De interés el apartado de “Sumario de efectividad de los fármacos”, con una relación de NNTs anuales que dicen mucho. También os dejamos este enlace si queréis consultar otras NNT, cómo por ejemplo, las de estatinas en prevención primaria.)
 
 
Se propone seguir 7 pasos, facilitándonos con hipervínculos el acceso a la consulta rápida de numerosas tablas de apoyo, que constituyen la sección segunda del documento.
 La hoja de revisión de la medicación, en castellano, facilita el seguimiento de estos pasos. 

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El copago y resultados en salud. Estudio con medicamentos en prevención secundaria tras infarto de miocardio.

copagoResumimos el estudio de Niteesh K. et al, publicado en el NEJM, en el que se analiza el impacto sobre los resultados en salud cuando ciertos medicamentos, habitualmente cubiertos de forma parcial por diversas aseguradoras de EEUU, pasan a financiarse integramente.
 
Es decir, que pasa si el paciente paga o deja de pagar los medicamentos que se le prescriben, tras haber sufrido un infarto de miocardio: ¿sufre menos eventos vasculares o revascularizaciones? ¿mejora su adherencia terapéutica?, ¿los costes sanitarios totales varían?  Preguntas muy apropiadas en estos tiempos de crisis, pese a las enormes diferencias organizativas y de financiación entre EEUU y nuestro sistema sanitario.
 
El estudio en cuestión (MI FREEE= Post-Myocardial Infarction Free Rx Event and Economic Evaluation), se trata de un estudio aleatorizado grupal controlado. Entre los criterios de inclusión, haber sufrido un infarto de miocardio reciente, y estar cubierto por la aseguradora de Aetna, aseguradora de unas 500 compañías de más de 3.000 empleados, con larga trayectoria en EEUU.
 
Aetna patrocinaba la financiación integra a los pacientes de uno de los grupos de estudio (n= 2.845 pacientes), mientras que el grupo control (n= 3.010) mantenía su sistema de financiación habitual con la misma compañía (copago de medicamentos, también conocido como coaseguramiento o “cost-sharing”). Los medicamentos en cuestión eran  estatinas, betabloqueantes, IECAs o ARA-2. Se excluían a aquellos usuarios que ya tenían la cobertura integra, y a los pacientes de 65 años o más, puesto que Medicare pasa a ser el asegurador principal de estos pacientes en EEUU. El seguimiento de estos pacientes fue de media de unos 394 días.
 
Resultados:

No hubieron diferencias estadísticamente significativas entre los dos grupos en la variable principal del estudio, la cual medía la tasa de primeros ingresos por eventos vasculares mayores (infarto agudo de miocardio fatal o no fatal, angina inestable, ACV o fallo cardíaco congestivo) o revascularización coronaria (bypass coronario, stend o angioplastia).(HR= 0,93; IC 95% 0,82-1,04; p=0,21). Tras ajustar por edad y grado de comorbilidad, los resultados no variaron.

 
Variables secundarias del estudio:

Teniendo en cuenta que podía suceder más de un evento por paciente, una de las variables secundarias comparaba la tasa de eventos totales vasculares mayores o revascularizaciones, en donde se observó una reducción del 11% en el grupo de pacientes con financiación completa, respecto al grupo con financiación parcial (HR= 0,89; IC 95% 0,80- 0,99; p= 0,03).

Adherencia terapéutica: Al eliminar el copago, la adherencia aumentó. En el grupo al que se le financiaba integramente los tratamientos, la adherencia fue un 5,4% mayor que en el grupo que pagaba parte de sus tratamientos (38,9±32,7% de adherencia a los tres tipos de medicación vs 43,9± 33,7%; p< 0,001), mejorando en mayor medida la adherencia al tratamiento con estatinas. No se detectaron cambios significativos en la adherencia entre los dos grupos, cuando se medían otros tratamientos farmacológicos en los que los copagos no se modificaron.

Costes sanitarios totales: La eliminación del copago no incrementó el coste total ( 66.008$ para el grupo con cobertura total y 71.778$ para el grupo con cobertura habitual (Coste Relativo=0,89; IC 95%, 0,50 -1,56; P = 0.68)). Los costes de los pacientes se redujeron tanto en medicación como en otros servicios (Coste Relativo =0,74; IC 95%, 0.68- 0.80; P<0.001).

Los autores concluyen que, pese a que la eliminación del copago no consigue resultados positivos en el objetivo principal de estudio, si se observan mejorías en las variables secundarias, sin afectar a los costes totales sanitarios.

Este es una muestra de un estudio en EEUU de los múltiples que existen.  ¿Es esto extrapolable para España?

Para saber más del tema, recomendamos la lectura de La corresponsabilidad individual en la financiación de medicamentos: evidencia y recomendaciones, de Jaume Puig-Junoy.

Clopidogrel: despejando dudas sobre el equilibrio entre la industria farmacéutica “innovadora” y la de “genéricos”

Tras la publicación de la noticia Clopidogrel genérico y la sorprendente patente de indicación se generó un apasionado debate sobre la compleja situación actual de la normativa estatal y europea que regula e intenta buscar un equilibrio entre la industria farmacéutica “innovadora” y la de “medicamentos esencialmente similares”, ya que se necesita encarecidamente a las dos.
 
José Manuel Paredero, compañero Farmacéutico de Atención Primaria de Guadalajara, ha accedido a colaborar con Hemos Leído (¡gracias!), para realizar algunos apuntes, de fácil lectura, que nos ayudarán a resolver muchos de los interrogantes planteados muy acertadamente por nuestros lectores:
 
1.     Hay que distinguir entre periodo de protección de datos y patente:
 
·         El primero es un periodo que otorga la autoridad sanitaria por su cuenta, para proteger y fomentar el I+D de la industria farmacéutica; es consecuencia de las peticiones de la industria farmacéutica para garantizar la rentabilidad de las inversiones en nuevos medicamentos, lo cual también le interesa a la autoridad sanitaria: sin nuevos medicamentos no habrá nuevos genéricos en un futuro (con el permiso de los medicamentos de terapias avanzadas). Este periodo se fija en 10 años, independiente de las patentes, más uno de propina si “durante los primeros 8 años del período de 10 años, el titular de la autorización de comercialización del medicamento de referencia obtiene una autorización para una o varias indicaciones terapéuticas nuevas y, durante la evaluación científica previa a su autorización, se establece que dichas indicaciones aportarán un beneficio clínico significativo en comparación con las terapias existentes”1.
 
·        
La patente viene reglada por nuestra Ley 11/1986, de 20 de marzo, de Patentes de Invención y Modelos de utilidad, que adaptó la normativa comunitaria sobre patentes a nuestro ordenamiento jurídico e introdujo por fin el reconocimiento de la patente de producto, siendo el principio del fin de los medicamentos copia (medicamentos esencialmente similares que no han demostrado bioequivalencia, autorizados con la normativa anterior). Según esta norma, en su artículo 49 se indica: “la patente tiene una duración de veinte años improrrogables, contados a partir de la fecha de presentación de la solicitud y produce sus efectos desde el día en que se pública la mención de que ha sido concedida”. No olvidemos que lo que se registran son moléculas y que deben demostrar si van a ser medicamentos algún día, primero en un laboratorio y después ensayando en humanos. Las exigencias de los expedientes de autorización implican unos tiempos mínimos de investigación en los que se invierten una media de 10 años (algunos más como por ejemplo la trabectedina). Por lo tanto, la explotación del “invento” se reduce y siempre ha sido objeto de queja de la industria farmacéutica. Aunque esto está compensado por el precio que nos hacen pagar por un medicamento nuevo (lleva calculado el retorno de esta inversión y el beneficio), los primeros en ablandarse fueron los japoneses, seguidos de los Estados Unidos y finalmente la Unión Europea, otorgando el Certificado Complementario de Protección de Patentes, que otorga hasta 5 años de ampliación de la patente farmacéutica (previa solicitud)2.
 
·         En función del tiempo empleado en la investigación, el periodo de protección de la autoridad sanitaria puede ser mayor que el de la patente. En cualquier caso son distintos. La violación de la patente origina una demanda ante los juzgados de lo mercantil que produce como medida cautelar la inmovilización inmediata de producto demandado y hasta que se resuelva el contencioso (lo que ocurrió con las atorvastatinas genéricas que se intentaron comercializar a finales de 2008). 
 
2.     Cuando se patenta una molécula que llega a ser un medicamento, también se patenta y/o registran muchas cosas, previamente a su comercialización: procedimiento de elaboración, tecnología empleada, nombre comercial, formato de la caja, incluso tipo de letra empleada, del comprimido con su color (véase el de la Viagra®),… y por supuesto, la patente de segunda indicación y de la forma farmacéutica (si está es aun patentable). Es la forma de blindarse ante su enemigo natural: el genérico cuando salga. 
 
3.      La autoridad sanitaria (Dirección General de Farmacia y Productos Sanitarios) es la que fija los precios de los medicamentos financiados y permite el retorno del I+D fijando un precio bastante elevado para los medicamentos nuevos. Lo hace pensando en la llegada de los genéricos en unos 10 años aproximadamente porque en ese momento, podrá crear un “conjunto” y aplicar el sistema de precios de referencia: ¡ahí te esperan “supermedicamento”!3. Ya no hay I+D que valga a menos que lo demuestren los señores del I+D, haciendo una innovación galénica declarada de interés terapéutico, la cual se llevará el premio gordo de 5 años excluido de los precios de referencia, manteniendo el precio original4
 
¿Es que pensabais que la proliferación de formas farmacéuticas de liberación modificada era una casualidad? Como veis una de cal y una de arena a un sector, con el fin de buscar un equilibrio en el que todos estén a gusto. Algún día podemos abrir el debate sobre el título VII de la ley 29/2006 y su financiación selectiva, que tiene mucha miga.
  
 
4.      Efectivamente, el artículo 37 del real decreto 1345/2007 permite (con intención de excepcionalidad) que la ficha técnica de un genérico no contemple las mismas indicaciones que un medicamento de referencia, si alguna de ellas está amparada por la patente (caso del clopidogrel). Esto contradice el principio de bioequivalencia e intecambiabilidad entre medicamentos que ya son equivalentes terapéuticos, y que se debe basar en todos los pilares de la ley 29/2006: seguridad, eficacia, calidad, identificación e información.  
 
Pero no se está cumpliendo ¿por qué?, se barrunta criterio económico. El legislador se enfrenta al dilema de permitir una excepción temporal en la información, de la que pocos se van a dar cuenta o bien, arriesgarse a autorizar unas indicaciones que tiene intrínsecamente (si eres clopidogrel lo eres para lo bueno y lo malo), sabiendo que al día siguiente queda inmovilizado el medicamento por el juez de lo mercantil y en consecuencia, no se pueden aplicar los precios de referencia que tanto ahorro nos van a generar. Como sabéis han optado por la excepción. 
 
Para facilitar la labor al médico prescriptor, el legislador puso a su disposición el artículo 85 de la ley 29/2006: 
“Las administraciones sanitarias fomentarán la prescripción de los medicamentos identificados por su principio activo en la receta médica. En los casos en los que el prescriptor indique en la receta simplemente un principio activo, el farmacéutico dispensará el medicamento que tenga menor precio y, en caso de igualdad de precio, el genérico, si lo hubiere”. No se habla de indicaciones y es perfectamente legal la dispensación del clopidogrel genérico en una oficina de farmacia ante una receta por principio activo para cualquiera de sus indicaciones. Este caso no es nuevo: ocurre con muchos medicamentos que han ido solicitando nuevas indicaciones al aparecer el genérico. Ocurrió hace unos años con la paroxetina y ocurrirá con los genéricos de escitalopram, que están al caer. 
 
5.      Entre los titulares de los medicamentos genéricos se encuentran casos realmente muy curiosos. Hace tiempo que la industria farmacéutica “original” ha encontrado soluciones para recoger un pellizco de esta tarta: han creado empresas filiales que comercializan genéricos. Algunos hasta le ha puesto nombre, “autogenéricos”, es decir, el genérico fabricado por el mismo que fabrica el original pero bajo una marca distinta y un titular diferente (su filial); ejemplos: Sanofi® tiene a Winthrop®; Novartis® tiene a Sandoz®, Tedec-Meiji® tiene a Mabo®,… Son pocos los grandes que no han sucumbido (Pfizer®). Como os podéis imaginar, no van a tener ningún problema de patente y en su ficha técnica se van a recoger todas las indicaciones. 
 
Está tan claro que es el mismo producto que la normativa le exime de demostrar bioequivalencia5:
 “Sin perjuicio del derecho relativo a la protección de la propiedad industrial y comercial, el solicitante no tendrá obligación de facilitar los resultados de los ensayos preclínicos y clínicos si puede demostrar que el medicamento es genérico de un medicamento de referencia que está o ha sido autorizado con arreglo a la presente disposición, desde hace ocho años como mínimo por un Estado miembro o en la Unión Europea por procedimiento centralizado. A estos efectos, se entiende por medicamento de referencia aquel autorizado en base a un expediente completo” 
 
¿Quién puede demostrar esto? el que es a la vez titular del medicamento original o quien tiene su permiso. Esto puede variar en función de los acuerdos comerciales entre empresas y no tienen por qué afectar a todos los países por igual. Por esa razón se ven genéricos de clopidogrel en Europa que recogen todas las indicaciones sin conflicto de patentes. A todo ello podemos añadir el caso de los permisos de utilización de datos que se conceden los diferentes titulares de genéricos entre sí. Os habréis dado cuenta que cuando un EFG se autoriza no lo hace solo, viene acompañado casi de inmediato por muchos EFG (parece un comando). Lo que suele ocurrir es que el primer titular de genéricos que consigue demostrar bioequivalencia comparte/vende los resultados a otros titulares de genéricos, a cambio de fabricar todas las presentaciones. Esto es totalmente lícito, nos guste o no. 
 
Algo similar ocurre con los medicamentos de referencia cuando buscan licenciatarios o lo que es lo mismo, compañeros de viaje para promocionar más intensamente el medicamento y llegar a todos los rincones. A cambio, comparten su principio activo por un porcentaje de las ventas sin compartir el monopolio de la fabricación ni sus secretos de elaboración. Lo gracioso de esto es cuando los laboratorios que son exclusiva o mayoritariamente licenciatarios van de “innovadores” y no dejan de sembrar dudas sobre la bioequivalencia, sus principios, la calidad de los laboratorios de genéricos, etc. De estos tenemos unos cuantos en España y estamos esperando que algún día nos sorprendan con alguna investigación real o I+D; ánimo que no perdemos la esperanza (soy del Atlético de Madrid).
 
 
6.      Existe un punto negro en la normativa que demuestra incoherencia desde la AEMPS y para el cual, no he encontrado una respuesta lógica. Hace tiempo se publicó la Orden SCO/2874/2007, de 28 de septiembre, por la que se establecen los medicamentos que constituyen excepción a la posible sustitución por el farmacéutico con arreglo al artículo 86.4 de la Ley 29/2006, de 26 de julio, de garantías y uso racional de los medicamentos y productos sanitarios. En ella se insiste en impedir la sustitución en la oficina de farmacia de ciertos medicamentos alegando razones de sus características de biodisponibilidad y estrecho rango terapéutico, por lo que debían constituir una excepción a los criterios generales de sustitución por el farmacéutico. 
 
Por fin se publicó el ansiado listado de medicamentos considerados de estrecho margen terapéutico; el problema está que al verlo, encontramos fármacos como la carbamacepina o la digoxina que ya disponen de EFG comercializados en el momento de la publicación de la orden. Si el principio de los genéricos “medicamentos esencialmente similares” es su intercambiabilidad por demostrar bioequivalencia ¿cuándo se equivocó la administración: al autorizar el genérico o al publicar el listado? Hasta ahora no he encontrado respuesta oficial y las oficiosas… no las digo porque me ruborizan.
 
 
José Manuel Paredero
Farmacéutico de Atención Primaria de Guadalajara 
 
Referencias:
1.       Artículo 7.3 del Real Decreto 1345/2007, de 11 de octubre, por el que se regula el procedimiento de autorización, registro y condiciones de dispensación de los medicamentos de uso humano fabricados industrialmente.
2.       REGLAMENTO (CEE) No 1768/92 DEL CONSEJO de 18 de junio de 1992, relativo a la creación de un certificado complementario de protección para los medicamentos; ver artículo 13.
3.       Artículo 93 de la ley 29/2006, de garantías y URM y productos sanitarios.
4.       Artículo 3, Real Decreto 1338/2006, de 21 de noviembre, por el que se desarrollan determinados aspectos del artículo 93 de la Ley 29/2006, de 26 de julio, de garantías y uso racional de los medicamentos y productos sanitarios en el marco del sistema de precios de referencia. Desarrollado por la Nota informativa de la AEMPS, de 27/09/2007 sobre el procedimiento para declarar un medicamento como innovación galénica de interés terapéutico.
5.       Artículo 7.2 del Real Decreto 1345/2007, de 11 de octubre, por el que se regula el procedimiento de autorización, registro y condiciones de dispensación de los medicamentos de uso humano fabricados industrialmente.

Nuevas directrices en España para el acceso a medicamentos en situaciones especiales

 
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El pasado 20 de julio de 2009, se publicó a propuesta del Ministerio de Sanidad y Política Social, el Real Decreto 1015/2009, de 19 de junio, por el que se regula la disponibilidad de medicamentos en situaciones especiales.
·
Este Real Decreto establece:
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         Artículo 1.a) Los requisitos para el uso compasivo, en condiciones excepcionales, de medicamentos en fase de investigación clínica en pacientes que no formen parte de un ensayo clínico.
·
 Traducido: La Agencia Española de Medicamentos y Productos Sanitarios (AEMPS) podrá autorizar el uso de medicamentos en investigación antes de su comercialización en España, para pacientes concretos sin una alternativa terapéutica disponible satisfactoria, que no forman parte de un ensayo clínico y que están en una situación clínica que no permite esperar a que finalice la investigación y los nuevos tratamientos se autoricen.
·
De aplicación, fundamentalmente, en hospitales. Lo tramita el propio médico a través del Formulario de solicitud de autorización de Uso Compasivo. 
·
         Artículo 1.b) Las condiciones para la prescripción de medicamentos autorizados cuando se utilicen en condiciones distintas a las autorizadas, que en todo caso tendrá carácter excepcional.
·
Traducido: Ya se pueden usar medicamentos aprobados, cuando existe la necesidad, en condiciones diferentes a las autorizadas, es decir, ya es legal prescribir un medicamento fuera de las indicaciones recogidas en la ficha técnica del medicamento, siempre que sea necesario. 
·
De aplicación tanto en atención primaria (especialmente pediatría) como hospitales (especialmente oncología).
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Se elimina la necesidad de autorización previa individual en cada caso por parte de la AEMPS, y “se refuerza la responsabilidad de los centros sanitarios, la información a los pacientes y la vigilancia de su uso”.
·
La AEMPS podrá emitir recomendaciones, que se tendrán en cuenta en los protocolos terapéutico-asistenciales elaborados por los centros sanitarios.
·
Tres condiciones.- el médico responsable del tratamiento “fuera de indicación aprobada” deberá:

  • justificar este uso en la historia clínica del paciente
  • informar adecuadamente al paciente y obtener su consentimiento (firma)
  • respetar, en su caso, las restricciones que se hayan establecido ligadas a la prescripción y/o dispensación del medicamento y el protocolo terapéutico asistencial del centro sanitario.

·
            Artículo 1.c) El acceso de medicamentos no autorizados en España siempre que estén legalmente comercializados en otros Estados.
·
Traducido: Para los medicamentos que no están autorizados en España, que estén comercializados en otros países y que su utilización sea imprescindible, la norma actualiza el procedimiento que no se había revisado desde el año 1988.
·
De aplicación tanto en atención primaria como hospitales.
·
El trámite continuará tal como se está realizando actualmente, mediante los formularios A2/A3 para solicitud de medicamentos extranjeros. Dichos formularios dejarán de estar en vigor el día en que la aplicación telemática de la AEMPS entre en funcionamiento.
·
Los medicamentos extranjeros siguen tramitándose a través de los servicios de farmacia de atención primaria u hospitales, respectivamente.
·
Para finalizar, este Real Decreto otorga una especial relevancia a todos los aspectos relacionados con la obtención de la información sobre la seguridad de dichos medicamentos y la gestión y transmisión de dicha información a todos los interesados. Por ello, se han publicado los procedimientos que se han de seguir para la notificación de las sospechas de reacciones adversas de los medicamentos empleados en las situaciones especiales.

Indicadores ¿de calidad? de prescripción: dónde, cuando, como y porqué

La prescripción farmacológica es un asunto complejo en el que intervienen numerosos factores y agentes. A pesar de no ser fácil, la evaluación de su calidad es de enorme importancia dado el gran impacto sanitario y económico de la utilización de los medicamentos. 
 
El indicador de calidad de prescripción se ha definido como un elemento medible del ejercicio de la prescripción, para el que hay evidencia o consenso de que puede ser usado para evaluar la calidad y, por tanto, ser capaz de modular la calidad de la atención proporcionada.
 
Para que un indicador sea útil debe ser:
 
Concreto: cuanto mejor definido esté el enunciado, menor variabilidad de interpretación por los profesionales implicados.
Objetivo: debe evitar evaluaciones subjetivas en la medida de lo posible.
Específico: tiene que identificar únicamente “verdaderos problemas” de calidad en la prescripción
Clínicamente válido de acuerdo con los conocimientos actuales de la evidencia y el conocimiento de los profesionales.
Relevante: sólo se deben definir los indicadores necesarios para mejorar la calidad de la prescripción sobre nuestros pacientes.
 • Eficiente: debe evitar duplicidades y grandes esfuerzos en la recogida de la infor­mación.
 • Priorizado de acuerdo a su influencia en el resultado de la mejora de calidad de la prescripción.
 • Ágil: el sistema debe permitir la transmisión rápida de la información a los prescriptores sobre la evolución de sus indicadores.
 • Flexible para adaptarse a distintos niveles de agregación de la información según el nivel de usuario.
 • Fiable: los resultados del indicador son atribuibles única y exclusivamente al prescriptor, sin influencias de agentes externos (como atención especializada, pacientes desplazados, sustituciones,…).
Integrado con los sistemas de información existentes, que permitan comparar re­sultados con otros centros similares.
 
Además, para la correcta consecución de los mismos, deberían ser participativos, consensuados y aceptados por todos los agentes implicados en el proceso de evaluación de la calidad.
 
Ya por el año 1996, el profesor PJ Saturno pronosticó que una correcta medida de la calidad de la prescripción se realiza mediante el análisis de la relación medicamento-enfermedad-paciente.
 
Por entonces, los que trabajábamos en atención primaria (INSALUD) sabíamos que era una utopía, pues para la obtención de los indicadores de prescripción solo disponíamos de un “disquete”, que llegaba los días 20 del mes vencido, con los únicos datos de médico y medicamento, recogidos de las recetas “manualmente” por los Colegios de Farmacéuticos correspondientes. Esta base de datos era “revisada” por la administración sanitaria y desembolsaba el importe de los medicamentos a las oficinas de farmacia. 
 
Han transcurrido 13 años y con el nuevo siglo la literatura española ha reflejado un creciente interés en conseguir que los indicadores de calidad de la prescripción sean válidos y se han desarrollado sistemas de información ágiles y rápidos para su seguimiento por el propio prescriptor.
 
Estos indicadores de prescripción, ahora, forman parte de los “Acuerdos de Gestión”, diseñados por la administración sanitaria de todas las CCAA para evaluar la calidad de la prescripción proporcionada por los facultativos sanitarios (médicos y farmacéuticos de AP y AE) a los pacientes, y en funcion de unos objetivos fijados establecer un incentivo. Y aquí es cuando la cosa se lía. 
 

En la blogosfera sanitaria se han podido leer debates referentes a la realidad de estos Acuerdos de Gestión Clínica, sobre la consecución de un uso racional del medicamento, reflexiones acerca de cómo medir la eficiencia en el consumo de fármacos o la aportación de la Historia Clínica Electrónica a la calidad asistencial. 
 
Los indicadores de calidad de prescripción que están incluidos en estos Acuerdos de Gestión 2009 se pueden conocer a través de los propios Sistemas de Salud (como Baleares o Aragón), de publicaciones en la prensa sanitaria o a través de sociedades científicas. 
 
La SVMFyC acaba de publicar en su web un documento donde realizan algunas consideraciones sobre los indicadores de farmacia del Acuerdo de Gestión de Atención Primaria para el año 2009 de la Agencia Valencia de Salud. Concluyen, tras las argumentaciones expuestas (ver texto), que “el Grupo del Medicamentos de la Sociedad Valenciana de Medicina Familiar y Comunitaria considera que los indicadores presentados por la Dirección General de Farmacia y Productos Sanitarios para el presente año no son adecuados para evaluar a los prescriptores y deberían ser sustituidos por otros con sentido clínico”. 

Indicadores de prescripción: “modus operandi” en UK

El Instituto de Innovación y Mejora del NHS ha publicado recientemente los  indicadores de productividad de los profesionales sanitarios ingleses, perfectamente identificados, entre los que se encuentran los de prescripción. Al parecer, no difieren mucho de los que se manejan habitualmente en las diferentes comunidades autónomas del territorio español:
Indicador de estatinas, centrado fundamentalmente en la prescripción de estatinas de bajo coste, simvastatina y pravastatina, frente al resto de estatinas. La justificación se basa en la orientación que la guía NICE realiza para el tratamiento del riesgo cardiovascular y modificación de lípidos.
Indicador de hipolipemiantes, igual que el anterior pero incluyendo la ezetimiba en el denominador.
Indicador de inhibidores de la bomba de protones, basado en la prescripción de omeprazol y lansoprazol de menor precio, frente al resto (excluyendo especialidades farmacéuticas de liberación retardada y combinados para la erradicación del H.pylori)
Indicador del sistema renina-angiotensina, teniendo como principio activo de elección los IECAS frente al resto, excluyendo las combinaciones, indicados para la hipertensión, el infarto de miocardio, la insuficiencia cardiaca y diabetes tipo 2 incluidas en el NPCi. También se utilizan en la enfermedad renal crónica, para los cuales hay una guía de orientación en el NICE.
 
 
MeRec
lo resume perfectamente y aporta enlaces a todas las referencias de guías y consejos que se realizan para la consecución de los objetivos. 
Se detectan dos diferencias comparando con la gestión de estos indicadores en España:

unificación: mientras que el NHS aporta una guía para todas las áreas sanitarias de salud de UK, aquí, por ahora, tenemos una guía por cada comunidad autónoma, aunque GuiaSalud está centralizando y validando todos los documentos elaborados, con la participación de todas las administraciones sanitarias y el MSyPS. Lo único que falta ahora es una buena estrategia de implementación de las mismas en los lugares de trabajo de los médicos a los que les tiene que servir de base en sus prescripciones.

transparencia: en la Web del NHS se encuentran disponibles los valores obtenidos por las diferentes áreas sanitarias de los indicadores de incentivación, dentro de los cuales se encuentran los indicadores de prescripción, valorados según objetivo conseguido. En España es imposible encontrar la evolución de los indicadores de las diferentes CCAA y se podría parodiar con la famosa frase de Martin Handford ¿Dónde está Wally?
 
Por ejemplo, en la hoja adjunta se describen los indicadores de la bomba de protones en el área sanitaria de Londres, donde se ordenan las distintas zonas básicas por cumplimiento de objetivo, oportunidades de mejora y modificaciones desde el periodo de estudio anterior.

La falta de información sobre los riesgos de un fármaco, sancionable

Hemos leído esta semana en “Correo Farmacéutico.com”:

La falta de información a un paciente sobre los riesgos de un medicamento e, incluso, la ausencia del consentimiento informado tras haberle transmitido esos posibles riesgos es sancionable, según una sentencia de la Sección Segunda de la Sala de lo Contencioso-administrativo del Tribunal Superior de Justicia de la Comunidad Valenciana, facilitada a este periódico por el Defensor del Paciente.
El fallo condena a la Consejería de Sanidad de la comunidad a pagar 30.000 euros a la familia de un hombre de 78 años que falleció en 2001 por un fallo cerebrovascular y al que su médico de cabecera le había recetado Vioxx (rofecoxib), por padecer fuertes dolores de cabeza.
La sala estima sólo en parte el recurso de los familiares porque entiende que fue correcto el diagnóstico y la prescripción.
Ninguna prueba fehaciente avala que se haya producido una mala praxis médica, tanto en la prescripción del Vioxx ante los síntomas de dolores y rigidez derivados de la artrosis padecida por el paciente, como en la posterior atención que le fue prestada en los respectivos servicios de urgencias a los que acudió”, dice el fallo.
Lo que sí considera ilegal es que, aunque hasta febrero de 2001 no se publicó el estudio Konstam, que indicaba el riesgo vascular de Vioxx, en enero del mismo año, cuando al paciente se le prescribió este fármaco a dosis de 25 miligramos por día, “se habían hecho notificaciones de posibles riesgos y se indicaba que se tuviera precaución, aunque no se conocía el mecanismo por el cual podían ocurrir”.
Derecho a saber
Entiende el TSJ de Valencia que esta información no se dio y remite al artículo 10 de la Ley General de Sanidad: toda persona tiene derecho “a que se le dé en términos comprensibles, a él y a sus familiares o allegados, información completa y continuada, verbal y escrita, sobre su proceso, incluyendo diagnóstico, pronóstico y alternativas de tratamiento”.
Lo relevante de la sentencia radica en que no sólo es una cuestión de falta de información al paciente, sino que recuerda que el consentimiento informado “se extiende también (además de para las intervenciones quirúrgicas) a los tratamientos alternativos”, lo que supone para los médicos una exigencia más en la prescripción.