Ictus y el coste de los nuevos anticoagulantes para FA

El ictus es una de las principales causas de muerte y de discapacidad adquirida. Los pacientes que han padecido un ictus, presentan un riesgo elevado de sufrir episodios vasculares posteriores (nuevo ictus, infarto de miocardio y muerte de origen vascular). Entre un 30-43% de los pacientes sufrirán un nuevo ictus en los siguientes cinco años, siendo el riesgo máximo durante el primer mes.  
 
Se estima que con un tratamiento integral que incluya modificaciones en el estilo y hábitos de vida (ejercicio regular, dejar de fumar, control del peso), tratamiento farmacológico y una adecuada identificación de la patogénesis encaminada a detectar causas cardiacas o vasculares, se podrían evitar al menos el 80% de los nuevos episodios. 
 
 
 
New England Journal of Medicine publica una revisión de la prevención secundaria del ictus isquémico, haciendo especial hincapié en la disminución de la presión arterial, del nivel de colesterol y la terapia antiagregante, excepto en pacientes en los que esté indicada la terapia anticoagulante.
 
La presión  arterial es el factor de riesgo modificable más importante para la prevención del ictus tanto primario como secundario. Que los beneficios observados sean mayores para algún grupo de fármacos antihipertensivos respecto a otros o sea debido al propio efecto antihipertensivo continúa siendo una cuestión controvertida, aunque mucha de la evidencia parece apoyar esta última idea. 
 
La disminución de los niveles de colesterol se ha mostrado eficaz en la prevención secundaria del ictus isquémico. Las directrices recomiendan como prevención secundaria tratamiento para pacientes con un nivel de LDL colesterol de 100 mg/dl o superior, con el objetivo de disminución del 50% o conseguir un LDL de 70 mg/dl.  
 
A menos que la anticoagulación esté indicada, los pacientes deben recibir tratamiento antiagregante como prevención secundaria. Se considera adecuado el tratamiento con aspirina sola, clopidogrel o dipiridamol más aspirina. A largo plazo no se aconseja el uso de aspirina más clopidogrel, al no mostrarse un mayor beneficio y sí un mayor riesgo de hemorragia. El ensayo clínico piloto FASTER, sugiere posibles beneficios en el uso combinado de aspirina más clopidogrel durante los primeros 90 días tras un ataque isquémico transitorio. Sin embargo, la potencia de dicho ensayo clínico era escasa, motivo por el que actualmente existe un ensayo clínico (POINT) en marcha con dicha hipótesis.  
  
Y por último, para la fibrilación auricular, responsable del 15% de los ictus isquémicos, la terapia anticoagulante ha sido, en las últimas décadas, el tratamiento de elección en la prevención del ictus.
 
El artículo del NEJM postula que las nuevas estrategias anticoagulantes – entre las cuales hay fármacos que no requieren monitorización – podrían reemplazar a la warfarina en muchos casos, pero que actualmente son tratamientos más costosos. Se mencionan los resultados obtenidos con dabigatran, ribaroxaban y apixaban en comparación a warfarina en los ensayos clínicos RE-LY, ROCKET AF, ARISTOTLE respectivamente.  
 
El Grupo GENESIS-SEFH ha publicado recientemente una exhaustiva revisión de toda la evidencia sobre los nuevos anticoagulantes en FA. Como el único “pero” que estipula el artículo del NEJM es el coste de la terapia, vamos a destacar de este documento la estimación del impacto económico sobre la prescripción en Atención Primaria que supondría cambiar sistemáticamente el tratamiento de los AVK (warfarina o acenocumarol) por los nuevos anticoagulantes, partiendo de la base de que el número de pacientes anticoagulados por FA en España es de 7 por cada 1.000 habitantes. 
 

 
Por ejemplo, en el Escenario 3 (solo el 10 % de los pacientes con FA son candidatos a un nuevo anticoagulante), el impacto económico anual de la incorporación de los nuevos anticoagulantes en una población de 1.000.000 de habitantes sería del orden de 300.000 a 600.000 € anuales y obtendríamos un beneficio de entre 2 y 4 ictus o embolismos sistémicos evitados/año. 
 
La adecuada selección
de los pacientes es el elemento clave en la relación coste efectividad de la utilización de estos nuevos anticoagulantes, en la actual situación precaria española: 
 
No cambiar de fármaco anticoagulante a los pacientes que actualmente están bien controlados con acenocumarol o warfarina y que presentan un INR en niveles adecuados por encima del 65% del tiempo de tratamiento.  
 
– Pacientes mal controlados con acenocumarol o warfarina: 
 
      o       Identificar la causa y mejorar su seguimiento asistencial. Si la causa del control inadecuado es la falta de adherencia terapéutica, no es de esperar que el cambio a los nuevos anticoagulantes mejore el tratamiento (no cambiar; plantear acciones para mejorar adherencia terapéutica). 
 
      o       Considerar los nuevos anticoagulantes como una alternativa terapéutica sólo en pacientes en los que esté contraindicado el acenocumarol o la warfarina, que no pueden seguir la monitorización requerida del INR, o en los que el control es pobre a pesar de todos los esfuerzos.
 
– Considerar las precauciones en pacientes con función renal disminuida, riesgo coronario y de hemorragia gastrointestinal, e interacciones específicas.
 
La decisión debe ser debatida entre el médico y el paciente. Ustedes mismos
 

Indicadores de prescripción: “modus operandi” en UK

El Instituto de Innovación y Mejora del NHS ha publicado recientemente los  indicadores de productividad de los profesionales sanitarios ingleses, perfectamente identificados, entre los que se encuentran los de prescripción. Al parecer, no difieren mucho de los que se manejan habitualmente en las diferentes comunidades autónomas del territorio español:
Indicador de estatinas, centrado fundamentalmente en la prescripción de estatinas de bajo coste, simvastatina y pravastatina, frente al resto de estatinas. La justificación se basa en la orientación que la guía NICE realiza para el tratamiento del riesgo cardiovascular y modificación de lípidos.
Indicador de hipolipemiantes, igual que el anterior pero incluyendo la ezetimiba en el denominador.
Indicador de inhibidores de la bomba de protones, basado en la prescripción de omeprazol y lansoprazol de menor precio, frente al resto (excluyendo especialidades farmacéuticas de liberación retardada y combinados para la erradicación del H.pylori)
Indicador del sistema renina-angiotensina, teniendo como principio activo de elección los IECAS frente al resto, excluyendo las combinaciones, indicados para la hipertensión, el infarto de miocardio, la insuficiencia cardiaca y diabetes tipo 2 incluidas en el NPCi. También se utilizan en la enfermedad renal crónica, para los cuales hay una guía de orientación en el NICE.
 
 
MeRec
lo resume perfectamente y aporta enlaces a todas las referencias de guías y consejos que se realizan para la consecución de los objetivos. 
Se detectan dos diferencias comparando con la gestión de estos indicadores en España:

unificación: mientras que el NHS aporta una guía para todas las áreas sanitarias de salud de UK, aquí, por ahora, tenemos una guía por cada comunidad autónoma, aunque GuiaSalud está centralizando y validando todos los documentos elaborados, con la participación de todas las administraciones sanitarias y el MSyPS. Lo único que falta ahora es una buena estrategia de implementación de las mismas en los lugares de trabajo de los médicos a los que les tiene que servir de base en sus prescripciones.

transparencia: en la Web del NHS se encuentran disponibles los valores obtenidos por las diferentes áreas sanitarias de los indicadores de incentivación, dentro de los cuales se encuentran los indicadores de prescripción, valorados según objetivo conseguido. En España es imposible encontrar la evolución de los indicadores de las diferentes CCAA y se podría parodiar con la famosa frase de Martin Handford ¿Dónde está Wally?
 
Por ejemplo, en la hoja adjunta se describen los indicadores de la bomba de protones en el área sanitaria de Londres, donde se ordenan las distintas zonas básicas por cumplimiento de objetivo, oportunidades de mejora y modificaciones desde el periodo de estudio anterior.

Evaluación de Tecnologías Sanitarias en Europa

El Observatorio Europeo de Sistemas de Salud y Política Sanitaria  ha publicado un documento de trabajo sobre el papel de la Evaluación de las Tecnologías Sanitarias (ETS), como parte de un estudio más amplio que viene desarrollando sobre la sostenibilidad financiera de la sanidad en Europa.
El estudio titulado Ensuring value for money in health care: The role of health technology assessment in the European Uniones una reflexión a partir de las experiencias de varios países (Suecia, Holanda, Finlandia, Francia, Alemania y Reino Unido) que en mayor o menor medida, están utilizando la ETS en sus políticas sanitarias. Algunas de sus conclusiones son claras:

  • La ETS es fundamental para que las decisiones en política sanitaria se basen en pruebas. Sin evidencias claras, los factores sociales, institucionales y financieros influyen en la adopción y difusión de las nuevas tecnologías y puede causar un empleo ineficiente de los recursos sanitarios.
  • La innovación y las necesidades del sistema sanitario deben estar más relacionadas de lo que actualmente están.
  • La divergencia en los procesos de evaluación puede obstaculizar la eficacia y la eficacia del proceso de toma de decisiones y conducir a la duplicación innecesaria de esfuerzos. La colaboración entre agencias de ETS puede mejorar los procedimientos y los resultados.

Los autores concluyen que la ETS puede, en el futuro, desempeñar un papel apreciable en la toma de decisiones, pero el proceso debe ser transparente, inmediato, adecuado, sólido y útil. La ETS necesita procedimientos de valoración robustos complementados con otros criterios importantes. La optimización de la ETS mejorará la capacidad de decisión para aprovechar los beneficios de las nuevas tecnologías, superando las incertidumbres y reconociendo el valor de la innovación, en un sistema sanitario con recursos limitados.

Australia no financia Cervarix

Tras la inclusión de la 1ª vacuna contra el virus del papiloma humano tipo 6, 11, 16 y 18 (Gardasil®), el Ministerio de Sanidad comunicaba el pasado 28 de diciembre la inclusión en la prestación farmacéutica de la 2ª vacuna contra el virus del papiloma humano tipo 16 y 18 (Cerverix®). La inclusión de ambas en el calendario vacunal nos plantea una duda: ¿Son las dos vacunas intercambiables?.
El problema tiene su importancia por cuanto las CCAA podrían no vacunar con la misma vacuna –incluso utilizar ambas al mismo tiempo- complicándose esta situación con la movilidad territorial de los pacientes.
Buscando buscando, hemos dado con la decisión que tomó en julio de 2007 el Dpto. de Salud del gobierno Australiano rechazando la financiación pública (Pharmaceutical Benefits Scheme) del Cervarix®. Con una es suficiente. Su decisión es pública y se puede consultar.
Entre otras cosas, el Comité considera que, una vez introducido Gardasil®, la inclusión de una segunda vacuna podría fomentar la competencia, fortalecer acuerdos de suministro y mitiga la posibilidad de problemas de desabastecimiento. Sin embargo, la decisión de introducir una 2ª vacuna no debe basarse en los mismos criterios que motivaron la inclusión de la primera. A diferencia de otros medicamentos, su introducción no mejora la competencia (el paciente/médico no puede elegir qué vacuna quiere administrar) y si que existen diferencias en cuanto a la cobertura (es decir, la protección contra el cáncer de cuello uterino y verrugas genitales) que podría causar problemas complejos, considerando la movilidad de las mujeres entre las distintas jurisdicciones.

Experiencia en medición de indicadores de actividad

En EEUU el llamado “Veterans Health Administration” atiende a 5 millones de veteranos de guerra. La reputación en los años 90 de este sistema de salud como ineficiente desembocó en un cambio en su organización, introduciendo el monitoreo de indicadores de actividad asistencial para mejorar su calidad y percepción, llegándose a considerar en la actualidad como uno de los mejores sistemas de salud en EEUU.
En este artículo del BMJ describen como focalizaron la medición inicialmente mediante indicadores de medidas de proceso relacionadas con manejo de enfermedades crónicas (control de diabetes, uso de inhaladores para la EPOC, consejo dietético y ejercicio para hipertensión y obesidad, manejo de medicamentos y control del colesterol después de un infarto) para más tarde incluir 50 medidas cubriendo además de patologías crónicas, cuidados preventivos y paliativos. La obtención de la información se realizaba mediante auditoría externa a partir de registros electrónicos y encuestas.
Se incentivó con un 10% adicional del sueldo a los profesionales directivos que lograban las metas consideradas y estos a su vez incentivaban a los profesionales sanitarios a su cargo, de forma que se inició una competición entre grupos y entre profesionales. Paralelamente la administración desarrollo sobre 9 áreas específicas indicadores de calidad, apoyados por diversas intervenciones para facilitar su consecución.
A pesar de los logros alcanzados, reconocen que las mejoras en la calidad comparadas con la media nacional, principalmente se notaron en aquellas áreas en las que la administración implemento paralelamente intervenciones asociadas a la consecución de los objetivos de sus indicadores, no por tanto en todo el sistema de monitoreo que ellos habían diseñado, (vamos, que medir por medir, va a ser que no sale rentable).
Aunque han obtenido buenos resultados, reconocen que el hecho de monitorear determinados tipos de patologías prevalentes o situaciones muy avaladas por la evidencia científica, puede llevarnos a olvidar otras situaciones en donde la incertidumbre es mayor, la variabilidad de los clínicos mayor y, por tanto, puede desembocar en una atención de menor calidad en estas otras situaciones (de-selección de pacientes, sobre-tratamiento en pacientes que no se beneficiarán de una determinada intervención, negligencias en áreas no cubiertas por el monitoreo) .

Concluyen que como cualquier otro proveedor de salud, la administración ahora necesita encontrar la medida de proporcionar calidad asistencial mediante continuidad de los cuidados y evitando las posibles consecuencias de esta medida. Algo parecido nos cuentan en la editorial de Atención Primaria…Basta de clicar casillas.