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Aprendamos de los errores con las vacunas para COVID-19

ismpEncontramos en el Institute for Safe Medication Practices una interesante recopilación de errores que se han notificado desde mediados de diciembre hasta el 14 de enero en EEUU, derivados de la utilización de las vacunas para COVID19, tanto con la vacuna de Pfizer/BioNTech, como con la de Moderna, que traducimos y resumimos a continuación:

  1. Errores en la dilución. Suceden al introducir en los viales de Comirnaty® (vacuna que requiere de una reconstitución previa con 1,8 ml de ClNa 0,9%) demasiado diluyente, siendo por tanto las dosis ineficaces, o por el contrario, añadir menos volumen del recomendado, por lo que las dosis pueden provocar mayor número de efectos adversos o quizás más graves.

En uno de los ejemplos (rebuscado, pero que se ha notificado), se sospechó que se había mezclado la vacuna con muy poco diluyente cuando sólo quedaban 0,25 ml al intentar acceder a la quinta dosis. En este caso, las cuatro primeras dosis administradas, presumiblemente eran sobredosificaciones.

Dos supuestos recogidos en prensa:

  • No realizar la dilución del vial: Por supuesto, si no se realiza la dilución que toca, correríamos el riesgo de una importante sobredosis como sucedió en Alemania, en una residencia de tercera edad.
  • No fijarnos en los volúmenes de las dosis que cargamos en la jeringa: Al utilizar viales multidosis hay que cercionarse que el volumen de carga corresponde con 0,3 ml con Comirnaty® y con 0,5 ml con Moderna®. Si no nos fijamos, correremos el riesgo de sobredosis como sucedió en Israel, en donde a una persona le administraron lo que quedaba en un vial, que se correspondía con 4 dosis.

¿Cómo prevenir/evitar este error?

Como se indica en la ficha técnica de la vacuna de Comirnaty®, se requiere una reconstitución previa siguiendo unos pasos. El vial de origen contiene 0,45 ml, al que se le añaden 1,8 ml de ClNa al 0,9%, resultando un volumen de 2,25 ml. De ahí saldrán  5 ó 6 dosis de 0,3 ml, dependiendo del volumen muerto de la jeringuilla que se utilice (importantísimo). Si quedan sobrantes en el vial que no alcancen a una dosis completa, se debe desechar, y NO se deben combinar con volúmenes de vacunas de otros viales.

Recientemente la USP (Farmacopea de Estados Unidos) ha publicado un documento con información sobre la preparación segura en jeringas de las vacunas mRNA frente a la COVID-19. La posibilidad de precargar las dosis de vacuna en jeringas precargadas con un intervalo de 6 horas (desde la dilución y carga (Comirnaty®) o la carga (Moderna®), podría agilizar mucho el proceso de vacunación y evitar muchos errores.

fapsFarmacéutico de Atención Primaria en Inglaterra preparando el 18 de diciembre jeringas precargadas de vacuna COVID19 en un Centro de Salud. Fuente: @DudleyMedicines https://twitter.com/DudleyMedicines/status/1339709722702823426

 

 

Confusión con viales de otros medicamentos. En EEU, se encuentra aprobado para covid19 el casirivimab (AC monoclonal cuyo acondicionamiento no está identificado en la etiqueta). Los viales de la vacuna de Moderna® y estos de casirivimab tienen ambos la tapa roja, por lo que se han declarado errores de administración por confusión de viales.

 2. Desperdicios de dosis

Se han notificado desperdicios de dosis por contaminación del vial, o porque al dejar una jeringa precargada no tenía el capuchón sobre la aguja, y/o el protector de seguridad estaba bloqueado sobre la aguja, por lo que esa dosis no se podía administrar.

Otra de las causas por las que se desperdician dosis es por utilizar jeringas no apropiadas, en las que hay un volumen muerto tal que es imposible sacar la sexta dosis de los viales de Comirnaty® .

El último tercer supuesto identificado de pérdida de dosis es cuando la programación de la vacunación no contempla que las personas a las que se cita para vacunar puede que no se presenten, o se cometan errores en la citación. Esto pueden suponen pérdidas de dosis que no se pueden utilizar al día siguiente, si las dosis ya están precargadas.

  1. Administración a personas fuera del rango de edad (menores de edad)

Si, se han descrito casos de haber vacunado con Moderna® a un menor de 17 años, y a otro de 15 años que recibió la vacuna de Comirnaty®. Recordamos que están indicadas:

Comirnaty®: en  ≥16 años

Moderna®: en ≥ 18 años

  1. Errores al programar las segundas dosis

Se han declarado errores en la citación de la segunda dosis cuando se emplean formularios en donde los pacientes insertan su mail (con posibilidad de equivocarse) para recibir la cita de la segunda dosis.

  1. No estar preparado para tratar una reacción alérgica

Según la CDC, la tasa de reacciones alérgicas graves es de 11,1 por millón de dosis. La mayoría de las personas que tuvieron una reacción alérgica grave tenían un historial documentado de alergias. Conviene estar preparado para poder atender una reacción de anafilaxia, formar al personal, y asegurar los 15 minutos de espera tras la vacunación (30 minutos si tienen antecedentes)

RECOMIENDAN

  • Elegir bien los lugares de vacunación que aseguren suficiente espacio para tener a las personas en observación tras la vacunación, pudiéndolos tratar si apareciese una reacción anafiláctica, y se puedan mantener las recomendaciones de distancia social y otras.
  • Instruir y formar bien a los equipos de vacunación tanto en el almacenamiento, preparación como en la administración de las vacunas covid19. Documentarlos bien para evitar los errores más frecuentes.
  • Dispensar jeringas preparadas por los servicios de farmacia. Si es posible dentro del plazo para la estabilidad de la vacuna a temperatura ambiente (6 horas) y la programación del paciente, haga que la farmacia verifique la cantidad de vacunas necesarias cada día (para evitar el desperdicio) y dispense jeringas etiquetadas y precargadas de la vacuna para los puntos de vacunación diariamente. Verificar que la tapa de la aguja esté asegurada en todas las jeringas de vacuna antes de dispensar.
  • Si es posible, implementar doble check independiente en el proceso de dilución y preparación de la vacuna de Comirnaty®
  • Maximizar las dosis extraídas de los viales. Siempre que sea posible, utilizar jeringas / agujas de bajo volumen muerto para extraer tantas dosis como sea posible de la vacuna COVID-19 de cada vial.
  • No mezclar en las neveras los viales de las vacunas con otros medicamentos que puedan inducir a error. Almacenar cada tipo vacunas por separado. Para evitar confusiones, no almacene las vacunas Pfizer-BioNTech y Moderna juntas.
  • Planificar las dosis de vacunas sobrantes. Hay que asegurarse de que el proceso de programación de la vacuna sea eficiente, preciso e incluya un sistema de comunicación válido para recordar a los pacientes y confirmar sus citas. También hay que establecer un proceso estándar (por ejemplo, una lista diaria de receptores de vacuna alternativos, fácilmente disponibles) para tratar las dosis sobrantes al final de una jornada de vacunación en un punto determinado (pero dentro de los tiempos permitidos si el vial está fuera de la nevera, o ya se encuentra reconstituído). Hay que preparar vacunas en lotes pequeños, para las citas confirmadas y así minimizar las dosis sobrantes al final del día.
  • pnt anafilaxiaEstar preparado para reacciones alérgicas. En todos los puntos de vacunación se debe estar preparado para tratar inmediatamente una reacción anafiláctica. Debe de disponerse de material y medicación necesaria, con adrenalina precargada o en autoinyector. Los pacientes deben permanecer en observación al menos 15 minutos tras la vacunación (30 min si tienen antecedentes de reacciones alérgicas de cualquier gravedad a una vacuna o terapia inyectable, o antecedentes de anafilaxia debido a cualquier causa). La administración de la vacuna a pacientes con una reacción alérgica grave conocida a los ingredientes de las vacunas Pfizer-BioNTech y Moderna, incluido el polietilenglicol, o una reacción de cualquier gravedad al polisorbato (debido a una posible hipersensibilidad cruzada al polietilenglicol) está CONTRAINDICADA. Los pacientes con anafilaxia después de la primera dosis de vacuna no deben recibir la segunda dosis de vacuna.
  • Establecer un flujo de trabajo y de programación. La programación de la vacunación debe evitar que se cite a menores de 16 años, y en caso de pacientes de 16 y 17 años solo podrán recibir la vacuna de Pfizer-BioNTech.
  • Establecer un sistema de comunicación para confirmar todas las citas de vacunas, incluso para los pacientes programados para recibir su segunda dosis de vacuna. Si depende del correo electrónico, hay que responder a todas las entregas no confirmadas con llamadas telefónicas u otros medios de comunicación rápida. Considerar establecer una «línea directa» para preguntas sobre la programación de vacunas.
  • Notificar todos los errores de vacunas y las reacciones adversas, en España a través de notificaram.es. Los errores de medicación también pueden notificarse a través de ISMP, y en la Comunidad Valenciana, a través de SINEA. Los pacientes vacunados deben recibir una hoja de información invitándoles a notificar también cualquier sospecha de RAM a través de www.notificaram.es

msc vacunas

El 12 de enero, desde el ISMP España en colaboración con el Ministerio de Sanidad y la AEMPS, han elaborado un documento de 6 páginas sobre “Recomendaciones para utilizar con seguridad las vacunas frente a la COVID19”, dirigidas a las instituciones y profesionales sanitarios, de recomendable lectura:

 Planificar la campaña de vacunación:

  • Planificar el programa: tiempos, espacios que aseguren distanciamientos, procedimientos de limpieza, listados de pacientes a vacunar, dónde cuando y con qué vacuna, almacenamiento y conservación de vacunas, equipos de vacunación con personal necesario para minimizar errores, accesos al os sistemas informáticos para el registro y seguimiento vacunal en los puntos de vacunación, disponer de material apropiado (jeringas de volumen a apropiado,…)
  • protocolos de manejo de vacunas: documentación sobre contraindicaciones y precauciones, instrucciones para almacenar, preparar y administrar vacunas, instrucciones sobre registro de la vacunación, procedimientos de emergencia ante una RAM (reacción alérgica) y medicación necesaria, información sobre como notificar los acontecimientos adversos tras la vacunación
  • Establecer un plan para evaluar los procedimientos de la primera fase: detectar incidentes y corregir desviaciones

Informar y formar adecuadamente a los profesionales sanitarios que manejan las vacunas:

  • Materiales con información sobre las diferentes vacunas, características y puntos críticos
  • Formar en buenas prácticas, sobre los errores y las medidas para prevenirlos

Asegurar correcto almacenamiento de las vacunas:

  • Registro de Tª, cadena de frío
  • Almacenar de forma organizada las vacunas para evitar errores: separarlas de otros medicamentos, separar cada tipo de vacuna con los datos de validez (5 días en nevera desde que se extrae del ultracongelador la de Comirnaty®, y 30 días en nevera la de Moderna®), protegerlas de la luz.

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Establecer un PNT de preparación y administración de las vacunas

  • Un PNT para cada tipo de vacuna y vacunar sólo con un tipo de vacuna. Organizar zona de preparación, utilizar jeringas de volumen adecuado, verificar volumen del diluyente, trabajar en la zona con un solo vial, etiquetar jeringas preparadas utilizando etiquetas preimpresas.

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Ejemplo de etiquetas preimpresas para jeringas precargadas

  • Antes de administrar la vacuna: confirmar identidad de la persona, dosis, vacuna, historial de vacunación… Antes de la segunda dosis: comprobar tiempo transcurrido desde la primera dosis, posibles efectos adversos…. Administrar la vacuna siguiendo las medidas de protección e higiene requeridas.
  • Registrar correctamente la vacunación en el módulo específico.
  • Mantener en observación mínimo 15 minutos a la persona vacunada (30 si tiene antecedentes de reacciones alérgicas graves)

Implicar a las personas a vacunar y proporcionarles información adecuada

Información sobre beneficios y riesgos, efectos adversos frecuentes y cómo actuar, medidas de protección que deben seguir manteniéndose. Asegurarse que comprender instrucciones y el día de la segunda dosis. Obtener consentimiento oral (escrito si son personas sin capacidad de decisión).

Notificar los acontecimientos adversos a las vacunas

Notificar tanto RAM como errores de medicación con daño en la persona vacunada a través de www.notificaram.es

Muchas tareas por delante que cuando no están centralizadas, cabe realizarlas a nivel local. Que el limitante del éxito de la campaña de la vacunación para COVID19 sea sólo la disponibilidad de las vacunas! Y que lo veamos!!!

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Gliflozinas: revisando su seguridad

Las gliflozinas son un nuevo grupo de antidiabéticos orales, que actúan inhibiendo de forma selectiva y reversible los cotransportadores de sodio-glucosa tipo 2 (SGLT2) que hay en el riñón, reduciendo la reabsorción de glucosa que pasa a excretarse por la orina y disminuyendo así la glucemia. Actúan de manera independiente de los cambios de concentración de insulina o de la resistencia periférica a la insulina.
 

 
En el número 5 de Diciembre de 2014, el Butlletí de Farmacovigilància de Catalunya ha publicado una interesante revisión sobre el perfil de toxicidad de las gliflozinas que intentaremos resumir:
 
Efectos adversos genitourinarios y cardiovaculares
 
– Incremento de riesgo de infecciones urinarias (4-6%), sobretodo en mujeres y en pacientes con antecedentes de infección urinaria.
–  Infecciones genitales fúngicas (5-11%), sobretodo vulvovaginitis y balanitis, a causa de la presencia de glucosuria que producen por su novedoso mecanismo de acción.
–  Hipotensión arterial (reducción de TAS de 1-5 mm Hg), insuficiente como para poder controlar la presión arterial, pero que se asocia a mareos e hipotensión postural en >75 años con insuficiencia renal o que están en tratamiento con diuréticos del asa.
– La diuresis osmótica que producen puede provocar alteraciones electrolíticas y problemas de depleción de volumen, que lleven a un incremento del hematocrito con el consiguiente aumento de riesgo de trombosis.
–  Se ha visto que tanto dapagliflozina como la canagliflozina aumentan el colesterol LDL, pero no se conoce su relevancia y si esto aumenta el riesgo de aterosclerosis. De momento, hay que esperar a los resultados de los estudios en curso sobre su seguridad cardiovascular a largo plazo.
 
 Alteración de la función renal
 
 –  Aumento de la creatinina y pequeñas reducciones reversibles del filtrado glomerular, mayores en aquellos pacientes con insuficiencia renal moderada. En estos pacientes, también aumenta el riesgo de hiperpotasemia.
–  No se recomienda su uso en pacientes con insuficiencia renal moderada o grave (ClCr<60 mL/min), y hay que vigilar la función renal antes de iniciar el tratamiento y después por lo menos, una vez al año.
–  No se recomienda en >75 años dada la escasa experiencia, la vulnerabilidad de estos pacientes ya que su sensación de sed y su ingesta de líquidos es menor, y tienen más probabilidad de tener la función renal alterada o estar en tratamiento con IECAs o ARA II, entre otros.
–  La canagliflozina se asocia a una reducción del 50% de excreción de albúmina en orina en pacientes con micro o microalbuminuria, que se mantiene hasta un año.
 
 Neoplasias y trastornos óseos
 
–  Se ha descrito con dapagliflozina aumento de neoplasias de vejiga, mama y próstata. Aunque todavía no está establecida la relación causal, por precaución se desaconseja asociar este principio activo a pioglitazona. Con canagliflozina no se ha visto en los ensayos clínicos este incremento de riesgo de cánceres.
–  Las gliflozinas aumentan la excreción de calcio pudiendo provocar un hipoparatiroidismo secundario transitorio. Es un mecanismo similar a los diuréticos del asa, considerándose un factor de riesgo para desarrollar osteoporosis. De momento no se han descrito casos de cálculos renales. La densidad mineral ósea con dapagliflozina durante 1 año no mostró cambios significativos, pero los estudios con canagliflozina mostraron una pequeña reducción, que se atribuyó a los efectos de la pérdida de peso. Se observó, sin embargo, un mayor número de fracturas con canagliflozina frente a sus comparadores, sobretodo en casos de insuficiencia renal y al inicio del tratamiento.
–  En el plan de gestión de riesgos de la dapagliflozina se recomienda vigilar la aparición de tumores de vejiga, próstata y mama, el posible aumento de fracturas óseas, su seguridad cardiovascular y la toxicidad hepática.
 
En el boletín posicionan a las gliflozinas con los datos actuales de eficacia y toxicidad, como hipoglucemiantes de tercera línea, cuando otros tratamientos disponibles no se consideran adecuados.
 

 
En el Número 6 del 2014 del Boletín Infac podéis encontrar también información sobre eficacia, seguridad y lugar en la terapéutica de estos nuevos fármacos antidiabéticos. Disponen también formato de presentación Power Point que resume el boletín.

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“Yo no he cometido ningún delito, no tengo por qué estar atado”

manosEsta frase junto con otras y diversos comentarios del mismo género, la hemos leído en e-PANORAMIX y tal como indica Ana Isabel Rigueira García autora del  artículo “el efecto adverso más perverso de los tranquilizantes en mayores: que los aten a perpetuidad, hasta la muerte”,  la pronunció en marzo de 2013 D. José R, paciente, diagnosticado de demencia senil.

 La autora pone de nuevo en actualidad una problemática real, las sujeciones físicas y químicas a la que pueden estar sometidas las personas mayores institucionalizadas en el sistema sociosanitario español. Son diversas las instituciones tanto privadas como públicas que han trabajado y trabajan en este campo: Instituto Joanna Briggs, el Servicio de Bienestar Social de la Comunidad de Madrid, el Hospital Universitario Príncipe de Asturias de Alcalá de Henares, el método Libera-Ger de la Fundación Cuidados Dignos, el Gobierno Foral de Navarra Decreto 221/2011, Sociedad Española de Geriatría y Gerontología, el  grupo La Saleta, etc…

La Confederación Española de Organizaciones de Mayores CEOMA, en el programa Desatar al anciano y al enfermo de Alzheimer, plantea el objetivo de “tolerancia cero al uso de sujeciones en personas mayores” con el fin de conseguir una actitud profesional que sirva como motor de mejora de la calidad asistencial en Residencias. El programa mencionado consiguió en 2010 el premio internacional Príncipe de Viana de atención a la dependencia. Es muy sugestivo leer el folleto donde son definidas las sujeciones físicas dirigido a familiares de enfermos, y analizada la evidencia, así como los mitos, realidades, riesgos y beneficios de las sujeciones físicas. En la guía para personas mayores y familiares editada por la misma organización se da a conocer el desarrollo del programa, procediendo a la definición de sujeción física y también las primeras descripciones de otro tipo de sujeción denominada química. Las evidencias sobre su uso, los aspectos éticos y legales, las circunstancias y actitudes de las sujeciones, los materiales y sustancias usadas para la sujeción, etc…

Prácticamente los primeros estudios y trabajos al respecto se centran en las sujeciones físicas, pero es a partir de mediados y finales de la primera década del actual siglo cuando aparecen en España los primeros intentos de calibración y cuantificación de la sujeción química. Son muy interesantes los trabajos dirigidos por Mary Martínez, directora técnica del grupo la Saleta, presentados en las I Jornadas Internacionales de uso de sujeciones en personas mayores dependientes celebradas en Pamplona, donde se esboza una clara definición de la sujeción química, así como se presentan diversos resultados obtenidos en centros gestionados por este grupo, pionero en España en la practica del desatar químico.

Existen experiencias en el campo de la Farmacia de Atención Primaria sobre actividades de un Servicio de Farmacia de Área de Salud de la Comunidad Valenciana encaminadas a la implantación de un programa de desatar químico en personas mayores y enfermos de Alzheimer en centros sociosanitarios, como el realizado en el Departamento de Sagunto, en la Comunidad Valenciana.

También destacaría otros resultados, como los presentados en el Congreso Nacional de atención sanitaria al paciente crónico, en la comunicación oral “desprescripción de medicamentos antipsicóticos en pacientes institucionalizados con demencia”.  En el mismo se describe como, tras la intervención de un equipo multidisciplinar coordinados por el Servicio de Farmacia Sociosanitaria de un centro de 120 camas de Castellón, y utilizando un protocolo preestablecido de utilización de fármacos antipsicóticos en pacientes mayores con demencia y trastornos de conducta que incorpora criterios de prescripción y desprescripción se consiguió,  la retirada del tratamiento neurológico al 80 % y la reducción del tratamiento a la dosis mínima eficaz al 20 %, de los pacientes valorados.

Por otro lado diversos autores publicaron en 2009 y en 2010 en la revista Española de Geriatría y Gerontología sendos artículos relacionados con prescripción farmacológica en las personas mayores:  La Prescripción inapropiada de medicamentos en los pacientes mayores: criterios STOPP/START y las Recomendaciones en la prevención de reacciones adversas a medicamentos en personas mayores con demencia. Criterios que deben servir de base en las actuaciones relacionadas con el desatar químico.

Seria también interesante debatir  y estudiar para mejorar, si la realidad es que los pacientes llegan a los centros  «atados» al proceder de un entorno familiar con menos recursos para el cuidado que los disponibles en un centro. El que posteriormente se desate o no, sí que recae en los profesionales del centro, y por tanto es importantísima la relación con la atención primaria y la asistencia especializada.

En julio de 2014 se ha aprobado el documento de consenso de la Sociedad Española de Geriatría y Gerontología sobre sujeciones mecánicas y farmacológicas. En el citado consenso el “Comité Interdisciplinar de sujeciones” define la sujeción química como el uso de psicofármacos independientemente del grupo o familia utilizada y/o de sus dosis, que limiten o restrinjan la movilidad y comprometan las actividades de la vida diaria (levantarse, vestirse, bañarse, ir al baño,etc), así como el funcionamiento mental (enlentecimiento del pensamiento), con el objetivo de controlar una conducta inadecuada o molesta (vagabundeo, rechazo de los cuidados,etc), y siempre que no tenga su base en un trastorno psiquiátrico o médico diagnosticado, sino que se utilizan por conveniencias organizativas y no en beneficio de la persona. En definitiva, la utilización de medicamentos para tratar un problema para el cual existe mejor solución terapéutica. Son interesantes los comentarios que acompañan a la citada definición, como por ejemplo que existen ya estudios, que demuestran que la disminución de sujeciones mecánicas, han aumentado  la utilización de sujeciones químicas.

Por tanto y a raíz del artículo leído en e-PANORAMIX y como resumen de estos pequeños comentarios que solo pretenden un acercamiento a la realidad sociosanitaria española sobre las sujeciones químicas, quiero finalizar con  el mensaje que la autora realiza:

Esta va por ti, papá. Espero que algún día mi hijo lea esto, pero que jamás tenga que luchar  por mi dignidad, como yo vengo luchando por la tuya”.

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El TDAH, ¿marcado por la fecha de nacimiento?

Existe un efecto por el cual el mes de nacimiento puede condicionar la selección de un jugador en determinados deportes. Se ha descrito sobre todo para deportes de equipo, como baloncesto, fútbol, hockey; y también en algunos deportes individuales como el tenis. Los autores los llaman “relative age effect”; efecto por el cual el mayor proceso madurativo de los nacidos en los primeros meses del año les aporta ventajas tanto a nivel de desarrollo académico, como de logros deportivos.

carta-meses-75.JPGEn el último boletín Infac, encontramos información que nos invita a reflexionar sobre el espectacular incremento de los tratamientos farmacológicos para el Trastorno por Déficit de Atención e Hiperactividad (TDAH), y un tema muy interesante: la diferente probabilidad de que te diagnostiquen y prescriban un fármaco según sea tu mes de nacimiento. 

Las cifras del País Vasco representadas en el Boletín replican los resultados de la publicación de CMAJ del 2012 en  Canadá, en dónde encontraron que los niños nacidos en diciembre tenían un 41% más de probabilidad de estar tratados para el TDAH que los nacidos en enero. Lo mismo sucedía para niñas, con un 77% más de probabilidad de ser tratadas si nacían en diciembre. El estudio canadiense se trataba de una cohorte de niños de entre 6 y 12 años, para la que se calculó tanto el riesgo absoluto, como el riesgo relativo. El factor edad fue controlado mediante un análisis de sensibilidad posterior, según el año de nacimiento.

 Otras publicaciones en las que también se describía ya este patrón son:

Una enfermedad que como concluyen en el boletín Infac, puede causar muchos problemas en los niños que lo padecen y en su entorno social (familia, escuela), pero que se trata de una patología de causas múltiples, heterogénea, de diagnóstico y manejo complejo y en torno a la  cual existen muchas controversias, riesgo de diagnóstico erróneo, prescripción inadecuada y problemas de seguridad debidos al exceso de uso de medicamentos.

Recientemente se ha aprobado para la atomoxetina la indicación de inicio de tratamiento en el adulto con TDAH, y los criterios de DSM-5 incorporan modificaciones que incrementarán la prevalencia de la enfermedad.

¿Veremos crecer con el tiempo el uso de estos fármacos en la población adulta tanto como en la población pediátrica?

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Debate sobre riesgo de fractura atípica de fémur con denosumab

Compañeros de la blogosfera sanitaria ya se han hecho eco de la carta de seguridad enviada por AMGEN a los profesionales sanitarios donde nos informan acerca del riesgo de fractura atípica de fémur con el uso de denosumab. Lo resumen con la frase: Se han notificado raramente casos de fractura atípica de fémur en pacientes con osteoporosis posmenopáusica que están recibiendo Prolia® (denosumab).
 
Por el mes de mayo del año pasado, se publicó en Hemos leído un resumen sobre la Lectura crítica: denosumab en fracturas osteoporóticas realizada por los compañeros de Navarra y fuimos testigos del necesario debate científico entre el laboratorio fabricante del producto Prolia® y el autor de la lectura crítica, Juan Erviti, donde cada uno defendía la evidencia disponible con disparidad de opiniones.
 
La réplica completa de Amgen a la lectura crítica del ensayo FREEDOM se puede leer en el comentario 1 de la noticia de Hemos Leído y la respuesta del autor en el enlace del comentario 2. Queremos destacar la siguiente réplica y contestación:
 
Comentario 4 (Amgen)
 
En relación al criterio de exclusión de aquellas mujeres que habían tomado bisfosfonatos orales durante más de tres años, se menciona en el artículo que “no hay ningún dato para recomendar el tratamiento con denosumab en estas mujeres”. En este sentido cabe tener en cuenta que esta población se excluyó para evitar interferencias en la evaluación de la reducción del riesgo de fractura dada la potencial acumulación de los bisfosfonatos a largo plazo. 
 
Se han comunicado datos de pacientes previamente tratadas con alendronato (entre 6 meses y 11 años) que pasan a tratarse con denosumab provenientes del estudio STAND, observándose que el patrón en la reducción de los marcadores de remodelado óseo y la ganancia de DMO en todas las localizaciones medidas observado con denosumab fue similar, independientemente del tiempo de tratamiento previo con alendronato. Asimismo, la incidencia y tipo de acontecimientos adversos fueron similares a los notificados en el estudio global. 
 
Respuesta (Juan Erviti) 
 
Los autores argumentan que se excluyó a las mujeres que habían recibido bisfosfonatos durante más de 3 años “para evitar interferencias en la evaluación de la reducción del riesgo de fractura dada la potencial acumulación de los bisfosfonatos a largo plazo”. Este argumento es discutible ya que tanto el grupo denosumab como el control estarían expuestos por igual al tratamiento previo. Por otro lado, la utilización de bisfosfonatos a medio o largo plazo parece que se relaciona con efectos adversos óseos como osteonecrosis o un aumento de la incidencia de fracturas atípicas (diáfisis y subtrocánter). 
 
El hecho de que el denosumab inhiba el recambio óseo de forma similar a los bisfosfonatos induce a pensar que los efectos deletéreos óseos podrían potenciarse con la administración secuencial de ambos fármacos. Según los datos de reacciones adversas recogidas por la EMA a través del sistema de notificación espontánea, el sistema musculoesqulético es el que cuenta con mayor incidencia de reacciones adversas por denosumab. A fecha 20/07/2012 hay descritos 321 casos, de los que 86 son de osteonecrosis, 84 de dolor óseo ó maxilar y 11 de dolor musculoesquelético. 
 
La práctica clínica nos indica que el perfil de reacciones adversas óseas de denosumab es muy parecido al de los bisfosfonatos.
 
Por todo ello, es lógico pensar que los pacientes expuestos previamente a bisfosfonatos durante más de 3 años que reciban denosumab pueden ver potenciados los efectos óseos indeseables descritos para ambos tipos de fármacos.
 
El ensayo FREEDOM no nos ofrece información al respecto y la prudencia nos invita a pensar que en principio no parece conveniente indicar el uso de denosumab a pacientes que ya han sido expuestos a bisfosfonatos durante al menos 3 años, que es una parte importante de las mujeres usuarias de medicamentos para la osteoporosis. 
 
No tenemos evidencias de una hipotética eficacia del denosumab en reducir fracturas en este grupo de mujeres y sí tenemos datos sobre los efectos óseos indeseables del denosumab y bifosfonatos a largo plazo.
 

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Medicamentos & embarazo: Sistemas de clasificación de fármacos y algunos recursos útiles

Si hablamos de embarazo y fármacos, se nos viene a la cabeza la extendida clasificación de la FDA; clasificación americana puesta en marcha allá por los años 1979, como respuesta a la tragedia producida por el uso de la talidomida en mujeres embarazadas. Y preguntamos: ¿sabías qué…
 
–  Otros países también han adoptado sistemas de clasificación de medicamentos para su uso en embarazadas. Los más conocidos son el sistema de clasificación Swedish Catalogue of Approved Drugs (FASS), y el Australiano (Australian Drug Evaluation Committee (ADEC)), Comité que en 2010 fue reemplazado por el Advisory Committee on Prescription Medicines (ACPM).
 
Según un estudio publicado en el Drug Safety del año 2000, sólo 1 de cada 4 medicamentos se clasificaba con similar categoría de riesgo de estos tres sistemas de clasificación citados. Las diferencias se atribuían a la disparidad entre las definiciones, así como en la disparidad de literatura y fuentes consultadas para determinar el riesgo de los medicamentos.
 
Comentamos algunos aspectos que pueden ser de interés sobre los sistemas de clasificación: Al sistema de clasificación de la FDA se le atribuyen ciertas limitaciones. Las categorías americanas son designadas con las letras A, B, C, D y X, en orden creciente de riesgo estimado. Las drogas de la categoría A son consideradas usualmente seguras en el embarazo, y las de la categoría X están contraindicadas. Esto no quiere decir que un medicamento catalogado como C sea más seguro que uno catalogado como D. (la categoría C es como un “cajón de sastre” donde se encuadran muchos medicamentos a los que se les asigna esa categoría al aprobarlos). Algo muy importante que se obvia en este y todos los sistemas de clasificación de fármacos es el periodo de exposición al fármaco.
 
Para aplicar esta clasificación a la hora de realizar una prescripción hay que tener en cuenta que los estudios en animales son orientativos, pero no extrapolables a la especie humana.
 
Nos paramos en el sistema de clasificación Australiano , desconocido para muchos, resaltar que difiere del Americano ya que la categorización de los medicamentos no sigue una estructura jerárquica. La categoría B australiana no se corresponde con la B americana. Además de los mismos contras que el sistema americano, la base de datos Australiana tampoco recoge todos los medicamentos aprobados en este país. Ciertos medicamentos están exentos de recibir una categoría para el embarazo, aunque esto no quiere decir que sean absolutamente seguros para su uso en el embarazo en todas las circunstancias. Algunos medicamentos exentos, por ejemplo, la hierba de San Juan, puede interactuar con otros medicamentos y provocar efectos adversos inesperados en la madre y / o el feto.
 
Los ingleses por su parte, no disponen de un sistema de clasificación propio, pero en su Formulario Nacional BNF disponen de una sección sobre los fármacos que hay que evitar según el trimestre de embarazo, dado su potencial riesgo de efectos dañinos. Se puede consulta en castellano desde aquí, concretamente, su apéndice 4. Podéis también instalaros su app NICE BNF  para android o i-phone, siendo conscientes que sus medicamentos no son necesariamente los mismos medicamentos comercializados en España.
 
De momento, recomendamos:
 
–  consultar de la fichas técnicas oficiales de medicamentos en CIMA de la AEMPS. Desde aquí se accede a las fichas técnicas oficiales. La Información contenida sobre seguridad y uso durante embarazo y lactancia se encuentra siempre en el apartado 4.6 de las mismas.
 
– Servicio de Información Telefónica sobre Teratógenos Español (SITTE): servicio de consulta telefónica de apoyo a los profesionales atendido por profesionales del grupo ECEMC (Estudio Colaborativo Español de Malformaciones Congénitas) de la Universidad Complutense de Madrid que, entre otros aspectos, facilita información sobre el empleo de fármacos durante la gestación de forma individualizada para cada caso.
 
UN GRAN PERO!! Debido a los problemas económicos del grupo, sólo se pueden atender las llamadas de las Comunidades que han aceptado apoyar económicamente la atención del servicio en su Comunidad. Estas Comunidades son: Andalucía, Principado de Asturias, Cantabria, Castilla La Mancha, Castilla y León, Galicia y Región de Murcia según indican aquí.
 
Pese a este gran GRAN GRAN «pero», podemos acceder a las consultas más frecuentes desde este enlace. Editan una serie de boletines y PROPOSITUS que valen la pena tenerlos a mano. Una muestra: Uso de analgésicos durante el embarazo, publicado en Junio 2012.

 

Propositus

 

De momento, aplicaciones sanitarias para dispositivos móviles (APPs) de consulta rápida no nos atreveremos a recomendar, dado que no existe ningún organismo oficial sanitario propio que se dedique a evaluar la calidad de su información contenida. Podéis saber un poco más de esto de las APPs en el blog de Nuevas Tecnologías de la SOMAMFYC.

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Lectura crítica: denosumab en fracturas osteoporóticas

El siempre útil y recomendable Boletín Terapéutico de Navarra BIT nos da, en su último número, la oportunidad de aprender sobre como realizar una correcta  lectura crítica sobre ensayos clínicos. Así, evalúa la información que aporta el ensayo FREEDOM sobre denosumab para el tratamiento de osteoporosis en mujeres posmenopáusicas con riesgo elevado de fracturas.
 
Denosumab es un anticuerpo monoclonal que se une al ligando RANKL de la superficie de los osteoclastos e inhibe su formación, actividad y supervivencia. Ello se traduce en una disminución de la resorción ósea. El mecanismo de acción es diferente al de los bisfosfonatos pero, en último término, ambos tipos de medicamentos producen el mismo efecto final, es decir, la inhibición de los osteoclastos y del recambio óseo.  
 
El investigador de FREEDOM se pregunta si el denosumab es eficaz en la disminución de fracturas vertebrales en comparación con placebo y el diseño se estructura como un ensayo clínico aleatorizado, multicéntrico, de grupos paralelos, doble ciego con una media de duración de 36 meses, en 182 centros de EEUU, Europa, Australia, Nueva Zelanda y Latinoamérica. Fueron estudiadas 7.868 mujeres entre 60 y 90 años con una densidad mineral ósea (DMO) menor de 2,5 (t-score) en columna o cadera. 
 
Se excluyeron: mujeres que tenían enfermedades que afectan al metabolismo óseo o que habían tomado bisfosfonatos orales durante más de tres años. Si habían tomado durante menos de 3 años, eran elegibles tras 12 meses sin tratamiento con bisfosfonatos. Si habían recibido bisfosfonatos intravenosos, fluoruros o ranelato de estroncio en los últimos 5 años también se excluían. Otros criterios de exclusión fueron: recibir hormona paratiroidea o sus derivados corticoides, terapia hormonal sustitutiva, moduladores de los receptores de estrógenos, tibolona, calcitonina o calcitriol en las 6 semanas previas a la inclusión en el estudio; presentar un t-score de DMO en columna o cadera inferior a -4.0 SD; si tuvieron una fractura vertebral grave o dos moderadas medidas por rayos X en el momento de la inclusión.
 
La intervención fue: Denosumab 60 mg frente a placebo, administrados por vía subcutánea cada 6 meses. Las pacientes recibieron diariamente al menos 1 g de calcio y 400 UI de vitamina D. El análisis se realizó según intención de tratar. La variable principal: incidencia de fracturas vertebrales y caracterización del perfil de seguridad y tolerancia de denosumab. La variable secundaria: incidencia de fracturas no vertebrales y de cadera.
 
La conclusión de los autores fue que el denosumab, administrado subcutáneamente dos veces al año durante 36 meses, reduce el riesgo de fracturas vertebrales, no vertebrales y de cadera en mujeres con osteoporosis. 
 
El autor de la recomendable lectura crítica hace un repaso muy detallado del ensayo clínico, donde a lo largo del artículo plantea una serie de valoraciones sobre el mismo y finaliza con unas más que interesantes conclusiones.
  
El artículo comienza con una serie de interesantes preguntas como son:   
 
–    el comparador ¿por qué frente a
placebo?
–    la variable principal ¿está bien definida? ¿es clínicamente relevante? 
 
Analiza 
 
–    la población en estudio y los criterios de inclusión y exclusión, así como sus resultados tanto en valores de eficacia como de seguridad.
 
Valora
–    la duración del ensayo
–    el riesgo de sesgo
–    la violación del protocolo y manipulación de datos
 
Y por último establece las siguientes conclusiones:
 
–    el denosumab ha demostrado eficacia frente a placebo en la reducción de fracturas vertebrales morfométricas, una variable de dudosa utilidad clínica.
–    los datos en prevención de fracturas de cadera no son concluyentes.
–    los datos publicados de seguridad no concuerdan con la información del medicamento disponible en las agencias reguladoras. Ya se han descrito casos de osteonecrosis de mandíbula con denosumab y no hay datos de seguridad a largo plazo
–    no hay datos comparativos con los bisfosfonatos.
–    los criterios de exclusión empleados hacen que los resultados del estudio no sean aplicables a muchas mujeres tratadas previamente con bisfosfonatos.
–    debido al alto riesgo de sesgo del ensayo FREEDOM, sus conclusiones deben ser tomadas con mucha cautela. Además, las graves irregularidades detectadas en las inspecciones al ensayo hace desconfiar de la veracidad de los datos publicados.  
 
De lo que no hay duda es que si el objetivo de cualquier lectura crítica es la identificación de los puntos fuertes y débiles de los estudios publicados, en este que hemos leído, es un ejemplo claro de tipificación de debilidad en muchos de sus apartados.
 

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Prescripción saludable de medicamentos en tiempos de crisis


 
Vivimos época de crisis, recortes, baja de mo­ral e incertidumbre sobre el futuro profesional, personal y sobre el futuro del sistema de salud. La crisis económica determina que el estado disponga de menos recursos, también para el sistema de salud. Para paliar la situación se pueden hacer dos cosas: o bien se incrementan los ingresos o bien se reduce el gasto.
 
Así comenzaba el Butlletí groc de hace unos meses, dónde se preguntaban si un uso más saludable y prudente de los medicamentos pue­de producir ahorros y así evitar o minimizar los recortes en otros capítulos, como personal y ciertas prestaciones asistenciales.
 
La selección de un medicamento no es un ejercicio de austeridad, sino de inteligencia clínica, porque disponer de un número limitado de medicamentos, seleccionados a partir de los problemas clínicos y buscando su mejor alternativa terapéutica posible en términos de eficacia, seguridad, comodidad y coste, permite concentrar el conocimiento, la formación continuada y la investigación y la evaluación de la experiencia clínica en los problemas de la práctica clínica y en los medicamentos recomendados para su tratamiento.
 
No debe confundirse novedad comercial con mejora terapéutica para los pacientes, ya que las meras innovaciones comerciales, basadas sobre todo en nuevos fármacos  ”yo también” (por ej., esomeprazol, escitalopram, dexketoprofeno), nuevas formulaciones farmacéuticas (por ej., de liberación retardada), presentaciones, cambios de vía de administración (por ej., parches cutáneos) y combinaciones a dosis fijas (por ej., alendronato con vitamina D), sobrecargan considerablemente la factura de medicamentos del sistema de salud, sin añadir ventajas demostrables.
 
Pero, sobre todo, quien juega un papel fundamental de regulación es la administración, por lo que las autoridades sanitarias deben crear un contexto adecuado para la prescripción saludable:
  
• El sistema de salud tiene que seleccionar los medicamentos más idóneos con procedimientos públicos y transparentes.

• Los precios de los nuevos medicamentos y su financiación a cargo del SNS deberían tener relación con su valor terapéutico.
 
• La promoción comercial en los centros del sistema de salud tendría que estar prohibida. Sus contenidos fuera del sistema de salud deberían estar sometidos a un control estricto.
 
• La industria farmacéutica no tendría que organizar ni realizar actividades de formación continuada de los profesionales. En todo caso, la formación ofrecida por la industria no debería estar acreditada.
 
• El SNS debería contar con un sistema propio de información sobre medicamentos y terapéutica. El conjunto del SNS y cada uno de sus centros deberían comprobar y evaluar de manera continuada y sistemática los resultados obtenidos con los medicamentos, en términos de efectos beneficiosos y efectos indeseados.
 
Hay muchas posibilidades y oportunidades para mejorar el uso de medicamentos en el SNS, de manera que la mejora de la calidad y la atención a las necesidades de los pacientes no implique un aumento de los costes, sino al contrario. Pero para que así sea, hay que impulsar decididamente medidas sin interferencias comerciales….. ni políticas. 
 
¡¡¡¡¡AHORA O NUNCA!!!!
 

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Monitorizando antipsicóticos

Australian Prescriber

En el Australian Prescriber de agosto, leíamos un artículo sobre el manejo de los efectos adversos metabólicos de los antipsicóticos. Clozapina, olanzapina y quetiapina, se anuncian como los antipsicóticos atípicos que causan una mayor ganancia de peso. Entre los que menos incrementan el peso, aripiprazol, ziprasidona, seguido de paliperidona, risperidona y amisulprida (con un potencial efecto metabólico intermedio).
 
El artículo cita los resultados de un estudio australiano, en donde se observó que los factores de riesgo de enfermedad cardiovascular estaban aumentados en pacientes con psicósis. De aquí se abre el debate: si en esta población hay una mayor prevalencia de estos factores de riesgo, ¿en que grado contribuyen los antipsicóticos, en los riesgos cardiometabólicos de estos pacientes?

Y es que el consumo de antipsicóticos está en alza, y en España los atípicos, encabezados por la risperidona y la olanzapina, ganan mercado frente a los antipsicóticos típicos. La actividad promocional de la industria farmacéutica, las guías históricas y la educación y el entrenamiento de las nuevas generaciones de psiquiatras, los cuales se han familiarizado con estos medicamentos, hace que los antipsicóticos atípicos estén siendo ampliamente utilizados y disfruten de las mayores cuotas de mercado en muchos países.

¿Presentan los atípicos ventajas? En marzo 2011 leíamos en el BMJ un artículo de “PRACTICE” en el que se revisaba la evidencia disponible. Según remarcaba este artículo, la Guía NICE del 2009 concluía que, a excepción de clozapina (la cual debería sólo prescribirse por especialistas dado el elevado riesgo de agranulocitosis asociado, en pacientes que no respondan a otros antipsicóticos), “no hay suficiente evidencia para establecer ninguna recomendación en cuanto a qué antipsicótico es preferible frente al resto”. La propuesta de revisión que NICE está haciendo actualmente de esta guía, no incorpora novedades al respecto. ¿Cuál sería el más apropiado? “se escogerá el principio activo y la formulación, de forma individualizada para cada paciente, independientemente de que sea típico o atípico”.

En el NEWS nº 74 de NPS de agosto se ofrecen respuestas y herramientas. Se discute como seleccionar el antipsicótico con un mejor balance beneficio-riesgo, para pacientes con enfermedad psicótica, o pacientes con alteraciones del comportamiento asociadas a demencia.

Los australianos ofrecen además varios documentos interesantes y útiles para la práctica clínica:

Tabla comparativa antipsicóticos

Herramienta monitorizar antipsicóticos

  • Herramienta para monitorizar a los pacientes en tratamiento prolongado con antipsicóticos. Traducimos también la tablita en la que se sugiere una revisión y frecuencia de monitorización de diferentes parámetros a considerar en estos pacientes.

Ponemos también a vuestra disposición el enlace de las ESTRATEGIAS EN SALUD MENTAL DEL SNS.

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Evaluación de la eficiencia de nuevos medicamentos vs la eficiencia de la evaluación de nuevos medicamentos

La evaluación de nuevos medicamentos ha experimentado una importante relevancia en los últimos años, debido a la progresiva aplicación de la eficiencia como criterio primordial en un entorno en el que los recursos económicos disponibles son limitados y la demanda a satisfacer es cada vez mayor.

Si realizamos un resumen de las evaluaciones de nuevos medicamentos utilizados principalmente en atención primaria (dejamos a un lado las nuevas asociaciones y nuevas indicaciones) realizadas durante el año 2009, nos encontramos una escasa aportación terapéutica de los nuevos fármacos a los ya comercializados:

PRINCIPIO ACTIVO ACTIVIDAD FARMACOLÓGICA LUGAR EN LA TERAPÉUTICA
Azitromicina colirio Antibiótico macrólido de segunda generación, en solución oftálmica, No supone avance terapéutico
Exenatida (DCI) Hipoglucemiante oral No supone avance terapéutico
Fesoterodina Antiespasmódico urinario No supone avance terapéutico
Hidromorfona Derivado semisintético de la morfina No supone avance terapéutico
Metilnaltrexona Antagonista opioide Aporta en situaciones concretas
Paliperidona Antipsicótico No supone avance terapéutico

 

Retapamulina Antibiótico por vía tópica No supone avance terapéutico

 

Rivastigmina en parches transdérmicos Inhibidor de la acetilcolinesterasa No supone avance terapéutico

 

Aliskireno Inhibidor de la renina No supone avance terapéutico

 

Fluticasona, furoato de (DCI) Corticoesteroide nasal No supone avance terapéutico

La información de estas magníficas evaluaciones realizadas por los diferentes Comités de las CCAA llega al profesional sanitario tras una serie de autorizaciones oficiales que tiene que salvar un medicamento a comercializar:

PROTAGONISTA 1.- EMEA autoriza la comercialización de los nuevos medicamentos a nivel europeo.
PROTAGONISTA 2.- Ministerio de Sanidad, que negocia precio y condiciones de financiación dentro del SNS.
PROTAGONISTA 3.- CCAA, que ponen en marcha sistemas de información y políticas de Uso Racional de Medicamentos, donde recomiendan la prescripción de los principios activos más eficientes.
PROTAGONISTA 4.- Las Comisiones de Evaluación de Nuevos Medicamentos se ponen manos a la obra cada vez que se comercializa un nuevo medicamento.

Es decir, el sistema está muy regulado pero el resultado y la consideración del valor que aporta el nuevo medicamento al arsenal terapéutico se estudia al final de una cadena con diversos agentes implicados.

Por otro lado, un sistema sanitario que apuesta por la evaluación de la eficiencia para garantizar la mejor cartera de prestaciones para su población, está incurriendo en ineficiencias en la organización de dicha evaluación. No existen argumentos epidemiológicos que sustenten que cada Comunidad Autónoma deba realizar una nueva evaluación económica de cada innovación.

El Comité Mixto de Evaluación de Nuevos Medicamentos (CMENM) de Andalucía, Cataluña, País Vasco, Aragón y Navarra (ya por todos conocido) aporta «con la unión» una información, basada en evidencia, sobre la eficiencia de los medicamentos para la toma de decisiones de los profesionales de la salud. El CNENM aplica economía de escala: puesta en común de conocimiento y experiencia, Procedimiento Normalizado de Trabajo consensuado y reproducible, valoración homogénea del valor terapéutico de los medicamentos comparada con los prescritos habitualmente, transparencia, aceptación y credibilidad, actualización y coordinación continua,…

Por último, hay evaluadores oficiales de otros países que aportan una valoración más, así en Australia añaden un apartado más en sus evaluaciones de nuevos medicamentos publicadas en el Australian Prescriber, TRANSPARENCIA, que mide la voluntad de las empresas farmacéuticas a revelar la información en la que apoyaron la aprobación de sus nuevos productos. La puntuación aparece al final de cada evaluación:

 


PD.- Hemos Leído sobre una nueva herramienta para alcanzar la eficiencia del gasto farmacéutico en la comercialización de nuevos medicamentos: los contratos de riesgo compartido. Son un conjunto de acuerdos económicos en los que el riesgo es compartido entre financiador y proveedor. El proveedor verá modificados sus beneficios en función de las consecuencias de la utilización y de los resultados del producto. En resumen, sus beneficios van acordes con los que el producto genera en el Sistema Nacional de Salud. 


 
Estaremos atentos a su desarrollo.