AYUDANDO A DECIDIR LA INTENSIDAD TERAPÉUTICA EN EL AMBITO DE LOS CENTROS SOCIOSANITARIOS SEGÚN INDICE DE FRAGILIDAD

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Continuando con lo comentado en “Abordando la complejidad. Nunca tan poco dijo tanto”   J. Peris,  Mª A. Parro, E. Fernández y P. Bravo continúan poniendo  a disposición de los profesionales inmersos en el cada vez más importante mundo de la atención farmacéutica sociosanitaria, un nuevo original titulado “Aproximación al desarrollo de un índice de fragilidad basada en la valorización integral geriátrica en centros sociosanitarios” .

El estudio pretende describir una primera aproximación al desarrollo de un índice de fragilidad basada en la valoración integral geriátrica cuantificada. Los autores realizan un primer análisis sobre cómo esta herramienta puede ayudar al profesional sanitario en la toma de decisiones para el desarrollo de una farmacoterapia individualizada adaptada a la situación real del paciente.

Los resultados trasladan, que la propuesta de índice de fragilidad en centros sociosanitarios (IF-CSS) incluyen 27 déficits de 17 variables seleccionadas y que el peso con el que cada dominio contribuye al total, se reparte de la siguiente manera: funcional, 26%, cognitivo/emocional, 19% síndromes geriátricos 33%, y enfermedades solo el 22%.

Afirman en la discusión, que aunque bien solo se trata de una primera aproximación, los resultados obtenidos con el IF-CSS parecen mostrar capacidad discriminatoria en el grado de fragilidad, recordando de nuevo que este, como variable continua, es una herramienta útil para definir el diagnóstico de situación del paciente y, con ello, facilitar la personalización del tratamiento farmacológico, permitiendo determinar el grado de intensidad terapéutica a implantar. También trasladan que la cuantificación del IF-CSS es sencilla y rápida.

Este original refleja la continuidad y compromiso de los autores con el modelo más avanzado de la atención farmacéutica sociosanitaria, realmente centrado en la persona, sus necesidades y particularidades no solo médicas o terapéuticas, y basado en la formación, experiencia específica y en la interdisciplinaridad efectiva. Más allá del ámbito sociosanitario, subyace  la necesidad de un cambio cultural, estructural y de organización de la atención farmacéutica dirigida a pacientes complejos crónicos, y la necesidad de integrarla en un proceso mucho más amplio y complejo de valoración integral-plan de cuidados individualizado-seguimiento, centrado en la persona en todas sus dimensiones  a diferencia de limitarse a la enfermedad y su tratamiento.

Abordando la complejidad. Nunca tan poco dijo tanto

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Cuando en el ámbito de la atención farmacéutica se intentan definir características, situaciones y procesos relacionados con los pacientes complejos y frágiles, lo conciso no siempre está asociado a lo que se publica en el ámbito sanitario y científico. Por eso alegra y satisface encontrar, lo que con un lenguaje claro, sencillo y directo en el contenido, han plasmado en una reciente editorial de la revista Farmacia Hospitalaria Juan Peris y Elia Fernández.

Así, en Abordando la complejidad. Atención farmacéutica al paciente crónico complejo, se pone de manifiesto el momento clave en que nos encontramos para el desarrollo de la atención farmacéutica especializada en el ámbito de los centros sociosanitarios, en donde el triple objetivo planteado por M. Berwick (publicada en Health Affairs): mejorar la experiencia de la atención, mejorar la salud y disminuir los costes, debe ser planificada y desarrollada en ese orden.

Bajo ese prisma, plantean la decisión que pueden tomar los farmacéuticos que trabajan en este ámbito, como es, tomar o no partido junto con el resto de profesionales participando en el plan de cuidados de estos pacientes, ya que como es definido en la editorial “la complejidad aparece cuando se está cerca del paciente, en la toma de decisiones que afectan a su cuidado”. Actuando de esta manera se podrá decidir la intensidad terapéutica adecuada, priorizar los problemas de salud, tratar o no tratar, atender sus voluntades y la de sus familiares. Todo esto dentro de un ámbito donde no abundan precisamente las certezas, pues éstas derivan de los ensayos clínicos y se circunscriben a un paciente más sencillo.

Exigen, por tanto, un cambio cultural, estructural y de organización de la atención farmacéutica en estos pacientes ya que no se trata de integrar al paciente en el proceso clásico de prescripción-validación-dispensación-seguimiento, sino de integrar la farmacia en un proceso mucho más amplio y complejo de valoración integral-plan de cuidados individualizado-seguimiento. Es decir, pasar a uno centrado en la persona, como verdadero eje sobre el que debe girar el trabajo de los farmacéuticos que atienden a pacientes complejos crónicos.

Trasladan también que si se centra el modelo en el proceso clásico (validación), solo se es participe de la decisión de tratar, pero no en la de “no tratar” y, al menos en el caso del paciente crónico o frágil, tan importante es una decisión como la otra.

Excelente lectura pues, para aquellos que desarrollan o desarrollarán en el futuro su actividad profesional con pacientes complejos y crónicos en la atención sociosanitaria al albur de los modelos que se están planificando e iniciando en España.

Reflexiones sobre la atención farmacéutica sociosanitaria

FH¿Es el paciente institucionalizado en residencias sociosanitarias un paciente ambulatorio?

Esta es una de las preguntas que cuestionan los autores del artículo titulado “Reflexión sobre la prestación farmacéutica en centros sociosanitarios; entendiendo la realidad para cubrir las necesidades” publicado recientemente en la revista Farmacia Hospitalaria, y que refleja una de las muchas cuestiones que  atienden a la creciente preocupación de los sistemas sanitarios por la atención a la cronicidad, y la necesidad de disminuir los costes asociados a su cuidado especialmente en los centros de asistencia social que atienden a personas de alta dependencia.

El artículo recuerda, que la progresión demográfica y la situación económica, están obligando a los países más desarrollados a orientar sus sistemas de salud hacia la atención del paciente crónico. De hecho, en nuestro país el ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad publicó en 2012 el documento denominado “Estrategia para el abordaje de la cronicidad en el Sistema Nacional de Salud”, donde fueron establecidos tres puntos clave:

* atención desde equipos interdisciplinares con profesionales de los servicios sanitarios y sociales implicados

* garantizar la continuidad asistencial

* maximizar la participación del paciente y su entorno.

Recuerdan también que la necesidad de reducir los costes asociados al uso de los medicamentos en este entorno, el Real Decreto 16/2012 dicta,  a través de las bases de la ordenación farmacéutica, el desarrollo de una atención farmacéutica especializada mediante la posibilidad, entre otros, del establecimiento de servicios de farmacia propios o depósitos de medicamentos vinculados a un Servicio de Farmacia Hospitalaria de la red pública.

Es realizado un breve análisis de la realidad de los recursos sociosanitarios y modelos de atención farmacéutica implantados en las diferentes Comunidades Autónomas españolas, recogidos en parte por el “Informe de la prestación farmacéutica especializada en centros sociosanitarios. Análisis de situación y propuesta CRONOS-SEFH”. Así son abordadas diversas cuestiones relacionadas con: el cuidado del paciente institucionalizado desde el punto de vista farmacoterapéutico y su complejidad; la polimedicación de este tipo de pacientes; la alta probabilidad de sufrir problemas con la medicación; la atención farmacéutica basada en la utilización de criterios de valoración de la calidad de la prescripción (STOPP/START); la sobreutilización en este ámbito de los antipsicóticos; el elevado riesgo de malnutrición en el paciente institucionalizado.

Se reflexiona y discute sobre afirmaciones del tipo “el hospital de agudos no atiende de forma conveniente al paciente institucionalizado” originando lo que algunos autores denominan síndrome post-hospital, o las afirmaciones de la National Health Service poniendo en duda a los Sistemas Personalizados de Dosificación (SPD) como herramientas básicas de la prestación farmacéutica en los centros sociosanitarios, al entender que su contribución a la seguridad no está del todo clara y que su uso no parece reducir errores de medicación cuando se comparan centros que utilizan estos sistemas con centros que no los utilizan.

No obstante, es la pregunta con la que se inicia esta revisión, donde se plantea la clave sobre la que, según los autores, deben sustentarse las bases reguladoras de la prestación farmacéutica sociosanitaria en nuestros sistemas de salud.

La respuesta que elaboran se basa en las siguientes premisas:

            * La residencia es el domicilio del paciente y de esta forma tiene asignado su médico de familia del centro de salud  de referencia en la zona.

            * Un paciente se considera ambulatorio cuando acude al centro sanitario para ser atendido y vuelve a su domicilio.

Por tanto será domiciliario cuando la atención sanitaria se desplace a su domicilio y siguiendo el paralelismo, cuando el paciente permanezca en un centro para ser tratado en éste y por éste, estará en régimen de internado o ingresado. Sin que sea, desde nuestro punto de vista una realidad actual, la presencia en nuestro entorno de centros sociosanitarios completos en equipamiento tanto estructurales como en recursos humanos, los autores afirman que, en definitiva, los pacientes de un centro de asistencia social no son atendidos por el centro de atención primaria sino por un equipo interdisciplinar propio del centro, que en la mayoría de los casos no está integrado en el sistema de salud.

Acaban el trabajo con una propuesta clave desde su punto de vista: el modelo de atención farmacéutica en centros de asistencia social que atiende a pacientes complejos debe desarrollarse desde la atención especializada. Además deberían cumplir las siguientes características:

  • Quedar integrado en el sistema de salud, formando parte de la estructura sanitaria.
  • Capacidad de adaptación al ámbito, puesto que el seguimiento del paciente crónico complejo requiere colaborar con profesionales no solo sanitarios sino también sociales.
  • Quedar vinculado al servicio de farmacia de hospital de referencia o quedar establecido el servicio en el propio centro.
  • Independientemente de la estructura, el farmacéutico debe desarrollar su trabajo asistencial en el propio centro.

Finalizan proponiendo la necesidad de situar al paciente en el eje central de la valoración sobre qué nivel de prestación farmacéutica debe desarrollarse, sin que el tipo de prestación sea solo fruto de un simple análisis de costes directos o de intereses creados e incidiendo en un entorno de integración clínica, no solo farmacéutica, para poder abordar con garantías una mejora en el cuidado de estas personas, así como garantizar la continuidad asistencial.

Public Citizen solicita a la FDA que incluya una alerta sobre la duración de la terapia antiagregante con clopidogrel

Public Citizen ha solicitado a la FDA que añada una advertencia (Black-Box Warning) en la información sobre clopidogrel relativa al aumento del riesgo de sangrado mayor y menor cuando su uso supera los doce meses desde la implantación de un stent liberador de fármacos.

 La organización la considera necesaria tanto por la falta de evidencia de una nueva reducción de eventos cardiovasculares trombóticos, tales como infarto de miocardio o un accidente cerebrovascular, así como por la evidencia existente de continuo riesgo de hemorragia mayor con un uso más prolongado.

 Además de esta advertencia consideran que debería revisarse la actual Guía de Medicación de la FDA y remitir una carta de seguridad dirigida a los profesionales sanitarios (Dear Doctor) conteniendo esta información.

 

 También se ha publicado esta semana estudio observacional y prospectivo PARIS, realizado con el fin de determinar cuándo y por qué los pacientes interrumpen el tratamiento de medicamentos anti-plaquetarios prescritos después de la implantación del stent, bajo tres posibilidades de interrupción y su influencia en los eventos cardiovasculares adversos mayores (MACE). La primera posibilidad de interrupción se ha definido como una suspensión recomendada por el médico para pacientes en los que se cree que ya no se necesita (discontinuation); la segunda, una interrupción temporal (hasta 14 días) motivada por una necesidad quirúrgica (interruption); y una tercera interrupción como consecuencia de hemorragias o incumplimiento (disruption).

 Los datos muestran que la incidencia acumulada de interrupción de los tratamientos con terapia dual antiagregante (DAPT) al año fue del 23.3% (un 11.5% recomendado por el medico) y que a los dos años fue del 57.3 % (un 40.8% por recomendación facultativa), indicaría que más de un 42% continúa en tratamiento a los dos años de la implantación del stent.

 Los pacientes que interrumpieron el tratamiento por decisión facultativa presentaron un riesgo de eventos cardiovasculares adversos mayores (MACE) menor que los que seguían en tratamiento con la terapia DAPT (HR 0.63; IC95% 0.46-0.86, p=0.004)

Presentación estudio PARIS – ESC Congress 2013

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La ADA pide una evaluación independiente de las terapias basadas en la incretina


 
La Asociación de Diabetes Americana (ADA) ha solicitado a las compañías farmacéuticas involucradas en el desarrollo y comercialización de medicamentos basados en la incretina, que pongan a disposición de una revisión independiente los datos disponibles de sus productos a nivel de paciente, que podría resolver la cuestión de si estas terapias contribuyen al desarrollo de pancreatitis o cáncer de páncreas.
 
La ADA se propone lanzar una convocatoria de candidaturas para organizaciones académicas y de investigación capaces de integrar grandes bases de datos experimentales para analizar de forma independiente los datos clínicos y patológicos disponibles.
 
Publicaciones recientes han intensificado la polémica en torno a este asunto. Tras los artículos de Diabetes Care ya comentados en este blog, esta semana se han publicado en BMJ dos artículos (1-Deborah Cohen; 2-Halfdanarson TR and Pannala R) y dos editoriales (Ed1- Edwin Gale y Ed2- Victor M Montori), además de un interesante programa emitido en Canal 4 de Reino Unido sobre “Las dietas, los fármacos y la diabetes”.
 
El contenido del documental, solo está disponible para UK, pero por lo leído en Medscape se intuye muy interesante.
 
La investigación comienza relatando la historia de cómo la preocupación por la pancreatitis y cáncer de páncreas comenzaron a surgir entre la comunidad científica con respecto a una nueva clase de medicamentos para la diabetes tipo 2, los agonistas del péptido glucagón-1 (GLP-1) y los inhibidores de la dipeptidil peptidasa (DPP-4). Las anomalías se observaron por primera vez en el páncreas de las ratas tratadas con la sitagliptina inhibidor DPP-4 (Januvia, Merck), por Peter Butler, de la Universidad de California, Los Ángeles, trabajo que posteriormente publicó en 2009. El Dr. Butler más tarde encontró cambios anormales, incluyendo lesiones precancerosas en el páncreas de ocho donantes de órganos que toman fármacos GLP-1 basados ​​en comparación con los pacientes que toman otros otros medicamentos antidiabéticos.
 
BMJ y Channel 4 Reportajes han revisado miles de páginas de documentos normativos obtenidos bajo la Ley de Libertad de Información y descubierto datos que apuntan a “efectos pancreáticos proliferativos o inflamatorios no deseadas” de estos medicamentos que no han sido publicadas.

Además, a pesar de los informes publicados que indicaban preocupaciones, las empresas farmacéuticas no han realizado algunos estudios de seguridad críticos, ni los reguladores les han solicitado. El acceso a los datos en bruto que podrían ayudar a resolver las dudas sobre la seguridad de estos fármacos, ha sido negado.
 
También se contempla en el documental con preocupación el hecho de que la Dra. Cohen logre adquirir liraglutida para la pérdida de peso, un uso sin indicación autorizada (off-label). 
 
Según la Dra Cohen, estos medicamentos son utilizados por cientos de miles o millones de pacientes y si la seguridad no ha sido estudiada adecuadamente, entonces hay gran cantidad de personas en riesgo de sufrir efectos secundarios muy graves.
 
En aras a tranquilizar, Diabetes UK insta a la calma y no recomienda ningún cambio en el uso de medicamentos de GLP-1 y de inhibidores de la DDP-4 en los pacientes con DM tipo 2, en espera de los resultados de la investigación de la EMA.
 

Dos perspectivas sobre el uso de las terapias basadas en la incretina


 
El debate sobre las terapias basadas en la incretina llega a Diabetes Care. El Dr. Cefalu, editor en jefe de Diabetes Care, realiza una breve introducción a los dos articulos que se presentan en la sección punto-contrapunto. Por un lado no hay duda de que son eficaces, y con pocos efectos sobre el peso o las hipoglucemias, sin embargo existe preocupación en cuanto a la seguridad, sobre todo a largo plazo.
 
En el articulo ¿Son seguras las terapias GLP-1? el Dr. Butler y col. aportan su opinión y revisión de los datos hasta la fecha, y señala que tenemos que reconsiderar el uso de estas terapias debido a la creciente preocupación de los riesgos potenciales basados en la incretina.
 
En la tabla 2 recoge información de la FDA de eventos adversos por las terapias basadas en la GLP-1 de pancreatitis, cancer de páncreas y cáncer de tiroides. La señal se ha fortalecido con 258 cánceres de páncreas reportados para exenatida, 63 de liraglutida, 81 de sitagliptina, 18 de saxagliptina y 1 para linagliptina. Se incluyen los OR con los intervalos de confianza y su significación estadística.
 
En el otro articulo (contrapunto) “Los beneficios superan con mucho los riesgos potenciales”, el Dr Nauck proporciona una defensa de las terapias basadas en la incretina y que los beneficios superan claramente cualquier preocupación del riesgo.
 
Señala los beneficios clínicos de estas terapias como que reducen la glucosa en ayunas y postprandial, evitan la hipoglucemia, no hay riesgo de aumento de peso corporal, reducen la presión arterial sistólica,…. En cuanto a los efectos adversos más graves como la pancreatitis o el cancer de pancreas, señala que tanto los estudios en animales como los datos epidemiológicos son controvertidos y existe un posible sesgo de información para los datos epidemiologicos.
 
También e
s tranquilizador que ningún caso de pancreatitis crónica clínicamente evidente ha sido descrita después de iniciar el tratamiento con medicamentos basados en la incretina.
 
Para el autor de este segundo articulo, en base a los conocimientos disponibles de hoy, los medicamentos basados en la incretina pueden considerarse eficaces y seguros y las preocupaciones de seguridad relacionadas con el páncreas exocrino y la tiroides no están fundamentadas suficientemente
 

Riesgo de pancreatitis aguda en diabéticos con terapia basada en la incretina


 
A finales de febrero se ha publicado en la revista JAMA Intern Med un estudio de casos y controles que relaciona las terapias basadas en la incretina para la diabetes con el incremento del riesgo de hospitalización por pancreatitis aguda. Los fármacos relacionados son exenatida (un mimético de la incretina) y sitagliptina (un inhibidor de la dipeptidilpeptidasa IV). Otras terapias como saxagliptina o liraglutida no estaban disponibles durante el periodo de estudio, entre 2005 y 2009. Sin embargo se intuye un efecto de clase debido a que se han generado señales con todos los fármacos basados en la incretina que llevan más de dos años en el mercado.
 
El riesgo era conocido por la comunicación de reacciones adversas y figura en las respectivas fichas técnicas aprobadas. El estudio, realizado a partir de los datos de más de un millón de pacientes a los que se les había prescrito al menos un fármaco para la diabetes tipo2 en el periodo descrito anteriormente, identificó 1269 casos de pancreatitis aguda que fueron emparejados con sus respectivos controles.
 
El riesgo de pancreatitis en los casos duplica a los controles. Tras el ajuste por las variables confundidoras, obtienen un OR de 2.24 (IC95% 1.36-3.68) para los tratamientos de menos de 30 días y de 2.01 (IC95% 1.37-3.18) para los tratamientos de más de 30 días y menos de dos años. Los hallazgos no son generalizables a personas mayores de 64 años ya que fueron excluidas del análisis.
 
Aunque muchas evaluaciones realizadas a estos fármacos mostraban dudas sobre su eficacia y seguridad a largo plazo, este año la ADA/EASD las incluía en el algoritmo de tratamiento de la DM en una segunda línea de tratamiento tras metformina y al mismo nivel que sulfonilureas, glitazonas o insulina, modificando el algoritmo previo que diferenciaba entre terapias más o menos validadas.
 
Mientras las gliptinas ganan terreno en la segunda línea del tratamiento de la DM2, el comentario en JAMA y un editorial en BMJ plantean cuestiones sobre su seguridad.


 
El editorial del BMJ se pregunta si deberíamos estar preocupados acerca de esto y su respuesta es que mucho. El GLP-1 es un agente pleiotrópico que tiene muchas acciones aparte de sus efectos terapéuticos en la secreción de insulina, inhibir la liberación de glucagón, retrasar el vaciamiento gástrico y la reducción del apetito. También interactúa por ejemplo con receptores del corazón, riñones, tiroides y páncreas exocrino. Además el GLP-1 es un péptido de muy corta duración, y las consecuencias de la estimulación farmacológica a largo plazo en personas es desconocida.
 
Además de la pancreatitis aguda, también preocupa la inflamación subclínica del páncreas, ya que todas las formas de pancreatitis, clínica o subclínica, predispondrían al carcinoma de páncreas.
 
También se cuestiona por qué las empresas han tardado tanto en responder a esta amenaza. Para el autor respondería al paradigma de los tres monos: no ver, no oír, no hablar. Mientras recomienda a los reguladores que no deberían seguir este ejemplo.
 

 
El comentario de JAMA en una línea parecida se pregunta por qué es importante este estudio, si los fármacos ya llevan advertencias sobre el riesgo de pancreatitis.
 
Cita un análisis de la FDA ya mostró una posible señal de cáncer de páncreas con exenatida y sitagliptina en 2009.  Plantea preguntas clave en la controversia respecto a la seguridad de las terapias basadas en GLP-1 ¿cómo una señal para cáncer ha surgido tan pronto, después del lanzamiento de estos fármacos?. Si causan pancreatitis aguda en unos pocos individuos ¿inducen efectos subclínicos más frecuentes en el páncreas exocrino en otros muchos individuos?.
 
Comenta que en la actualidad, los fármacos basados en la GLP-1 están fuertemente promovidos y prescritos en base a que las ventajas superan a los riesgos; que el estudio de Singh y col. es un oportuno recordatorio de la necesidad de información sobre los efectos a largo plazo de estos fármacos; y recuerda otros casos recientes con efectos adversos graves detectados en la postcomercialización donde las autoridades reguladoras han tardado en actuar, y espera que la historia no se repita.
 

 
 
La FDA ha informado en un comunicado que está investigando el posible aumento del riesgo de pancreatitis y comunicará sus conclusiones y recomendaciones finales cuando su análisis esté completo o tenga más información que aportar.  
 

Experiencias sobre el “día a día” de la prescripción de medicamentos

Grupo Iniciativa por una Prescripción Prudente (IPP) ya ha finalizado su recopilación de testimonios y anécdotas de profesionales de la salud, con el único objetivo de difundir los principios básicos y sencillos de la prescripción de medicamentos prudente y segura. 
 
Este es el reconocimiento de Hemos Leído a la iniciativa desinteresada, realizada por Rafael Bravo, Cecilia Calvo, Carlos Fernández-Oropesa, Enrique Gavilán y Asunción Rosado, y a todos los colaboradores que han dejado un reguero de experiencias y de ideas que son de aplicación inmediata en nuestros campus de la Salud.
 
 

Reflexiones del 2011 para el 2012.  ¡¡¡ FELIZ AÑO !!!

 

  1. Busca en primera instancia alternativas no farmacológicas 
     
  2. Considera las causas subyacentes, potencialmente tratables, de los problemas, en lugar de tratar los síntomas con medicamentos 
     
  3. Busca oportunidades para la prevención en lugar de centrarte en el tratamiento de síntomas o de una enfermedad avanzada 
     
  4. Siempre que sea posible usa el tiempo como un test diagnóstico y terapéutico 
     
  5. Maneja pocos medicamentos pero aprende a utilizarlos bien 
     
  6. Evita el cambio continuo a nuevos medicamentos sin tener motivos claros y concluyentes basados en la evidencia 
     
  7. Sé escéptico con el tratamiento individualizado
      
     
  8. Siempre que sea posible, comienza el tratamiento con un sólo fármaco 
     
  9. Ante un nuevo problema de salud piensa en primer lugar si puede tratarse de una reacción adversa a un medicamento 
     
  10.  Informa a los pacientes sobre las posibles reacciones adversas que pueden provocar sus medicamentos para que sean capaces de reconocerlas lo más pronto posible en caso de aparezcan
      
     
  11.  Considera si no se estás promoviendo y a la vez tratando, un síndrome de abstinencia 
     
  12.  Infórmate de los nuevos medicamentos y las nuevas indicaciones empleando fuentes fiables e independientes
      
     
  13.  No tengas prisa por utilizar medicamentos de reciente comercialización 
     
  14.  Asegúrate de que el medicamento mejora resultados clínicos orientados al paciente en vez de variables subrogadas orientadas a la enfermedad
       
  15.  Rehúye la ampliación o extrapolación de indicaciones 
     
  16.  No dejarse seducir por la elegante farmacología molecular o fisiológica de algunos fármacos 
     
  17.  Ten precaución con la promoción selectiva de estudios 
     
  18.  No cedas de forma precipitada y poco crítica a las peticiones de los pacientes, especialmente con los medicamentos que conocen por la publicidad
      
     
  19.  Ante un fracaso terapéutico evita prescribir más fármacos sin antes comprobar la adherencia del paciente al tratamiento
      
     
  20.  Evita volver a prescribir medicamentos que ya han sido administrados previamente al paciente sin obtener respuesta, o que causaron una reacción adversa
      
     
  21.  Suspende el tratamiento con fármacos innecesarios o que no están siendo efectivos
      
     
  22.  Respeta las dudas expresadas por los pacientes sobre sus medicamentos
      
     
  23.  Piensa más allá de los beneficios a corto plazo de los fármacos y valora los beneficios y riesgos a más largo plazo
      
     
  24.  Busca oportunidades para mejorar los sistemas de prescripción y hacer cambios que hagan más segura la prescripción y uso de medicamentos.
       

Medicamentos caducados: reciclar, reutilizar y, sobretodo, reducir

rrr1.JPGLa estrategia de las 3 erres es un principio de educación ambiental basado en la reducción, la reutilización y el reciclaje de los residuos. Los medicamentos caducados son residuos sanitarios clase IV, y como tales susceptibles de ser incluidos en dicha estrategia.  
 
Reciclar: La misión de SIGRE consiste en garantizar el correcto tratamiento medioambiental de los envases y restos de medicamentos de origen domiciliario y sensibilizar al ciudadano sobre los riesgos sanitarios derivados del uso inadecuado de los mismos, favorececiendo la no acumulación de medicamentos en los hogares y su uso responsable. Hemos conocido a través de la Memoria de Responsabilidad Social de SIGRE que durante 2010 se han recogido un total de 3.496,32 toneladas de residuos de envases y restos de medicamentos procedentes de hogares españoles, o dicho de otra forma 74.4 Kg por cada 1.000 habitantes al año, lo que supone un incremento del 4,03% respecto al ejercicio anterior, y que puede atribuirse a una mejora de la conciencia ambiental.  
 
Reutilizar: actualmente en España no es posible destinar a donaciones los medicamentos devueltos a las farmacias o las muestras gratuitas facilitadas a los profesionales sanitarios. Las directrices Organización Mundial de la Salud de las para la donación de medicamentos son claras a este respecto y en la mayor parte de los países los reglamentos de control de la calidad no permiten utilizarlos. Por estas razones, este tipo de donación se considera desaconsejable y se prohíbe en cada vez más países. La AEMPS ha elaborado unas instrucciones para las exportaciones de donaciones humanitarias de medicamentos con destino a terceros países. 
 
Reducir: Porque reducir significa tirar menos, es tan importante como reciclar, y más si tenemos en cuenta que una parte de los medicamentos que acaban en el reciclado se corresponden con cajas completas de medicinas.  En este sentido nos gustaría disponer de un análisis más detallado de lo que se acaba depositando en los puntos de reciclado, ya que 3.496 toneladas es una cifra considerable teniendo en cuenta que el promedio de un envase dispensado en las oficinas de farmacia en 2010 fue de 73,9 gramos (26,2 g. de envase de venta y 47,3 g. de producto contenido). 
 
Y esto podría ser sólo la punta del iceberg.
 Son necesarios más estudios, como el publicado en Pharm Worl Sci en 2008 realizado en farmacias comunitarias de Barcelona, para conocer las causas por las cuales no se utiliza una cantidad importante de medicamentos, el coste para el sistema de salud y para establecer estrategias para su reducción. En el estudio citado, en una sola semana se recogieron 1.176 envases en 38 oficinas de farmacia, con un coste total estimado de 8.539,9 €, de los que el 75% había sido pagado por el sistema publico de salud.

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Co-morbilidad: ¡¡¡necesito un guía para cada paciente, no para cada enfermedad!!!

“Imagínese que usted está viendo a una mujer de 79 años de edad que tiene osteoporosis, diabetes mellitus tipo 2, hipertensión y enfermedad pulmonar obstructiva crónica, todos de gravedad moderada. Ella se queja de que empeora el dolor en su rodilla izquierda al caminar, que cree que puede ser la artrosis y … entonces empiece a investigar”.
 
Así empieza la reflexión realizada por un médico de familia de Montreal, recién publicado en Family Practice, donde se plantea, al tratar a esta paciente, si está siguiendo todas las recomendaciones de las cinco Guías de Práctica Clínica (GPC) de las diferentes enfermedades que cohabitan en ella.
 
La presencia simultánea de múltiples enfermedades y tratamientos es un patrón muy habitual en las poblaciones de nuestros actuales pacientes:
 
          – en Holanda, pacientes con cuatro o más enfermedades crónicas:
                   * el 7% de los pacientes entre 45-64 años,
                   * el 30% de 65-74 años,
                   * el 55% de la población mayor de 75 años.
 
 
         – en Québec, la prevalecía de pacientes con dos o más condiciones médicas:
                   * de 18-44 años, 68% en mujeres y 72% en hombres,
                   * de 45-64 años, 95% en mujeres y 89% en hombres,
                   * > de 65 años, 99% en mujeres y 97% en hombres.
 
          – en cualquier centro de atención primaria español, que atiende a una población de 23.000 habitantes, 932 pacientes con una edad media de 76,8 años reciben un promedio de 12,94 fármacos.
 
Las Guías de Práctica Clínica sobre las diferentes patologías de los pacientes siguen siendo documentos que orientan sobre una sola enfermedad y, según el autor, los profesionales de atención primaria tienen difícil aplicar las directrices de las mismas en pacientes con múltiples patologías. Es más, siguiendo el consejo de las mismas, se pueden tener imprevistos efectos indeseables, así habría que tratar con 12 medicamentos por separado o 19 dosis/día a nuestra paciente de 79 años, aplicando las cinco GPC, causando interacciones entre ellos y efectos adversos. 
 
Sólo el 14% de los médicos de atención primaria han declarado consultar una guía a la semana y las tres principales razones de la baja tasa de uso son la falta de conciencia, la falta de familiaridad y la falta de acuerdo entre las directrices. Además, la atención de las 10 enfermedades crónicas más prevalentes siguiendo las GPC usuales, supondría para los médicos de atención primaria 3,5 horas de trabajo diarias, siempre que la enfermedad esté estable y bajo control, según un estudio publicado en 2005 en Annals of Family Medicine.
 
Por lo tanto, el autor propone realizar
un cambio gradual en el desarrollo de las directrices de asesoramiento a los médicos, creando, a partir de la evidencia científica y trabajando conjuntamente clínicos y epidemiólogos, una base de datos de detección, diagnóstico, y valoración beneficio/riesgo terapéutico para los pacientes con co-morbilidad, que permitiría una orientación mucho más coherente para su tratamiento farmacológico.
 
Esto permitiría en pacientes con enfermedades crónicas, en los que la esperanza de vida se acorta, ajustar las directrices necesarias respecto a la detección de patologías. El autor pone otro ejemplo, una mujer de 60 años de edad con diabetes, insuficiencia cardiaca congestiva, enfermedad pulmonar y debilidad importante, el tiempo de rentabilidad para el cribado del cáncer colorrectal (tiempo mínimo hasta que los beneficios superan los daños) es de 7,3 años, mientras que la esperanza de vida es de 3,7 años, por lo que el beneficio de esta prueba para nuestra paciente es muy cuestionable (aunque las GPC la recomienden).
 
Las tablas de beneficio-riesgo para todas las intervenciones evaluadas ordenadas por mayor beneficio en función de la edad del paciente, el sexo y la morbilidad darían al médico y al paciente una orientación más específica. Como el tiempo es muy limitado en las consultas de atención primaria, sería muy útil la elección de dos o tres intervenciones de alto impacto para discutir durante la consulta con el paciente.
 
Los sistemas informatizados de las historias clínicas, donde la morbilidad ya está registrada, podrían mostrar automáticamente la relación beneficio-riesgo de las actuaciones clínicas. Estas directrices, basadas en la orientación, ayudarían a ver claramente la efectividad de las intervenciones, frente a las limitaciones de las actuales GPC, y a reducir la brecha que existe entre lo que sabemos y lo que hacemos.