“Estilo de vida” esencial para prevenir la diabetes: seguimiento durante 15 años

Lancet Diabetes

 “El estilo de vida es la intervención más poderosa para prevenir o retrasar el desarrollo de la diabetes después de 15 años de seguimiento ” ha comentado el profesor David M. Nathan, del Hospital General de Massachusetts en Boston, colaborador del Programa Prevención de la Diabetes (DPP).

El DPP, iniciado en 1996 y financiado por el Instituto Nacional de Diabetes y Enfermedades Digestivas y Renales de EEUU (NIDDK), es un estudio de investigación clínico multicéntrico, dirigido a descubrir si la pérdida de peso modesta a través de cambios en la dieta y el aumento de la actividad física o el tratamiento con metformina podrían prevenir o retrasar la aparición de diabetes tipo 2 en la población.

El 07 de febrero 2002, los investigadores publicaron en la revista New England Journal of Medicine sus primeros resultados (3 años de seguimiento) donde los participantes que perdieron una cantidad modesta de peso, a través de cambios en la dieta y aumentar la actividad física, redujeron drásticamente sus posibilidades de desarrollar diabetes. Tomando metformina también se redujo el riesgo, aunque en menor medida.

Ahora, 15 años después, han publicado en The Lancet los resultados de continuación de este ensayo. Fueron incluidos 2.776 (88%) individuos de la cohorte DPP sobrevivientes del estudio inicial. Se realizó  seguimiento desde el 1 de septiembre 2002 al 2 de enero 2014 (Estudio de Resultados del Programa de la Prevención de la Diabetes – DPPOS) y se analizó por intención de tratar en base a su asignación original al DPP. Durante el estudio DPPOS, al grupo de intervención de estilo de vida original se le ofreció el refuerzo de estilo de vida semestralmente y el grupo de metformina recibió el tratamiento de forma desenmascarada.

Los objetivos principales fueron el desarrollo de diabetes y la prevalencia de la enfermedad microvascular. Para la evaluación de la enfermedad microvascular se utilizó un resultado agregado compuesto de la nefropatía, retinopatía y neuropatía.

Durante un seguimiento medio de 15 años, la incidencia de diabetes se redujo en un 27% en el grupo de intervención de estilo de vida (RR 0,73; IC95%: 0,65-0,83; p<0,0001) y en un 18% en el grupo de metformina (RR 0,82, IC95%: 0,72-0,93; p = 0,001), en comparación con el grupo placebo, con la disminución de las diferencias entre grupos a través del tiempo.

A los 15 años, la incidencia acumulada de diabetes fue del 55% en el grupo de estilo de vida, del 56% en el grupo de metformina y del 62% en el grupo placebo. La prevalencia al final del estudio de los resultados microvasculares agregados no alcanzaron diferencias significativas entre los grupos de tratamiento en la cohorte total (placebo 12,4%, IC95%: 11,1-13,8; metformina 13,0%, IC95%: 11,07-14,5; intervención de estilo de vida 11,3%, IC95%: 10,1-12,7).

En comparación con los participantes que desarrollaron diabetes, los que no desarrollaron diabetes tenían una prevalencia un 28% menor de complicaciones microvasculares (riesgo relativo 0,72; IC95%: 0,63-0,83; p<0,0001). Este resultado es realmente el que apoya la importancia de la prevención de la diabetes, ya que las personas que no desarrollaron diabetes son casi un 30% menos propensas a tener nefropatía, retinopatía y neuropatía.

Concluyen que la intervención de estilo de vida o metformina durante al menos 15 años redujo significativamente el desarrollo de la diabetes, no encontrándose diferencias en los resultados microvasculares agregados cuando ya se desarrolla la diabetes.

Empagliflozina reduce el riesgo de muerte cardiovascular en diabéticos tipo 2 con alto RCV

Según el reciente estudio EMPA-REG OUTCOME, publicado en NEJM, añadir empagliflozina, un inhibidor del cotransportador de sodio-glucosa tipo 2 (SGLT2), además del tratamiento estándar, reduce la morbilidad y mortalidad cardiovascular en pacientes con diabetes tipo 2 y alto riesgo cardiovascular.

El estudio multicéntrico y doble ciego asignó aleatoriamente 7.034 pacientes a recibir empagliflozina (a dosis de 10 mg o 25 mg una vez al día) o placebo. El objetivo primario fue la variable compuesta por mortalidad cardiovascular, infarto de miocardio no mortal o ictus no mortal. Para el objetivo secundario, se añadió a la variable primaria anterior, la hospitalización por angina inestable. Estaba previsto que el estudio finalizara cuando se alcanzaran 691 eventos primarios confirmados.

La mediana de duración de tratamiento fue de 2,6 años. El resultado primario ocurrió en 490 de 4.687 pacientes (10,5%) en el grupo empagliflozina agrupada y en 282 de los 2.333 pacientes (12,1%) en el grupo placebo (HR = 0,86; IC95,02%, 0,74 a 0,99 ; P=0,04 para superioridad). No hubo diferencias significativas en las tasas de infarto de miocardio o de accidente cerebrovascular, pero en el grupo de empagliflozina hubo tasas significativamente más bajas de muerte por causas cardiovasculares (HR = 0.62; IC95% 0,49 a 0,77; reducción del riesgo relativo del 38%).

No hubo diferencia significativa entre los grupos en el resultado secundario (P = 0,08 para la superioridad). Sin diferencias en la hospitalización por angina inestable (HR = 0.99; IC95% 0,74 a 1,34).

En el grupo de empagliflozina, se encontró una reducción del riesgo relativo del 35% de la hospitalización por insuficiencia cardiaca (2,7% vs. 4,1%), y del 32% en la muerte por cualquier causa (5,7% vs. 8,3%, respectivamente).

Entre los pacientes que recibieron empagliflozina, hubo un aumento de la frecuencia de la infección genital, pero sin aumento de otros eventos adversos.

En cuanto a las dos dosis de empagliflozina estudiadas (10 mg y 25 mg), ambas mostraron una magnitud similar de reducción de la mortalidad CV, la mortalidad por todas las causas y la hospitalización por insuficiencia cardiaca.

Finalmente, empagliflozina en las condiciones del ensayo, habría evitado por cada 1.000 pacientes con diabetes tipo 2 con alto riesgo CV tratados durante 3 años:

25 muertes (82 vs. 57 )
22 muertes CV (59 vs. 37)
14 hospitalizaciones por insuficiencia cardiaca (42 vs. 28)
causado 53 infecciones genitales adicionales (22 vs. 75)

Presentación de los resultados del EMPA-REG OUTCOME en la 51ª reunión anual de la EASD

Estudio BRIDGE: Tratamiento anticoagulante puente en perioperatorio de pacientes con Fibrilación Auricular.

NEJM

No está clara la necesidad de hacer o no una terapia anticoagulante de puente durante la interrupción de la warfarina en el periodo perioperatorio en los pacientes con Fibrilación Auricular (FA), que reciben un anticoagulante oral (warfarina, acenocumarol), y que van a someterse a una intervención quirúrgica u otro procedimiento mayor invasivo (editorial de Circulation 2012) .

Ésta es una situación que afecta a muchos pacientes, ya que, cada año, aproximadamente 1 de cada 6 pacientes con FA y tratamiento con warfarina van a tener que pasar por el quirófano. Lo que se viene haciendo habitualmente es interrumpir la warfarina 5 días antes de la intervención, y reanudarla después de ésta, cuando la hemostasis está asegurada, necesitándose de 5 a 10 días para volver a alcanzar niveles terapéuticos de anticoagulación. Durante la interrupción de la warfarina, se realiza terapia puente de anticoagulación con una heparina de bajo peso molecular (HBPM) para atenuar el tiempo que el paciente está con bajos niveles de anticoagulación, con la idea de minimizar el riesgo de tromboembolismo arterial perioperatorio, como ictus.

Hay muchos estudios observacionales hechos para determinar los tiempos y dosis del tratamiento puente con HBPM, pero la cuestión principal, que es si este tratamiento puente es necesario durante la interrupción de la warfarina, permanece sin estar clara, y debido a esta falta de evidencia, las guías de práctica clínica dan recomendaciones débiles e inconsistentes sobre la necesidad de la anticoagulación puente.

Para clarificar este escenario se diseñó el ensayo BRIDGE (Bridging Anticoagulation in Patients who Require Temporary Interruption of Warfarin Therapy for an Elective Invasive Procedure or Surgery), que acaba de publicarse en N Engl J Med .

Hipótesis:

No dar terapia puente anticoagulante no sería inferior que dar tratamiento puente con HBPM para prevenir el tromboembolismo arterial perioperativo y superior en cuanto a sangrado mayor.

Metodología:

Ensayo clínico randomizado, doble ciego, controlado con placebo en el que tras interrupción perioperativa de la warfarina, los pacientes fueron aleatoriamente asignados a recibir terapia puente con una HBPM (dalteparina 100 UI/kg) o placebo administrados ambos s.c. dos veces al día, desde 3 días antes de la intervención hasta 24 h antes de ésta y luego durante 5 a 10 días después de la intervención. La warfarina se interrumpió 5 días antes de la intervención y fue reintroducida 24 h después de ésta.

Pacientes: ≥18 años con FA crónica o flutter en tratamiento con warfarina durante 3 meses o mas, con un INR entre 2,0 a 3,0.

El seguimiento se realizó durante 30 días después de la intervención.

La variable principal fue tromboembolismo arterial (ictus, embolismo sistémico o ataque isquémico transitorio) y sangrado mayor.

Resultados:

Se incluyeron 1.884 pacientes (950 no recibieron terapia puente y 934 sí la recibieron (grupo con HBPM)).

Las incidencia de tromboembolismo arterial fue de 0,4% en el grupo no terapia puente vs 0,3% en el otro grupo (diferencia de riesgo: 0,1%, IC 95%: -0,6 a 0,8; p= 0,01 para no inferioridad).

La incidencia de sangrado mayor fue de 1,3% en el grupo sin terapia puente y de 3,2% en el grupo con terapia puente (RR 0,41; IC 95%: 0,20 a 0,78; p=0,005 para superioridad).

Conclusiones:

En los pacientes con FA en tratamiento con warfarina que tenga que ser interrumpido por una intervención quirúrgica u otro procedimiento invasivo electivo no hacer terapia puente de anticoagulacion no fue inferior a dar tratamiento puente con una HBPM en la prevención del tromboembolismo arterial y disminuyó el riesgo de sangrado mayor.

ELIXA: lixisenatida y su seguridad cardiovascular

AHJ

Comentamos en Hemos Leído que se iban a presentar en el 75 encuentro de la Asociación Americana de Diabetes (ADA) los resultados del estudio ELIXA  sobre seguridad cardiovascular de lixisenatida.

ELIXA es el primer ensayo diseñado para evaluar la seguridad y eficacia de un agonista GLP-1 en DM2 y con riesgo de eventos CV alto.

Su diseño está publicado en Am Heart J. Se trata de un ensayo clínico aleatorio, doble ciego, controlado con placebo y multicéntrico, de grupos paralelos, de lixisenatida en pacientes con diabetes tipo 2 y un evento de SCA reciente.

El objetivo principal es evaluar los efectos de lixisenatida sobre la morbilidad y mortalidad cardiovascular en una población de alto riesgo CV. El objetivo primario de eficacia es uno compuesto por muerte cardiovascular, infarto de miocardio no fatal, accidente cerebrovascular no fatal, u hospitalización por angina inestable.

El estudio incluyó a 6.068 pacientes que fueron seguidos durante aproximadamente 2 años.

Los resultados no muestran diferencias significativas en el objetivo compuesto primario (HR = 1.02;  IC95% 0.89 – 1.17), ni en los objetivos secundarios.

Placebo (N=3034) Lixisenatida (N=3034) Hazard Ratio (IC95%)
Variable principal: Mortalidad CV, IM, Ictus o Angina inestable

399 (13.2%)

406 (13.4%)

1.02 (0.89-1.17)

Mortalidad CV 158 (5.2%) 156 (5.1%) 0.98 (0.78-1.22)
IM (fatal / no-fatal) 261 (8.6%) 270 (8.9%) 1.03 (0.87-1.22)
Ictus (fatal / no-fatal)   60 (2.0%)   67 (2.2%) 1.12 (0.79-1.58)
Angina inestable   10 (0.3%)   11 (0.4%) 1.11 (0.47-2.62)

Otros resultados muestran que hubo una pequeña diferencia en la HbA1c entre el grupo de lixisenatida ( -0,27%; IC95% -0.31-0.22) y el grupo placebo, aunque no hubo un aumento de hipoglucemia grave.

Los pacientes tratados con lixisenatida perdieron un poco más de peso (-0.7kg; IC95% -0.9 a -0.5) que los del grupo placebo.

Las náuseas y los vómitos fueron unas 3 veces más frecuentes con lixisenatida y condujeron a la interrupción del tratamiento en el 3,8%

Las pancreatitis (5 vs. 8 eventos), cáncer pancreático (3 vs. 9), y otros tipos de cáncer no se incrementaron con el tratamiento con lixisenatida.

ELIXA ha demostrado la seguridad CV de lixisenatida pero no superioridad en la reducción de eventos CV.

TECOS: Sitagliptina y su seguridad cardiovascular

NEJM 2011

Como comentamos en el post anterior, estábamos expectantes por conocer los resultados sobre seguridad cardiovascular de la sitagliptina. Ya tenemos los resultados primarios presentados en las Sesiones Científicas 75a de la Asociación Americana de Diabetes y, simultáneamente, han sido publicados en el New England Journal of Medicine.

La sitagliptina, de administración oral, consigue prolongar la acción de las hormonas incretinas al impedir su degradación inhibiendo a la dipeptidil peptidasa (DPP-4). Esto mejora el control glucémico en pacientes con diabetes tipo 2, principalmente por la supresión de los niveles de glucagón y el aumento de la secreción de insulina endógena.

El estudio TECOS, ensayo clínico de no inferioridad sobre resultados cardiovasculares de la sitagliptina,  ha evaluado su seguridad cardiovascular a largo plazo cuando se añade a la terapia habitual, en comparación con placebo, en más de 14.000 pacientes con diabetes tipo 2 y enfermedad cardiovascular establecida. La media de seguimiento de los pacientes fue de tres años, con un seguimiento máximo de 5,7 años.

El principal resultado cardiovascular se midió como la combinación del tiempo hasta el primer evento confirmado de muerte cardiovascular, infarto de miocardio no mortal, derrame cerebral no mortal u hospitalización por angina inestable.

La sitagliptina no fue inferior al placebo para el resultado primario compuesto cardiovascular (HR = 0,98; IC95% 0,88-1,09; p <0,001). Las tasas de hospitalización por insuficiencia cardíaca no fueron diferentes entre los dos grupos (HR=  1,00; IC95% 0,83 a 1,20; P = 0,98). No hubo diferencias significativas entre los grupos en las tasas de pancreatitis aguda (P = 0,07) o el cáncer de páncreas (P = 0,32).

Los autores concluyen que entre los pacientes con diabetes tipo 2 y enfermedad cardiovascular establecida, la adición de sitagliptina a la atención habitual no parece aumentar el riesgo de eventos cardiovasculares adversos, hospitalización por insuficiencia cardiaca u otros eventos adversos.

Aunque estos resultados proporcionan información clínica sobre el perfil de seguridad cardiovascular, todavía no hay pruebas concluyentes sobre la reducción de complicaciones macrovasculares cuando se añade sitagliptina al tratamiento habitual de nuestros pacientes, objetivo final de la terapia antidiabética. Es decir, ha demostrado bajo riesgo pero ¿se obtiene algún beneficio a largo plazo?

Atorvastatina más renoprotectora que rosuvastatina en diabéticos con enfermedad renal crónica


 
Datos experimentales y clínicos sugieren que la dislipidemia podría aumentar la tasa de progresión de la enfermedad renal crónica, a través de efectos sobre la microvasculatura renal y la regulación de las vías de señalización intracelulares implicadas en la inflamación y fibrogenesis. 
 
Sin embargo, el papel de los tratamientos hipolipemiantes en la protección renal en pacientes con diabetes no está claro. En el ensayo clínico PLANET I se ha evaluado los efectos de la rosuvastatina y atorvastatina en la excreción urinaria de proteínas mediante la evaluación de los cambios en la creatinina desde el inicio del tratamiento hasta la semana 52 en pacientes con diabetes tipo 1 o 2, con proteinuria moderada e hipercolesterolemia leve. 
 
El PLANET I (Prospective evaLuation of proteinuriA and reNal function in diabETic patients with progressive renal disease I) se diseñó como un estudio doble ciego, aleatorizado, de grupos paralelos realizado en 147 centros de investigación en Argentina, Brasil, Bulgaria, Canadá, Dinamarca, Francia, Hungría, Italia, México, Rumania, y los EE.UU.
 
Se incluyeron pacientes con diabetes tipo 1 o 2, mayores de 18 años con proteinuria (cociente proteína/creatinina [UPCR] 500-5000mg/g) y en tratamiento estable con IECAs, ARA II o ambos. Se asignaron aleatoriamente los participantes a atorvastatina (80mg), o rosuvastatina (10 mg o 40 mg) durante 52 semanas. El objetivo primario fue el cambio desde el inicio hasta la semana 52 de la UPCR media en cada grupo de tratamiento. El estudio se ha registrado en ClinicalTrials.gov, número NCT00296374.
 
Se incluyeron 353 pacientes: 118 fueron asignados a 10mg de rosuvastatina, 124 a 40mg rosuvastatina y 111 a 80mg de atorvastatina. De todos ellos, 325 pacientes fueron incluidos en la población por intención de tratar. Los valores basales de UPCR a las 52 semanas fueron de 0,87 (IC95%: 0,77-0,99; p=0,033) con atorvastatina 80mg, 1,02 (IC95%: 0,88-1,18; p=0,83) con rosuvastatina 10mg y 0,96 (IC95%: 0,83-1,11; p=0,53) con rosuvastatina 40 mg. 
 
En un análisis post-hoc para comparar las estatinas, se combinaron los datos de PLANET I con los de PLANET II (un estudio aleatorizado en paralelo similar de 237 pacientes con proteinuria pero sin diabetes, registrados en ClinicalTrials.gov, NCT00296400). En este análisis, atorvastatina 80 mg disminuyó significativamente el valor de la UPCR comparado con la rosuvastatina 10mg (-15,6%, IC95%: -28,3 a -0,5; p=0,043) y rosuvastatina 40 mg (-18,2%, IC95%: -30,2 a -4,2; p=0,013). Los eventos adversos se produjeron en 69 de 116 pacientes (60%) en el grupo de rosuvastatina 10 mg, 79 de 123 pacientes (64%) en el grupo de rosuvastatina 40 mg y 63 de 110 pacientes (57%) en el grupo de atorvastatina 80 mg. Eventos renales ocurrieron en nueve (7,8%), en 12 (9,8%) y en 5 (4,5%) respectivamente.
 
A la vista de estos resultados, los autores concluyen que, a pesar de que altas dosis de rosuvastatina reducen en mayor medida las concentraciones de lípidos en plasma, la atorvastatina parece tener más efectos renoprotectores en la población con enfermedad renal crónica estudiada.
 

Extensión de la terapia antiagregante dual: el estudio DAPT y metanálisis

Se ha publicado en NEJM el estudio DAPT (Dual Antiplatelet Therapy Study) ensayo aleatorizado, controlado con placebo, diseñado para determinar los beneficios y riesgos de continuar la terapia antiplaquetaria dual (TAD) más allá del año tras la colocación de un stent coronario.
 
El estudio incluia una fase de diseño abierto donde se incluyeron 22.866 pacientes a los que se implantó un stent farmacológico (DES). A los 12 meses, los pacientes que no habían sufrido un evento cardiovascular o cerebrovascular grave, revascularización repetida, o una hemorragia moderada o severa se aleatorizaron para recibir 18 meses adicionales de TAD o aspirina sola (se incluyeron un total de 9.961 pacientes en ambos brazos de tratamiento).

Como objetivo primario de eficacia se evaluó la trombosis de stent y los eventos adversos cardiovasculares y cerebrovasculares mayores (MACCE = mortalidad + infarto de miocardio + ictus). El objetivo primario de seguridad evaluado fue hemorragias moderadas y graves.

Los resultados han mostrado que la continuación de la terapia DAPT más allá de los 12 meses de tratamiento respecto a aspirina sola presenta una reducción de la trombosis del stent (0.4% vs 1.4%; HR=0.29; p<0.001) y una reducción de los eventos adversos cardiovasculares y cerebrovasculares mayores (4.3% vs. 5.9%; HR=0.71; p<0.001). Por contra, aumentan las hemorragias moderadas y graves (2.5% vs. 1.6%; HR=1.61; p=0.001).

La mortalidad fue más alta en el grupo de extensión (2.0% vs. 1.5%; HR=1.36; p=0.05). Se debió a un aumento de la mortalidad no cardiovascular (1,0% vs 0,5%, HR=2.23; p=<0.001) que los investigadores atribuyen a un desequilibrio en los grupos del número de pacientes con cáncer (102 vs. 80; p=0.14, 22 pacientes con cáncer más en el grupo de continuación). Hubo diferencias significativas en el número de muertes por cancer entre ambos grupos (31 vs. 14; p=0.02).

Para descartar el inesperado incremento de la mortalidad no cardiovascular, se ha realizado un meta-análisis con 14 ensayos clínicos y 69.644 pacientes que se ha publicado en The Lancet. Analiza el riesgo de la terapia TAD de extensión comparada con la terapia corta (< 6 meses) o aspirina sola, sobre la mortalidad por todas las causas, mortalidad cardiovascular y mortalidad no cardiovascular, no encontrando diferencias significativas en ninguna de las tres.

Los artículos editoriales que acompañan ambos estudios coinciden en señalar que la duración de la TAD debe ser individualizada para cada paciente teniendo en cuenta el balance beneficio-riesgo.
 

Terapia dual tras implantación de stent: el estudio ARCTIC-Interruption

Se ha publicado en The Lancet el estudio ARCTIC-Interrumption, estudio de extensión del ARCTIC-MONITORING. En el estudio inicial se asignaron aleatoriamente 2.440 pacientes a una estrategia de monitorización de las pruebas de la función plaquetaria o a una estrategia convencional tras colocación de un stent coronario liberador de fármaco (DES), no hallando diferencias entre ambas estrategias.
 
Tras 1 año de seguimiento,
se seleccionaron 1.286 pacientes sin contraindicación para la interrupción de la terapia antiagregante dual (DAPT), que se incluyeron en el estudio ARCTIC-Interrumption. En él se aleatorizaron 645 pacientes al grupo de continuación de la terapia DAPT y otros 641 pacientes se asignaron al grupo de interrupción, donde se mantuvo como tratamiento aspirina sola.

 El estudio de extensión tenía como objetivo principal demostrar la superioridad de la continuación de la terapia DAPT durante más de un año frente a la interrupción de la tienopiridina (clopidogrel o prasugrel).

 La variable principal de eficacia estaba compuesta de mortalidad por cualquier causa, infarto de miocardio, accidente cerebrovascular o ataque isquémico transitorio, revascularización coronaria urgente y trombosis del stent.

 Los resultados no muestran diferencias estadísticamente significativas entre las dos opciones en el objetivo principal (HR=1.17; IC95% 0.68-2.03; p=0.58), ni en los objetivos secundarios.

 Hubo 15 eventos de sangrado según las definiciones de sangrado mayor y menor del estudio STEEPLE. No encontraron diferencias estadísticamente significativas entre los grupos en los sangrados mayores (HR=0.15; IC95% 0.02–1.20; p=0.07) pese al mayor número en el grupo de continuación (7 vs. 1). En el análisis conjunto de las hemorragias mayores y menores sí se encontró que el sangrado fue menos frecuente en el grupo de interrupción (HR=0.26; IC95% 0.07-0.91, p=0.04) que en el de continuación.

 Los autores interpretan que no hay un beneficio de prolongar la terapia DAPT más allá del año de duración. No se pueden sacar conclusiones para los pacientes de alto riesgo que no fueron incluidos en el estudio.

 Adicionalmente, los autores realizaron una revisión sistemática en la que incluyeron los ensayos clínicos aleatorizados: REAL-ZEST LATE, EXCELLENT, RESET, OPTIMISE y PRODIGY y realizaron un análisis conjunto de todos ellos junto a su estudio de un total de 12.536 pacientes, encontrando que la terapia de continuación DAPT no reduce la mortalidad por cualquier causa (HR= 1.09; IC95% 0.86-1.38, p=0.48). Que tampoco redujo ninguna de las variables finales individuales, incluyendo la trombosis del stent (0.86; IC95% 0.53-1.39; p=0.41), accidente cerebrovascular (1.43; IC95% 0.93-2.21; p=0.10), y el infarto de miocardio (1.03; 0.79-1.34; p=0.84). Mientras que sí se duplica el riesgo de sangrado mayor (HR=2.17; IC95% 1.30-3.63, p=0.003).

 Como consecuencia sugieren la necesidad de una revisión de las recomendaciones para la terapia DAPT después de la colocación de un stent coronario hacia una menor duración de la misma.

Eficacia de los SYSADOA: nuevos datos

   Los SYSADOA, fármacos de acción lenta sobre los síntomas de la artrosis (SYmptomatic Slow-Acting Drugs in Osteoarthritis), incluyen la glucosamina, el condroitin sulfato, la diacereína y la asociación de glucosamina con condroitin sulfato.

   En 2006, se publicó el ensayo GAIT en el New England Medical Journal. Se asignaron aleatoriamente a 1583 pacientes con osteoartrosis de rodilla los siguientes tratamientos: 1500 mg/dia de glucosamina, 1200 mg/dia de condroitin sulfato, ambos tratamientos, 200 mg/día de celecoxib o placebo. Durante 24 semanas los pacientes solo tomaron el tratamiento asignado y se les permitió tomar hasta 4 gramos al día de paracetamol, como medicación de rescate. La medida de resultado fue la disminución de al menos un 20% del dolor inicial.

   Las conclusiones del estudio fueron que la glucosamina y el condroitin sulfato solos o en combinación no reducen el dolor de forma efectiva en el grupo global de pacientes con osteoartritis de la rodilla. Y que los análisis exploratorios sugieren que la combinación de glucosamina condroitin sulfato puede ser eficaz en el subgrupo de pacientes con dolor de moderado a severo de la rodilla.

   Ocho años después, se presenta el ensayo MOVES, un ensayo clínico aleatorizado, de no inferioridad, doble ciego y controlado, realizado en pacientes con artrosis de rodilla sintomática y dolor moderado-severo. Se aleatorizó a 606 pacientes a recibir 1500 mg de hidrocloruro de glucosamina con 1200 mg de condroitin sulfato (GH+CS) al día, frente a 200 mg al día de celecoxib durante seis meses. Se permitía el uso de paracetamol hasta 3 gramos al día como medicación de rescate.

A diferencia del GAIT, en el estudio MOVES no se asignaron pacientes a la rama de placebo. Recordemos que en el estudio GAIT un 60% de los pacientes respondieron a placebo (que podía utilizar hasta 4 g al día de paracetamol como medicación de rescate).
 
El estudio MOVES se ha presentado en varios Congresos y por el momento disponemos solo de las comunicaciones remitidas a estas reuniones. En la información que se ha presentado, se muestra que GH+CS no ha sido inferior en eficacia a celecoxib a los seis meses, objetivo principal del estudio. También se observa que GH+CS habría sido inferior a celecoxib en los resultados al mes, a los dos meses y a los cuatro meses en las escalas de valoración de dolor, rigidez, función y escala visual analógica (VAS). Y que fue necesario tomar más comprimidos de paracetamol en el grupo de GH+CS en el primer mes.
 
A la espera de verlo publicado en su totalidad, dejamos algunas reflexiones:
 
   ¿Qué resultados habría mostrado una rama de placebo (efecto placebo+tratamiento de paracetamol a demanda) que mostró buena respuesta en el estudio GAIT?

     Si hay que esperar hasta los seis meses para que disminuya el dolor igual que con un AINE, ¿es una opción aceptable para el tratamiento del dolor de la artrosis de rodilla en pacientes?.
 
Aquí dejamos los enlaces a las comunicaciones:
 
Abstracts from the 2014 World Congress on Osteoarthritis. Paris, France. 24–27 April 2014 (Nº 35, pág. S25)

Pósters exhibidos. 40 Congreso Nacional de la SER. Santiago de Compostela, 21-23 de mayo de 2014 (Nº 239, pág. 159)

Póster moves

Dabigatran, Rivaroxaban, Apixaban y sus ensayos clínicos de no inferioridad frente a warfarina


 
Los ensayos clínicos aleatorizados (ECA) de no inferioridad
se suelen llevar a cabo en circunstancias en que no es esperable que el tratamiento experimental sea más eficaz que el tratamiento estándar, pero el nuevo fármaco ofrece ventajas adicionales. Dichas ventajas podrían ser un mejor perfil de seguridad, menos efectos secundarios, más fácil administración, menos necesidad de controles o un menor coste total.
 
Publicado este mes en la revista de la Sociedad Española de Cardiología, el Dr. Ferreira nos explica detalladamente varios conceptos relevantes para la interpretación de dichos estudios, utilizando como hilo conductor los tres ECA de no inferioridad frente a la warfarina, que intentan contestar a la pregunta: ¿el nuevo tratamiento es al menos tan eficaz como la warfarina para la reducción de eventos tromboembólicos?:


RE-LY (Randomized Evaluation of Long-Term Anticoagulation Therapy),

ROCKET-AF (Rivaroxaban Once Daily Oral Direct Factor Xa Inhibition Compared With Vitamin K Antagonism for Prevention of Stroke and Embolism Trial in Atrial Fibrillation)

ARISTOTLE (Apixaban for Reduction in Stroke and Other Thromboembolic Events in Atrial Fibrillation)


Recomendamos su lectura (perfecto español y acceso libre, lo cual agradecemos a la SEC) y que cada uno saque sus propias conclusiones.
 

La reflexión final del autor es que resulta razonable pensar que, conforme vaya pasando el tiempo y se tengan más datos de estudios observacionales (de la práctica clínica), se irán definiendo las características de la enfermedad —pero, sobre todo, del paciente (comorbilidades, riesgo hemorrágico, factores psicosociales, etc.)— y del entorno que definirán las indicaciones precisas de cada nuevo anticoagulante para grupos de pacientes concretos.