IBP y riesgo de enfermedad renal crónica

JAMA MI

Un estudio observacional publicado en JAMA Intern Med, ha asociado el uso de inhibidores de la bomba de protones (IBP) con un mayor riesgo de enfermedad renal crónica (ERC). Para cuantificar la asociación entre el uso de IBP y la incidencia de ERC se utilizó una cohorte del estudio ARIC (Atherosclerosis Risk in Communities study), posteriormente los hallazgos se analizaron en una cohorte de replicación (Geisinger Health System, Pennsylvania).

En la primera cohorte, del estudio un total de 10.482 pacientes sin ERC fueron seguidos durante una media de 13,9 años. Hallaron 56 casos incidentes de ERC entre los tratados con IBP (14,2 por 1.000 personas-año) y 1.382 casos incidentes de ERC entre los no tratados con IBP (10,7 por 1000 personas-año). El riesgo ajustado de los tratados con IBP frente a los no tratados fue HR = 1,50 (IC95% 1,14-1,96; p=0,003).

En la segunda cohorte de replicación, un total de 248.751 pacientes sin ERC fueron seguidos durantes una media de 6,2 años. Hubo 1.921 casos incidentes de ERC entre los usuarios de IBP (20,1 por 1.000 personas-año) frente a los 18.3 por 1.000 personas-año, de los no usuarios. El riesgo ajustado de los tratados con IBP frente a los no tratados en esta cohorte de replicación fue HR = 1,17 (IC95% 1,12-1,23; p<0,001).

Los usuarios de IBP también tenían tasas mayores de lesión renal aguda (LRA) que los no usuarios (HR = 1,72 (IC95% 1,28-2,300; p<0,001). En la cohorte de replicación, se observó una asociación similar para LRA (HR = 1,30 (IC95% 1,21-1,40; p<0,001).

Concluyen que el uso de IBP es un factor de riesgo independiente para la enfermedad renal crónica y la lesión renal aguda, pero no el uso de antagonistas H2.

Investigaciones futuras deberían evaluar si la limitación de uso de IBP reduce la incidencia de la ERC.

El editorial que acompaña el estudio resume los efectos adversos relacionados con los IBP en los últimos años que incluyen infecciones por Clostridium difficile o neumonías, fracturas, hipomagnesemia o la posible interacción con clopidogrel y se vigilen los niveles de creatinina sérica y de magnesio en pacientes con IBP, especialmente los que usen altas dosis.

Efectos adversos IBP

Espironolactona controla la hipertensión resistente: ensayo PATHWAY-2

Lancet

Las guías internacionales definen la hipertensión resistente como la presión arterial no controlada a pesar del tratamiento estándar con los tres grupos farmacológicos recomendables para bajar la presión arterial en sus máximas dosis toleradas: IECA o ARA II (“A”), calcioantagonista (“C”) y diurético tiazídico (“D”). Es decir A + C + D.

Por ahora, el fármaco antihipertensivo óptimo para añadir a los pacientes con hipertensión resistente no está bien definido. Por ello, el objetivo del estudio PATHWAY-2 ha sido probar la hipótesis de que la hipertensión resistente es a menudo causada por la retención excesiva de sodio y, por tanto, que la espironolactona, un antagonista de la aldosterona que bloquea los receptores mineralocorticoides (diurético ahorrador de potasio y excretor de sodio y agua), sería superior a otros fármacos no-diuréticos que bloquean el sistema nervioso simpático, como doxazosina (bloqueante a-adrenérgico) o bisoprolol (β-bloqueante) para disminuir la presión arterial resistente en tratamiento combinado.

Se trata de un ensayo cruzado controlado con placebo, doble ciego, que incluyó a pacientes de 18-79 años con presión arterial sistólica (PAS) clínica en reposo mayor o igual a 140 mm Hg (o ≥135 mm Hg en los pacientes con diabetes) y PAS tomada en casa (18 lecturas de más de 4 días) mayor o igual a 130 mm Hg, a pesar de llevar tratamiento estándar durante al menos 3 meses con las dosis máximas toleradas de tres medicamentos.

Los pacientes alternaban, según un orden aleatorio, cada 12 semanas el tratamiento una vez al día con espironolactona (25-50 mg), bisoprolol (5-10 mg), doxazosina de liberación modificada (4-8 mg) y placebo, además de los medicamentos incluidos en su tratamiento para la hipertensión. Los investigadores y los pacientes fueron enmascarados a la identidad de los medicamentos y a la asignación de la secuencia.

La variable principal fue la diferencia en la PAS promedio en el hogar entre espironolactona y placebo, seguido (si es significativo) por la diferencia en la PAS en casa entre espironolactona y el promedio de los otros dos fármacos activos, seguido por la diferencia de la PAS en casa entre la espironolactona y cada uno de los otros dos fármacos. El análisis fue por intención de tratar.

Entre 15 de mayo de 2009 y 8 de julio de 2014, se reclutaron 436 pacientes, de los cuales 335 fueron asignados al azar. Después excluir a 21 pacientes, 285 recibieron espironolactona, 282 doxazosina, 285 bisoprolol y 274 placebo. Completaron todos los ciclos de tratamiento 230 pacientes.

La reducción media de la PAS en casa con espironolactona fue superior al placebo (-8,70 mmHg; IC95%: -9,72 a -7,69; p <0 · 0001), superior a la media de los dos tratamientos activos (doxazosina y bisoprolol; −4,26 mmHg;  IC95%:  –5,13 a −3,38; p<0·0001), y superior en comparación con los tratamientos individuales frente a doxazosina (-4,03 mmHg; IC95%: -5,04 a -3,02; p <0 · 0001) y a bisoprolol (-4,48 mmHg; IC95%:  -5,50 a -3,46; p <0 · 0001 ).

Los autores concluyen que la espironolactona fue el fármaco más eficaz para el tratamiento de la hipertensión resistente añadido al tratamiento estándar.

La superioridad inequívoca de la espironolactona, junto con su eficacia y seguridad confirmada por estudios observacionales a largo plazo, debe influir en las pautas de tratamiento a nivel mundial. Ahora, la hipertensión resistente debe ser verdaderamente considerada como rara y se tendría que redifinir como “presión arterial no controlada con el tratamiento A + C + D + espironolactona.”

 

Dictamen positivo para el antídoto del dabigatran

SangradoEl Boletín del mes de septiembre de 2015 de la Agencia Española de Medicamentos y Productos Sanitarios (AEMPS) nos comunica que se aprueba el IDARUCIZUMAB, el antídoto del dabigatran. Ello no quiere decir que ya esté disponible en los hospitales, pues este informe recoge los medicamentos evaluados por la AEMPS, considerados de interés para el profesional sanitario, y se les da un dictamen positivo previo a su autorización y puesta en el mercado del medicamento, lo que sucederá dentro de unos meses.

Idarucizumab es un fragmento de un anticuerpo monoclonal humano que se une al dabigatran y a sus metabolitos con alta afinidad neutralizando sus efectos anticoagulantes, por lo que revierte específicamente los efectos anticoagulantes.

Está indicado en los pacientes adultos tratados con dabigatran etexilato que necesitan revertir rápidamente sus efectos anticoagulantes:

▪ En caso de procedimientos de urgencia/cirugía de emergencia.

▪ En hemorragias que amenazan la vida o no pueden controlarse.

Este medicamento ha seguido un procedimiento de evaluación acelerado, reservado solo para aquellos medicamentos que presenten un interés terapéutico importante, con vistas a responder, en concreto, a las expectativas legítimas de los pacientes.

NEJM 2011

Este verano se publicó en el NEJM el estudio observacional multicéntrico realizado por Boehringer Ingelheim para evaluar el efecto de una dosis única intravenosa de 5g de idarucizumab en 90 pacientes anticoagulados con dabigatran que presentaron durante el estudio sangrados graves (grupo A) o necesitaron una intervención quirúrgica urgente (grupo B), sin interferir en el tratamiento de rutina en caso de sangrado o cirugía de emergencia.

La medida principal del estudio fue la valoración  farmacodinámica del idarucizumab para neutralizar la actividad anticoagulante del dabigatran. Los datos son convincentes y demuestran que el antídoto es efectivo y neutraliza inmediatamente la actividad del dabigatran (5 minutos) con un perfil de seguridad bueno.

El editorial que acompaña al artículo cuestiona la ausencia de un grupo control en el estudio observacional, y por lo tanto comenta que es difícil evaluar el beneficio del idarucizumab en pacientes con sangrado que estén tomando dabigatran. La mortalidad de la población del estudio (n=90) fue del 20%; la mitad de las muertes ocurrieron después de 96 horas de la administración del antídoto y fueron atribuidas a enfermedades coexistentes.

El editorial también se pregunta que si la semivida del dabigatran es de 12 a 14 horas con función renal normal, ¿qué importancia tiene neutralizar la actividad anticoagulante del dabigatran rápidamente, además de proveer medidas de soporte?

Los sangrados graves en personas que toman anticoagulantes se originan por lesiones anatómicas y la anticoagulación puede provocar una rápida pérdida de sangre. La localización y el tamaño de la lesión junto a las condiciones existentes en el paciente, pueden tener mayor efecto en el pronóstico que la capacidad para neutralizar rápidamente el efecto anticoagulante.

El tiempo de trombina diluida fue normal en cerca de un cuarto de la población del estudio. Este grupo de pacientes tuvieron poco o nada de anticoagulante en su sangre y era de esperar que no se beneficiaran de la administración del idarucizumab.

Termina comentando que el desarrollo de antídotos que sean capaces de neutralizar rápida y completamente  la actividad de los anticoagulantes directos es un avance importante. Sin embargo, se necesitarán estudios adicionales para determinar en qué situaciones los antídotos mejoran los resultados clínicos.

El uso de idarucizumab se restringirá al ámbito hospitalario.

Mayor esperanza de vida y polifarmacia: tanto monta….

AbuelosEstos días, la prensa se está haciendo eco de un estudio sobre la esperanza de vida. Los resultados del mismo, para los que se han tenido en cuenta 306 enfermedades, colocan a España (año 2013) en el puesto 13 en cuanto a esperanza de vida (con Andorra en primer lugar y Japón en segundo).

La esperanza de vida en España ha aumentado desde los 77 años en 1990 hasta los 81,7 en 2013, mientras que la esperanza de vida saludable, con ausencia de enfermedad, lo ha hecho desde los 66,4 a los 70,1 años. Parece ser que esta esperanza de vida saludable no ha experimentado un aumento tan drástico como el de la esperanza de vida y, como resultado, la población vive más años con enfermedades y discapacidades. Es decir, en los últimos años de nuestra vida nos convertimos en pacientes crónicos y, por lo consiguiente, susceptibles a un uso creciente de medicamentos.

Por ello es necesario investigar la evolución de la polifarmacia para entender mejor como interactúan simultáneamente los múltiples fármacos utilizados en la vida real y para evaluar el efecto de las intervenciones de optimización de la farmacoterapia en la calidad de vida y mortalidad de la población.

Desde Escocia nos llega un estudio que tiene como objetivo examinar los cambios en las tasas de la polifarmacia y las interacciones fármaco-fármaco potencialmente graves en una población geográficamente estable.

Consiste es un análisis transversal de datos de prescripción en una comunidad de 310.000 residentes adultos entre 1995 y 2010. Se calculó el número de medicamentos dispensados en los últimos 84 días del periodo estudiado y el número de interacciones fármaco-fármaco potencialmente graves, estandarizado por edad y sexo. También se estudiaron las características de aquellos pacientes que recibían ≥10 medicamentos y con presencia de una o más interacciones.

Estos son algunos datos:

Polimedicados escocia– En 1995, 151.191 personas (50.6%) tenían dispensado uno o más medicamentos y 183.726 (58.9%) en 2010.

– La proporción de adultos a los que se les prescribió ≥5 medicamentos casi se duplicó, pasando de 9.7% a 16.3%

– La proporción de adultos a los que se les prescribió ≥10 medicamentos se triplicó, pasando de 1.5% a 4.7%.

– La proporción de adultos mayores de 65 años a los que se les prescribió ≥10 medicamentos pasó de 4.9% a 17.2%.

– El consumo de medicamentos en ambos periodos está fuertemente asociado con la edad, incrementando de forma constante el número de medicamentos dispensados según aumenta la edad.

– En cuanto a los subgrupos terapéuticos, los mayores aumentos de consumo entre 1995 a 2010 se observaron en medicamentos para el sistema cardiovascular (de 16.8% a 27.3%), nervioso (de 18,6% a 26,3%), gastrointestinal (de 12,6% a 18,1%) y endocrino (8,8% a 14,3%). Se redujo ligeramente la prescripción en los grupos de antiinfecciosos y sistema musculoesquelético.

– La proporción de interacciones farmacológicas potencialmente graves se han duplicado, pasando de un 5.8% a un 13.1% de los adultos que en el año 2010 han sufrido una interacción grave. Las personas mayores son más propensas a padecerlas, concretamente un 34,1% de la población mayor de 65 años en 2010.

Las conclusiones son las esperadas y las que todos sabemos, pero se han cuantificado: los regímenes de medicamentos son cada vez más complejos y potencialmente dañinos, por lo que las personas con polifarmacia necesitan una revisión periódica y una optimización de su prescripción.

ISRS + AINES: PRECAUCIÓN POR HEMORRAGIA INTRACRANEAL

Hay varios estudios publicados que han demostrado que el riesgo de sangrado gastrointestinal de los antidepresivos inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina (ISRS) podría aumentar por una interacción con los antiinflamatorios no esteroideos (AINE). Ambos fármacos son muy utilizados por la población y es probable que se consuman a la vez.

Sin embargo, uno de los datos más relevantes de esta interacción es, que si en los pacientes tratados con ISRS y AINE se prescribía un antisecretor gástrico (IBP, antiH2), el riesgo de hemorragia gastrointestinal resultaba casi inexistente, al contrario de lo que ocurría con los que no tomaban estos fármacos, por lo que se minimiza el riesgo de la interacción.

the BMJAhora se ha publicado en el BMJ que el uso concomitante de los ISRS con los AINEs también puede aumentar el riesgo de hemorragia intracraneal.  

En este estudio, los autores utilizaron la base de datos poblacional del sistema sanitario publico universal de Corea, y se diseñó para definir el riesgo de hemorragia intracraneal en los pacientes tratados con ISRS+AINE, en comparación con los tratados solo con antidepresivos, sin antiinflamatorio. Se excluyeron los pacientes que habían sido diagnosticados con enfermedades cerebrovasculares en el último año.

Como variable principal se midió el tiempo transcurrido hasta la primera admisión hospitalaria por hemorragia intracraneal dentro de los 30 días después de iniciar el tratamiento. Se utilizaron modelos de regresión de Cox emparejados para comparar el riesgo de hemorragia intracraneal en los pacientes que fueron tratados con antidepresivos con y sin AINE, con una proporción de 1: 1 en una cohorte de 4.145. 226 personas.

La variable principal fue mayor para el uso combinado de ISRS con AINE que para el uso de ISRS sin AINE [HR=1,6 (IC95%, 1,32-1,85)]. No se encontraron diferencias estadísticamente significativas en el riesgo de hemorragia intracraneal entre los diferentes principios activos de fármacos antidepresivos.

En la tabla 2 del artículo se observa que la incidencia de hemorragia intracraneal en las personas que tomaban ambos fármacos concomitantemente fue de 5,7 por cada mil personas en un año. Es decir, alrededor del 0,57% de las personas que toman estos fármacos conjuntamente sufrirán una hemorragia en un año.

Los autores concluyen que el uso combinado de ISRS y AINE se asoció con un mayor riesgo de hemorragia intracraneal dentro de los 30 días de iniciar el tratamiento concomitante.

Aunque la incidencia es baja, los AINEs son fármacos muy usados por los pacientes como  automedicación, por lo que es aconsejable que a los pacientes que toman un ISRS se les recomiende desde los diferentes puestos de atención sanitaria que tengan cuidado con el uso de AINEs.

Estudio PROSPER: efectividad de estatinas tras ACV isquémico

AHA Circulation

La revista Circulation publica anticipadamente los resultados del estudio de cohortes PROSPER (Patient-centered Research Into Outcomes Stroke Patients Prefer and Effectiveness Research). El proyecto de investigación de tres años de duración, se diseñó para crear un modelo de mejora de toma de decisiones y resultados de efectividad centrados en el paciente y está auspiciado por el Instituto PCORI (Patient-Centered Outcomes Research Institute).

Los investigadores han vinculado los registros de pacientes ≥65 años inscritos en el Registro GWTG®-Stroke de Medicare dos años después de ser dados de alta por ACV isquémico y sin tratamiento previo con estatina. Han comparado los eventos cardiovasculares mayores (MACE) y tiempo de permanencia en domicilio al alta, en relación a si había o no recibido tratamiento con estatinas al alta. Como resultados secundarios incluyen mortalidad, reingreso por causa cardiovascular o por cualquier causa y ACV hemorrágico.

Resultados

 Desde 2007 a 2011 se registraron 77.468 pacientes con ACV isquémico que no tomaban estatinas en el momento del ingreso; el 71% fue dado de alta en tratamiento con estatinas. Tras ajuste por factores de riesgo, la terapia con estatinas al alta se asoció con un riesgo menor de MACE (HR 0,91; IC95% 0,87-0,94), 28 días más de permanencia en el domicilio (p <0,001), menor mortalidad o reingreso por cualquier causa. El tratamiento con estatinas al alta no se asoció con un mayor riesgo de ACV hemorrágico (HR 0,94; IC95% 0,72-1,23).

Sorprendentemente, los pacientes tratados con dosis altas de estatinas (el 31%) logran resultados similares a los que reciben dosis moderadas (MACE: RR1.02 IC95% 0.97-1.08, mortalidad por cualquier causa: HR 1.00 IC95% 0.93-1.08), y ligeramente peores en reingreso por cualquier causa (HR 1.05 IC95%  1.00-1.11).

Estatinas y MACE

Conclusiones de los autores

El tratamiento con estatinas al alta, en pacientes mayores ingresados con ACV isquémico y sin tratamiento previo, se asocia con un menor riesgo de eventos cardiovasculares mayores y casi un mes más de permanencia en domicilio, durante los 2 primeros años.

Uso acumulado de anticolinérgicos y demencia

 
 
Se ha publicado en JAMA Med Intern un estudio observacional prospectivo realizado para evaluar si el uso acumulado de anticolinérgicos se asocia con un mayor riesgo de demencia. En la cohorte se incluyeron 3.434 pacientes mayores de 65 años sin demencia, que fueron seguidos durante diez años.

Para determinar el uso de anticolinérgicos, se elaboró una relación de fármacos con efecto anticolinérgico y su dosis diaria minima eficaz. En la lista figuran antidepresivos tricíclicos, antihistamínicos de primera generación, antimuscarínicos, antiespasmódicos gastrointestinales, etc. con su dosis mínima eficaz diaria.

Se calculó la dosis diaria estandarizada (DDS) dividiendo la dosis total de medicamento dispensado (multiplicando la dosis de cada tableta por el número de tabletas dispensadas) por la dosis mínima eficaz diaria de uso en personas mayores.

Para cada paciente, se totalizaron todas las DDS de los distintos anticolinérgicos usados durante el período de exposición para crear la dosis diaria estandarizada total (DDST), lo que permite captar la carga anticolinérgica total mediante la conversión normalizada de diferentes dosis de anticolinérgicos en una sola medida de exposición.

Los resultados mostraron una relación dosis-respuesta acumulativa de 10 años para la demencia y la enfermedad de Alzheimer prueba de tendencia, P <0,001).

Durante un seguimiento medio de 7,3 años, 797 pacientes desarrollaron demencia (23.2%)  y de estos 637 (79.9%) enfermedad de Alzheimer.

La razón de riesgos (hazard ratio) ajustada para el uso de anticolinérgicos en comparación con el no uso fue estadísticamente significativa solo para las mayores exposiciones acumulativas (DDST > 1095), para demencia HR=1.54 (IC95% 1.21-1.96) y para  enfermedad de Alzheimer de HR = 1.63 (IC95% 1.21-2.14).

Los fármacos más utilizados en el estudio fueron los antidepresivos tricíclicos (63.1%) seguido de antihistamínicos de primera generación (17.2%) y de antimuscarínicos urológicos (10.5%).

Conclusiones: se observa un aumento del riesgo para la demencia en personas con un mayor uso de anticolinérgicos. Los hallazgos sugieren que una persona que tome un anticolinérgico, como oxibutinina 5 mg/dia o doxepina 10 mg/dia, durante más de 3 años tendría un mayor riesgo de desarrollar demencia.

Recomiendan que los médicos deberían ser conscientes de esta posible asociación al considerar anticolinérgicos para los pacientes de mayor edad y considerar alternativas cuando sea posible. Para las situaciones sin alternativas terapéuticas, deberían utilizar la dosis efectiva más baja y suspender el tratamiento si no resulta eficaz.

Los resultados del estudio son consistentes con otros dos estudios de cohortes que han evaluado el riesgo de demencia incidente: el estudio de Carrière I et al. y el de Jensen F et al.

 

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Evite el uso de AINE en pacientes con infarto de miocardio reciente

 JAMA

Un estudio observacional danés, publicado en la revista JAMA, ha estudiado el riesgo de hemorragias y eventos cardiovasculares en pacientes con infarto de miocardio previo (IM) que toman fármacos antitrombóticos y a los que se les prescribió un antiinflamatorio no esteroideo (AINE).

 Se incluyeron 61.971 pacientes, con más de 30 años, ingresados ​​por un primer IM, que no fallecieron antes de los 30 días desde la fecha de alta. Se determinó el tratamiento posterior con aspirina, clopidogrel, o anticoagulantes orales y sus combinaciones, y el uso concomitante de AINE.

 Los autores encontraron que, entre los pacientes que recibieron la terapia antitrombótica después del infarto de miocardio, el uso concomitante de AINE se asoció con un mayor riesgo de sangrado y de eventos trombóticos.  

 Las tasas crudas de incidencia de sangrado (eventos por 100 años-persona) fueron 4.2 (IC95% 3.8-4.6) para los pacientes con tratamiento concomitante de AINE y de 2.2 (IC95%, 2.1-2.3) para los que no estaban en tratamiento con AINE, mientras que las tasas de eventos cardiovasculares fueron de 11.2 (IC95% 10.5-11.9) y de 8.3 (IC95% 8.2-8.4), respectivamente.

 El análisis ajustado de regresión de Cox mostró un mayor riesgo de sangrado con el tratamiento con AINE en comparación con ningún tratamiento con AINE (HR= 2.02;  IC95% 1.81-2.26), y un mayor  riesgo cardiovascular (HR= 1.40; IC95% 1.30-1.49).

 El aumento del riesgo de episodios hemorrágicos y cardiovasculares fue evidente con el uso concomitante de AINE, independientemente del tratamiento antitrombótico, tipo de AINE (incluidos los inhibidores selectivos de la COX-2), o la duración del uso del AINE.

 El riesgo de hemorragia se asoció también con el uso a corto plazo del AINE. La hazard ratio para el sangrado dentro de los primeros 3 días de inicio del tratamiento con AINE fue de 3.37 (IC95% 2,57-4,41) y se observó en cada una de las cohortes de antitrombóticos.

 

El editorial que acompaña el estudio concluye que los profesionales deberían aconsejar a los pacientes con enfermedad cardiovascular evitar el uso de AINE (con la excepción de la aspirina a dosis bajas), especialmente los pacientes con un síndrome coronario agudo reciente.

Tramadol asociado con mayor riesgo de hipoglucemia


Un estudio observacional publicado en JAMA Intern Med, señala que el inicio del tratamiento con tramadol se asocia con mayor riesgo de hospitalización por hipoglucemia en comparación con la codeína.

El estudio de casos y controles anidados en una cohorte, identifico a 334.034 pacientes mayores de 18 años en una base de datos del Reino Unido, que iniciaron tratamiento con tramadol o codeína por vía oral para dolor no oncológico entre 1998 y 2012.

Los casos fueron todos los pacientes con una primera hospitalización por hipoglucemia y se seleccionaron hasta 10 controles al azar por cada caso emparejados por edad, sexo y duración del seguimiento.

Se identificaron 1.105 casos de hospitalización por hipoglucemia en los cinco años de seguimiento. Incidencia cruda 0.7 (IC95% 0.6-0.7) por mil personas-año en la cohorte. 112 tuvieron un desenlace fatal.

Los 1.105 casos se emparejaron con 11.019 controles. El uso de tramadol se asoció a un 52% más riesgo de hospitalización por hipoglucemia en comparación con la codeína (OR=1.52; IC95% 1.09-2.10). Un segundo análisis mostró que el inicio del tratamiento con tramadol en los primeros 30 días presentaba un riesgo de hipoglucemia mayor (OR=2.61; IC95% 1.61-4.23). No se mostraron diferencias entre los casos que iniciaron el tratamiento con tramadol más allá de los 30 días (OR=1.17; IC95% 0.78-1.75).

La incidencia de hospitalización por hipoglucemia en los primeros 30 días fue de 3,0 por cada 10.000 personas-mes con tramadol (IC95% 1.3-6.0) frente a 0,7 por 10.000 con codeína (IC95% 0.4-1.1).

Para los investigadores, este sería el primer estudio epidemiológico que investiga la asociación entre el uso de tramadol y la hospitalización por hipoglucemia. Proponen que el tramadol puede inducir hipoglucemia a través de sus efectos sobre los receptores de opioides y su actividad inhibitoria sobre la recaptación de serotonina y noradrenalina. Concluyen que la importancia clínica de estos nuevos hallazgos requiere investigación adicional.

En el comentario invitado Tramadol e hipoglucemia una cosa más para preocuparse, sus autores señalan que debido a que la hipoglucemia puede ser potencialmente mortal, los médicos deben mantenerse alerta para esta complicación potencial de uso de tramadol.

Cotrimoxazol y muerte súbita en pacientes que reciben fármacos inhibidores del sistema renina angiotensina

En 2010 se publicó un estudio observacional en Arch Inten Med que asociaba la exposición de cotrimoxazol a un mayor riesgo de hospitalización por hiperpotasemia en pacientes mayores en tratamiento con IECAs o ARA2. El riesgo era siete veces mayor en comparación con amoxicilina (OR aj=6.7; IC95% 4.5-10.0), y no se halló para otros antibióticos estudiados: ciprofloxacino, norfloxacino o nitrofurantoína.
 

 
Un nuevo estudio observacional publicado ahora en BMJ, del mismo grupo de investigadores ha encontrado que en pacientes mayores que reciben un IECA o un ARA2, añadir cotrimoxazol se asocia con un incremento del riesgo de muerte súbita.

El estudio con diseño de casos y controles anidados en una cohorte de Canadá, ha incluido pacientes de 65 años o más, en tratamiento con un IECA o ARA2.
 
En el análisis primario, se evaluó el riesgo de muerte dentro de los siete días de una prescripción de los antibióticos estudiados. Cotrimoxazol se ha asociado con riesgo de muerte súbita en los primeros siete días, respecto a amoxicilina (OR aj = 1.38 IC95% 1.09-1.76). Ciprofloxacino mostró riesgo incrementado en este análisis (ORaj=1.29; IC95% 1.03-1.62), pero no en el secundario. Norfloxacino y nitrofurantoína no incrementaron el riesgo.
 
En el análisis secundario, que amplió la ventana de tratamiento a 14 días, cotrimoxazol se asoció con riesgo de muerte súbita respecto a amoxicilina (ORaj=1.54;  IC95% 1.29-1.84). No se encontró mayor riesgo con el resto de antibióticos.
 
Los autores concluyen que, si es posible, se deberían utilizar antibióticos alternativos en este tipo de paciente.
 
Otro estudio del mismo grupo de investigadores señala un mayor riesgo de hospitalización por hiperpotasemia en pacientes mayores tratados espironolactona a los que se prescribe cotrimoxazol respecto a amoxicilina (ORaj= 12.4; IC95% 7.1-21.6).
 
Relacionado con esto la ficha técnica de cotrimoxazol advierte:
 
En pacientes con riesgo de hiperpotasemia e hiponatremia se recomienda una monitorización cuidadosa del potasio y sodio sérico.
 
Debe tenerse precaución en pacientes que reciben otra medicación que produzca hiperpotasemia.