Aspirina en pacientes diabéticos

A pesar de que existe unanimidad sobre el empleo de ac. acetilsalicílico (AAS) a dosis bajas en prevención cardiovascular 2ª de pacientes diabéticos y también (con alguna que otra controversia) en prevención 1ª, varios estudios apuntan que el grado de cumplimiento de estas recomendaciones todavía es insuficiente.
La revista electrónica BMC Family Practice publica un estudio realizado en Cataluña que evalúa el grado de cumplimiento en pacientes diabéticos, según las indicaciones de la guía de la American Diabetes Association (ADA), y que recomienda el empleo de ac. acetilsalicílico como prevención 2ª y como prevención 1ª en mayores de 40 años con riesgo CV elevado, siempre y cuando no existan contraindicaciones claras.
El estudio observacional retrospectivo incluye 4.140 pacientes diabéticos controlados en 4 centros de atención primaria (edad media 64,1 años, 49% hombres). Los registros se recogieron de la Historia Clínica informatizada.
Llevaban AAS pautado de forma rutinaria el 20,8% [IC95% 19,4-22,2%] de los pacientes con prevención primaria y el 60,8% [IC95% 57,6-64,0%] de los pacientes con prevención secundaria. La proporción de pacientes con otros antiagregantes distintos de aspirina fue del 5,1% y 30,9% respectivamente.

Rabdomiolisis asociada a ezetimiba-estatina

Se ha publicado en Rev Esp Clin el que sería, según sus autores, el primer caso de rabdomiolisis secundaria a un tratamiento combinado con ezetimiba y estatina en España.
El paciente estaba en tratamiento con atorvastatina 80 mg/dia desde hacía 3 años, y ocho meses antes se añadió ezetimiba.
El paciente tomaba otros fármacos, entre ellos fenitoína, y consumía alcohol de forma excesiva. Estos factores de riesgo fueron descartados porque estaban presentes desde hacía años.
Tras la retirada de la estatina y ezetimiba los niveles de CPK, LDH y aldolasa volvieron a la normalidad (valores previos: CPK 30.736 UI/L, LDH 4876 UI/L, aldolasa 64.3 UI/L).
Para los autores, los médicos deberían ser más cuidadosos y tratar de identificar los pacientes con riesgo elevado de miopatía antes de prescribir un tratamiento  con ezetimiba, y se cuestionan si la ezetimiba, tanto en monoterapia como en asociación, es tan segura en todo tipo de pacientes como se ha sugerido en los ensayos clinicos realizados hasta ahora.

Perfil de seguridad en la combinación IECA y ARA II

Se ha publicado un meta-análisis para evaluar el perfil de seguridad de la combinación de un IECA y un ARA II en la disfunción ventricular izquierda sintomática.
Se incluyen cuatro estudios con 17.337 pacientes y una media de seguimiento de 25 meses. Los estudios incluidos son el VALIANT, CHARM-Added, ValHeFT y RESOLVD.
Los resultados muestran que la combinación está asociada significativamente al abandono de la medicación por efectos adversos (RR=1.28), de la hipotensión sintomática (RR=1.48) y en el empeoramiento de la función renal (RR=1.76). Para la hiperpotasemia existe un incremento del riesgo, significativo sólo en el caso de la insuficiencia cardiaca crónica.

  IC crónicaRR (IC95%) IAM con disfunción VI;  RR (IC95%) TotalRR (IC95%)
Abandono  por RAM
1.38 (1.22-1.55) 1.17 (1.03-1.34) 1.28 (1.17-1.40)
Hipotensión sintomática 1.50 (1.09-2.07) 1.48 (1.33-3.18) 1.48 (1.34-1.62)
Empeoramiento función renal 2.17 (1.59-2.97) 1.61 (1.31-1.98) 1.76 (1.49-2.09)
Hiperpotasemia
4.89 (2.39-9.94) 1.33 (0.90-1.98) 2.46 (0.68-8.87)

Para los autores, el uso de la combinación no es una decisión sencilla. Se estima que por cada 1000 pacientes tratados, 25 interrumpirán el tratamiento por efectos adversos, 17 tendrán una disfunción renal, 8 desarrollarán hiperpotasemia y 36 sufrirán hipotensión sintomática. Sin embargo, los pacientes tratados con la combinación tendrán tasas de hospitalización más bajas.
Los resultados del estudio son consistentes con las guias actuales de IC, que reservan la combinación para pacientes seleccionados y no recomiendan su uso generalizado.

Perindopril con indapamida: estudio ADVANCE

El estudio ADVANCE, publicado recientemente en Lancet, es un ensayo clínico aleatorizado realizado en 11.140 pacientes con diabetes mellitus tipo 2 y al menos un factor de riesgo adicional, para evaluar el si la administración de una combinación fija de perindopril con indapamida, reduce el riesgo de eventos vasculares mayores frente a placebo.
El objetivo primario estaba compuestos de eventos macrovasculares  y microvasculares mayores (muerte cardiovascular, ictus no fatal, infarto de miocardio no fatal,  enfermedad renal agravada o de nueva aparición y retinopatía diabética).
Tras un seguimiento de 4,3 años, los pacientes del grupo control presentaron una reducción media de la tensión arterial sistólica de 5.6 mmHg y de 2.2 mmHg en la TA diastólica , respecto al grupo placebo.
El riesgo relativo del objetivo primario, eventos micro y macrovasculares mayores, fue reducido en un 9% de forma significativa (RR 0.91; IC95% 0.83-1.00, p=0.04).
El número de pacientes a tratar durante 5 años para evitar un evento vascular mayor fue de 66. Los eventos macro y microvasculares por separado no alcanzan una reducción significativa (RR 0.92; IC95% 0.81-1.04, p=0.16) y (RR 0.91; IC95% 0.80-1.04, p=0.16). El RR de muerte cardiovascular fue reducido un 18% (RR 0.82; IC95% 0.68-0.98, p=0.03) y de muerte por cualquier causa de 14% (RR 0.86; IC95% 0.75-0.98, p=0.03).
Para los autores la aplicación de estos beneficios a la mitad de la población mundial de diabéticos, evitaría más de un millón de muertes en cinco años.
En el comentario que se acompaña al estudio, Kaplan señala algunas precauciones al realizar esta afirmación por parte de los autores, y cree que otros fármacos podrían – si reducen la presión arterial en igual medida y no tienen efectos secundarios metabólicos – podrían ser tan protectores como la combinación del estudio, ya que como se ha señalado en muchas ocasiones, reducir la presión arterial es lo que cuenta, no la forma de como se reduce.

Adherencia al tratamiento en prevención secundaria del IAM

Un estudio Holandés  publicado en la revista Heart muestra la importancia de la adherencia al tratamiento combinado: antiagregante + estatina + betabloqueante y/o IECA para disminuir el riesgo de reinfarto.
Los autores utilizan la base de datos holandesa que relaciona altas hospitalarias con dispensación de medicamentos y que incluye aproximadamente 350.000 pacientes. Extraen los 3.513  pacientes que fueron dados de alta desde 1991 hasta 2000 con diagnóstico de primer IAM y que cumplían los criterios del estudio. Aunque los 389 casos (pacientes con IAM recurrente) mostraban mayor probabilidad de angina o diabetes, el emparejamiento con los controles (pacientes sin recurrencia de IAM) fue globalmente adecuado.
El empleo de uno de los tres medicamentos, durante más del 70% del periodo de estudio, se asoció con una reducción del riesgo del 6% (ns), del 26% (ns) en el caso de emplear dos medicamentos y del 41% (IC95% 6%-63%) en los casos de adherencia a los tres tratamientos.
Es evidente que en este campo, la oportunidad de mejora es considerable. En este caso concreto queda patente, ya que tan solo el 13% de los 3.513 pacientes extraídos de la base de datos estaban siendo tratados con los tres fármacos, pero también en muchos estudios nacionales se ha constatado esta circunstancia.

IMC y mortalidad en pacientes con enfermedad coronaria

Nuevamente vuelve a sorprendernos el estudio retrospectivo que publica la revista Am J Cardiol. Ya notificamos en abril que los pacientes obesos sometidos a cirugía coronaria percutánea no electiva tras infarto agudo de miocardio, presentan menor mortalidad, según un estudio observacional. Ahora, varios autores holandeses publican que en pacientes con coronariopatía conocida o con sospecha de tenerla, la incidencia de mortalidad a largo plazo es inversamente proporcional a su índice de masa corporal (IMC). Es decir, los delgados tienen más riesgo que los obesos.
La cohorte la componen 5.950 pacientes con una edad media de 61 años y el 67% varones. El tiempo de seguimiento medio fue de 6±2 años. La incidencia de mortalidad a largo plazo fue de 39%, 35%, 24% y 20% para delgados, normales, con sobrepeso y obesos, respectivamente.

Antipsicóticos y mortalidad en ancianos con demencia

Ann Int Med publica un estudio retrospectivo canadiense que examina la asociación entre el tratamiento con antipsicóticos convencionales/atípicos y mortalidad por cualquier causa, en ancianos con demencia. Los autores determinan el riesgo de muerte a los 30, 60, 120 y 180 días de iniciar el tratamiento, frente a los no tratados. Los grupos se estratificaron según el tipo de residencia (en casa o institucionalizados).
Los autores recuperan información clínica de
27.259 pacientes. El empleo de antipsicóticos atípicos se asoció con un incremento del riesgo de muerte a los 30 día, tanto en pacientes que viven en su domicilio como en institucionalizados (RR 1,31; IC95% 1,02-1,7 y 1,55; IC95% 1,15-2,07 respectivamente). Este incremento persistía a los 180 días. En comparación con los atípicos, los antipsicóticos convencionales se asocian con un riesgo mayor. Los autores no informan sobre las causas de muerte y advierten que algunos de los factores de confusión que no fueron valorados podrían modificar estas observaciones.

Rosiglitazona aumenta el riesgo de infarto de miocardio en la diabetes

El NEJM publica anticipadamente un artículo sobre el efecto de rosiglitazona en el riesgo de infarto de miocardio y muerte por causas cardivasculares, mientas la FDA ha emitido una alerta de seguridad sobre rosiglitazona (Avandia®).
Los resultados de este meta-análisis que incluye 42 ensayos con pacientes con niveles de hemoglobina glicosilada media de 8.2%, muestra que los pacientes tratados con rosiglitazona tienen un riesgo superior de padecer un infarto de miocardio respecto al grupo control estadísticamente significativo (OR 1.43; IC95% 1.03-1.98; p=0.03) y de mortalidad cardiovascular, cerca de la significación estadística (OR 1.64; IC95% 0.98-2.74; p=0.06).
En la discusión, los autores creen necesario que el laboratorio fabricante facilite todos los datos disponibles para su evaluación por centro externo, con el fin de solventar algunas limitaciones del estudio, en especial no tener acceso a las fuentes originales de datos de algunos estudios.
Pacientes y profesionales deberían considerar el potencial riesgo de rosiglitazona en el tratamiento de la DM-2.

Rosiglitazona y riesgo cardiovascular: suma y sigue

Tras la publicación del metaanálisis de Nissen en el N Eng J Med y del posicionamiento de la FDA y de las agencias europeas, la misma revista vuelve a sorprendernos con la publicación anticipada de un análisis provisional (¿?), el estudio RECORD; un ensayo clínico abierto y aleatorio que estaba previsto durara seis años, pero (dadas las circunstancias) se descuelga con un análisis de solo 3,75 años de seguimiento y muchas dudas en sus conclusiones por falta de poder estadístico. Por supuesto, el ensayo lo patrocina Glaxo y algunos de sus autores pertenecen a la firma.
Los 4.447 pacientes seleccionados (diabéticos tipo 2 mal controlados pese al tratamiento con metformina+sulfonilurea, entre 40 y 75 años y sin antecedentes cardiovasculares) se les asignó tratamiento con rosiglitazona o nada, aleatoriamente. El objetivo principal a valorar fue la hospitalización o muerte por causa cardiovascular. Los autores no son capaces de encontrar diferencias entre ambos grupos (RR 1,11;IC95% 0,93-1,32). Sigue siendo significativo y clínicamente relevante el incremento -más del doble- de pacientes que experimentaron insuficiencia cardiaca en el grupo de rosiglitazona (RR 2,15; IC95% 1,3-3,57).
Los tres editoriales (de Psaty, Natham y Drazen) que acompañan al estudio son coincidentes: a pesar de los esfuerzos por demostrarlo, de los resultados provisionales de este ensayo no solo no se desprende que rosiglitazona es segura, sino posiblemente todo lo contrario.

Más ventajas para los obesos

Según el estudio publicado en Am J Cardiol, los pacientes obesos sometidos a cirugía coronaria percutánea no electiva tras infarto agudo de miocardio, presentan menor mortalidad.
Inicialmente los autores plantean la hipótesis de que la obesidad conlleva peor pronóstico a corto y largo plazo, en cirugía coronaria percutánea consecutiva a un IM (no electiva).
Diseñan un estudio observacional con datos obtenidos de ensayos clínicos publicados. Los pacientes se agrupan en tres categorías según su IMC (normal, sobrepeso y obeso) y valoran las característica clínicas basales, el resultado de la intervención y los acontecimientos cardiacos posteriores a la cirugía (muerte, reinfarto, revascularización).
Los pacientes con sobrepeso y obesos representan el 70% del total (2.325 pacientes). Los obesos son más jóvenes y presentaban con mayor frecuencia diabetes, hipertensión y dislipemia, pero significativamente menor mortalidad que los no obesos durante la hospitalización, a los 6 y 12 meses. Paradojas de la medicina.