Evaluación de GLIMEPIRIDA/ROSIGLITAZONA


Con todo lo que les está cayendo encima a las glitazonas, el Comité Mixto de Evaluación de Medicamentos publica una evaluación actualizada de la especialidad Glimepiride/Rosiglitazona (Avaglim®), comercializada en España en febrero de este año (ver en CADIME o en CEVIME). Tan generosos como siempre, el CEVIME nos da acceso al informe completo de la evaluación
y su particular crítica del folleto promocional.
La evaluación puede resumirse en la siguiente frase:
“Por todo lo anterior, la asociación GL/RO [AVAGLIM®] no supone un avance  terapéutico frente a las alternativas previamente disponibles para el tratamiento de los pacientes con DM2 en los que está indicado, al no haber mostrado una eficacia superior y existir datos desfavorables respecto a su seguridad”.

MTRAC evalúa la vildagliptina

El Midland Therapeutics Review and Advisory Comité (MTRAC) ha publicado la evaluación de la vildagliptina. Dicen, que a pesar de la relativamente sólida evidencia sobre la eficacia del fármaco (disminución de la HbA1C) comparada con placebo, en los ensayos realizados y que incluían pacientes en tratamiento con metformina o sulfonilureas o glitazonas, la vildagliptina tiene un papel limitado en la terapéutica de la diabetes tipo 2 en atención primaria, aunque puede representar una alternativa para el bajo número de pacientes que no toleran una sulfonilurea en combinación con metformina. Tampoco existen datos a largo plazo sobre la morbimortalidad cardiovascular.
Las conclusiones de esta evaluación coinciden con otras dos anteriores: la del Comité de Evaluación de Nuevos Medicamentos de Euskadi, y la del Regional Drug and Therapeutics Centre, ya comentadas en Hemos leido. Por otro lado, el primer consenso de la Sociedad Americana de Diabetes (ADA) y la Asociación Europea para el Estudio de la Diabetes (EASD)(ver HL-452), no recomienda de momento las glinidas (nateglinida, repaglinida), ni los DPP4 (vildagliptina, sildagliptina), en tanto no se conozca mejor su perfil de eficacia/seguridad.

FDA y Beta-Adrenergicos de larga duración

El Comité de expertos de la FDA decidió el jueves pasado recomendar la suspensión de la autorización de las especialidades con β-adrenérgicos de larga duración (LABA) formoterol o salmeterol solos como monoterapia, en el tratamiento del asma, manteniendo las presentaciones que combinan un corticoide inhalado con un LABA.
Frente a las posturas mantenidas por los representantes de las distintas sociedades científicas representadas, más enfocadas al interés que pueden tener en pacientes mal controlados, los expertos en farmacovigilancia expusieron sus dudas respecto a la seguridad de estos dos fármacos (ver tabla) y su empleo inadecuado en pacientes no tratados con corticoides inhalados.

Finalmente la Comisión votó en contra; unánimemente en el caso del empleo en niños y por mayoría (18/9) en el caso de los adultos.
Los interesados pueden consultar el informe previo (460 páginas) así como las alegaciones presentadas por los tres fabricantes de LABAs, GlaxoSmithKline, Novartis y AstraZeneca.
La administración sanitaria tiene ahora la palabra.

CEVIME: evaluación de la hidromorfona “OROS”


Los compañeros del CEVIME publican la evaluación de la presentación de hidromorfona (derivado sintético de la morfina) en formulación “OROS”. La especialidad (Jurnista®) está indicada en el dolor de tipo crónico intenso y contraindicada en dolor agudo postoperatorio.
Según los autores de la revisión (ver texto completo), no aporta ventajas en cuanto a eficacia o seguridad frente a los preparados de morfina disponibles. Eso si, el precio es sensiblemente superior (5,42 vs 1,65 euros/día a dosis equivalentes).

Vacuna VPH: Cuestiones pendientes por resolver

Farmacéuticos del sistema sanitario norteamericano acaban de publicar en el Am J Health-Syst Pharm  una amplia revisión clínica sobre la infeccion por el virus del papiloma humano y la vacuna. El estudio describe la infección por el VPH y sus consecuencias, los resultados de los ensayos cllínicos llevados a cabo en fase II y III con las dos vacunas comercializadas, así como diferentes aspectos relativos a su eficacia, efectos adversos, régimen de administración y coste. 
Como en otros artículos publicados previamente, alguno ya comentado en Hemos Leído, también se destacan una serie de controversias sobre la vacuna: 
Ø       Edad de vacunación: la eficacia de la vacuna es mayor cuando se administra  a mujeres VPH negativas, por lo que es importante administrarla antes de que pueda ocurrir la exposición al VPH. El Comité Americano de inmunizaciones recomienda la inmunización a chicas de 11-12 años.
Ø       Vacunación de menores: se cita el debate de cómo el acceso a la vacuna puede implicar un cambio en los hábitos sexuales de las adolescentes y mujeres jóvenes al crear una sensación de seguridad contra el cáncer de cérvix.
Ø       Vacunación en hombres: dado que la transmisión del virus es vía sexual parece razonable que la inmunización de los varones pueda prevenir la trasmisión. Los resultados de los ensayos que se están llevando a cabo en varones de 9-15 años, añadirán argumentos a esta cuestión.
Ø       Vacunación de mujeres mayores de 26 años: a pesar de que la FDA denegó una solicitud de autorización de uso de la vacuna cuatrivalente y no ha resuelto todavía la solicitud de autorización de la vacuna bivalente, el organismo regulador en Australia aprobó el uso de la vacuna bivalente en mujeres de 10 a 45 años. El uso de la vacuna en mujeres no infectadas por el VPH o infectadas por alguno de los serotipos incluidos en la vacuna en mujeres mayores de 26 años dependerá de los resultados que se obtengan en los estudios que se están llevando a cabo.
Ø       Eficacia de la vacuna y seguridad a largo plazo: la duración de los ensayos llevados a cabo (4,5-5 años), no permite conocer por el momento si es necesario administrar una dosis de recuerdo para seguir manteniendo la eficacia a largo plazo. Aunque en general la vacuna es segura y bien tolerada han surgido algunas voces cuestionando su seguridad.
Ø       Presión selectiva: preocupa la posibilidad de que surjan cepas no incluidas en la vacuna  como serotipos oncogénicos predominantes, como ha venido pasando anteriormente con otras vacunas.

Antidepresivos de 2ª generación: pocas diferencias clínicamente apreciables

El American College of Physicians publica en Ann Int Med unas pautas para el tratamiento farmacológico de los trastornos depresivos mayores en la fase aguda, continuación y mantenimiento, con los llamados antidepresivos de 2ª generación (bupropion, citalopram, duloxetina, escitalopram, fluoxetina, fluvoxamina, nefazodona, paroxetina, sertralina, trazodona, mirtazapina y venlafaxina). La búsqueda de evidencias se limitó a estudios en mayores de 18 años publicados en lengua inglesa, incluyendo los estudios observacionales de más de 12 meses de seguimiento para valorar los efectos adversos.
Según sus autores, los resultados no permiten otorgar ventajas claras a ninguno de los doce fármacos, ni diferencias clínicas significativas en cuanto a eficacia, efectividad o calidad de vida del paciente en la fase aguda de la enfermedad. Globalmente, en el 38% de los pacientes no se logra una respuesta al cabo de 6 a 12 semanas de tratamiento, y el 54% no alcanzan la remisión. Visto lo visto, se establecen las siguientes recomendaciones:

  • Cuando está indicado el tratamiento farmacológico con antidepresivos de 2ª generación, se deberá seleccionar el fármaco sobre la base de su perfil de efectos adversos, su coste y las preferencias del paciente.
  • Una vez seleccionado, debe valorarse de forma regular el estado del paciente, la respuesta al tratamiento y los efectos adversos, a partir de la primera o segunda semana.
  • Se debe modificar el tratamiento si no hay una respuesta adecuada al cabo de 6-8 semanas.
  • El tratamiento debe prolongarse entre 4-9 meses en el caso de un primer episodio, o más en el caso de pacientes que han sufrido 2 o más episodios.

Terapia Hormonal en la menopausia: actualización de la información


La Agencia Española
del Medicamento y Productos Sanitarios (AEMPS) ha emitido una nota informativa en la que actualiza la información disponible sobre el uso de Terapia Hormonal (TH) en la menopausia.
Recientemente, el Comité de Seguridad de Medicamentos de Uso Humano (CSMH) ha reevaluado el balance beneficio/ riesgo del uso de TH en mujeres peri y postmenopáusicas con el fin de valorar si los resultados de nuevos estudios publicados pudieran modificar las recomendaciones emitidas en enero 2004. Tras revisar la información disponible, el CSMH concluye que los nuevos datos NO hacen necesario modificar las recomendaciones de uso de TH emitidas anteriormente (ver notas informativas  2002/07 y 2004/01), y que a continuación se resumen:
        La TH está indicada para aliviar los síntomas vasomotores asociados a la menopausia en aquellas mujeres que dichos síntomas le impidan o dificulten realizar sus actividades diarias y por tanto requieran tratamiento. Los riesgos de la TH aumentan con la duración del tratamiento y con la edad, por lo tal y como recomienda la ficha técnica, el tratamiento deberá ser a corto plazo.
        En la prevención de fracturas osteoporóticas, se requerirá normalmente un tratamiento a largo plazo, dado que el principal factor de riesgo de fracturas osteoporóticas es la edad y que el efecto de prevención desaparece con la interrupción del tratamiento.
        En todos los casos, el tratamiento deberá ser individualizado, valorándose periódicamente la pertinencia de mantenerlo.
         En mujeres sin sintomatología, no está justificado en ningún caso el tratamiento con terapia hormonal.
        Los estudios disponibles no permiten establecer con suficiente base científica diferencias atendiendo a las dosis o formas sistémicas de administración de los preparados.

Cefalea en racimos (cluster headache)

La cefalea en racimos o cefalea de Horton, es una cefalea primaria, unilateral y puede estar asociada con lagrimeo ocular y congestión nasal. Se presenta en racimos, de manera repetida, cada día a la misma hora durante varias semanas y luego disminuye. Se caracteriza por ataques de dolor muy intenso. Según la frecuencia de aparición de los brotes se considera episódica o crónica.
BMJ Clinical Evidence ha publicado en febrero una actualización del tratamiento y prevención de la cefalea en racimos. Entre los cambios sustanciales encontramos que sumatriptan por vía subcutánea e intranasal, se clasifica como beneficioso para el tratamiento de la cefalea en racimos episódica y crónica, pero no se conoce la efectividad cuando se utiliza por vía oral.
La evidencia de zolmitriptan por vía oral para la cefalea en racimos episódica es considerada como probablemente beneficiosa, y desconocida para la forma crónica de la cefalea. Otra alternativa sería el zolmitriptan por vía intranasal, según se concluye en dos ensayos clínicos aleatorios frente a placebo publicados en Neurology y en Archives of Neurology. El oxigeno a alto flujo (100% a 6 L/minuto durante 15 minutos) es calificado también como probablemente beneficioso tanto en la forma episódica como la crónica.
En cuanto a la prevención, los corticoides por vía oral, el litio oral y verapamil se situan con un nivel de evidencia
probablemente beneficioso. Para este último, un estudio de audits que ha revisado a 217 pacientes con cefalea en racimos y verapamil (dosis media 512 mg/día), recomienda que se realicen monitorizaciones electrocardiográficas a estos pacientes ya que se han detectado arritmias (19%) y bradicardias (36%).

Revisión: Hemorroides

La revista BMJ ha publicado una revisión sencilla y clara sobre el tratamiento de las hemorroides, patología que según la publicidad “sufrimos en silencio”. Algunos de los puntos clave:

  • La existencia o no de prolapso determina la gravedad y el tipo de tratamiento a recibir. Si no existe prolapso el tratamiento es añadir suplementos de fibra a  la dieta. Un reciente metanálisis confirmó que los suplementos de fibra mejoran todos los síntomas y el sangrado. Otras intervenciones tales como mejorar la  higiene anal, tomar baños de asiento, aumentar la ingesta de liquido o reducir el estreñimiento, pueden ayudar en el tratamiento y prevención de las hemorroides aunque su evidencia científica no ha sido demostrada.

  • Las preparaciones tópicas a base de combinaciones de anestésicos locales, corticoides, astringentes y antisépticos pueden servir para aliviar los síntomas de prurito y discomfort pero solo deben emplearse durante cortos espacios tiempo (máximo 7 días). Su uso durante periodos largos está totalmente desaconsejado, especialmente en el caso de los corticoides, dado que pueden provocar lesión y ulceración de la zona perianal, atrofia cutánea, prurito persistente o  sobreinfección por hongos. No se dispone de ensayos clínicos controlados  que  justifiquen  el amplio y difundido uso que se hace de ellos.

  • En cuanto a los venotónicos (los flavonoides son los más populares), una revisión de 2006 señalaba que la baja  calidad metodológica de los ensayos realizados con estos medicamentos así como el sesgo de publicación que detectaron,  arrojan dudas sobre los beneficios de estos agentes en el tratamiento de las hemorroides.

  • Cuando las hemorroides presentan prolapso se recomienda derivar a  cirugía para que sean tratadas con alguna de las técnicas que actualmente se realizan (ligadura en bandas, escleroterapia o cirugía). 

COXIB: “ser o no ser” (en pacientes tratados con AAS a dosis bajas)

La asociación de un AINE con un antiagregante, en especial AAS a dosis bajas, incrementa el riesgo de toxicidad gastrointestinal grave. La recomendación general es evitarla o, en caso necesario, emplear el antiinflamatorio el menor tiempo posible y a las dosis más bajas posibles.
Entre los intentos por situar a los COXIBS en “nichos terapéuticos” preferentes, se ha investigado la posiblilidad de la menor gastrolesividad de la asociación con el AAS a dosis bajas, en comparación con los AINES tradicionales. La constatación de que la adición de AAS a dosis bajas disminuye la aparición de reacciones adversas cardiovasculares en general para todos los AINES, abriría la posibilidad de que un COXIB con mejor perfil relativo en este aspecto (sería el caso del celecoxib) pudiera tener un mejor balance beneficio/riesgo global -en términos gastrointestinales y cardiovasculares a la vez- que cualquier otro AINE tradicional, cuando se requiere tratamiento antiinflamatorio y antiagregante. Hay bastantes dudas al respecto.
The Lancet publica una revisión que describe las comparaciones que se han realizado (mayoritariamente de un COXIB frente a placebo o un AINE tradicional sin gastroprotección) y analiza los subgrupos de pacientes con uso concomitante de AAS a dosis bajas. La revisión señala que cuando el COXIB se comparó a un AINE tradicional asociado a un IBP como gastroprotección, no hubo diferencias en términos de gastrolesividad. Esto se ha observado tanto en ensayos clínicos como en estudios de casos y controles y de cohortes.
En uno de estos últimos, publicado recientemente en Gastroenterology, los autores incluso no aprecian que la adición de un IBP a los COXIBS mejore la gastroprotección frente a un AINE con IBP. Sólo en el subgrupo de pacientes que tomaban a la vez AAS y COXIB, la adición del IBP redujo las hospitalizaciones por úlcera péptica en comparación con los que tomaban AINE tradicional, AAS e IBP.
En este trabajo se sugiere la misma hipótesis que en la revisión del Lancet: es preferible emplear un COXIB en lugar de una AINE tradicional cuando  el paciente lleva AAS a dosis bajas, pero con el matiz importante, habría que emplear de todos modos la gastroprotección con IBP.
Más complicado es ponderar los riesgos  cardiovasculares. Para ello se requieren ensayos clínicos que comparen los AINEs en igualdad de condiciones (aplicación generalizada de gastroprotección  en pacientes de riesgo) y que evalúen la seguridad en todas sus dimensiones, para que no suceda que una leve ventaja de los COXIBs en términos de gastrolesividad  pueda ser neutralizada o incluso desbordada por el incremento del riesgo cardiovascular.