La FDA relaja el uso de metformina para pacientes con insuficiencia renal leve –moderada

FDA

Actualmente las principales guías de practica clínica recomiendan de forma unánime el uso de metformina como terapia inicial de elección en la amplia mayoría de pacientes con diabetes tipo 2. Esta posición de privilegio de la metformina no es casualidad, sino que viene avalada por numerosos ensayos clínicos y metaanálisis que demuestran los diversos beneficios de su empleo, y que se ha traducido en un considerable despliegue en su utilización, tal como podemos ver en el Informe de utilización de antidiabéticos en España 2000- 2014.

Desde el punto de vista negativo, a partir de la década de los setenta el tratamiento con metformina y otras biguanidas se ha asociado con un mayor riesgo de desarrollar acidosis láctica. Esta circunstancia provocó la retirada del mercado de butformina y fenformina y retrasó la introducción de metformina en Estados Unidos hasta 1995. En nuestro país, su comercialización fue autorizada en 1982. Pero, ¿realmente el tratamiento con metformina se asocia a un incremento en el riesgo de desarrollar acidosis láctica? Pregunta que desde hace años ya se vienen barruntando los profesionales de nuestro entorno, y que la FDA parece que ha tenido a bien el revisar.

En la ficha técnica y etiquetado de fármacos con metformina, actualmente se indica que su uso está contraindicado si el aclaramiento de creatinina es < 60 mL/min. El motivo es que este principio activo se elimina por filtración glomerular y por secreción tubular, siendo su semivida de eliminación de 6,5 horas. En caso de que la función renal esté alterada, la semivida de eliminación aumenta considerablemente, acumulándose el fármaco el plasma, y aumentando por tanto el riesgo de acidosis láctica (complicación metabólica rara, pero grave dado que tiene una alta mortalidad si no se instaura un tratamiento de forma precoz).

Pese a que en la ficha técnica se restringe su uso a aclaramientos por encima de 60 mL/min, cabe decir que existen publicadas recomendaciones sobre el tratamiento farmacológico de la diabetes en pacientes con insuficiencia renal en dónde se contempla el uso de la metformina a partir de aclaramientos por encima de 45 mL/min.

Anuncia ahora la FDA que tras revisar la literatura, considera que su uso es seguro en pacientes con insuficiencia renal leve y en algunos pacientes con insuficiencia renal moderada.

Esta decisión viene sustentada además, por la existencia de estudios de base poblacional y series de casos retrospectivos llevados a cabo tanto en Estados Unidos como en otros países, en donde se observa cómo la metformina se utiliza a menudo en la práctica clínica fuera de las indicaciones actuales y se prescribe para pacientes con enfermedad renal crónica leve-moderada. La FDA considera por tanto, que su uso es “seguro”, por ello va a solicitar a los laboratorios que comercializan estos medicamentos cambios en el “etiquetado” que reflejen esta nueva información, así como recomendaciones específicas sobre el uso de la metformina en pacientes con insuficiencia renal leve a moderada, entre las que se encuentran las siguientes:

  • Antes de iniciar un tratamiento con metformina, obtener la tasa de filtrado glomerular del paciente. Se recomienda utilizar como parámetro de función renal la tasa de filtración glomerular (eGFR), en lugar de la concentración de creatinina sérica, ya que esta tasa proporciona una mejor estimación de la función renal, considerando parámetros adicionales importantes como son la edad, sexo, raza o peso.
  • La metformina sigue estando contraindicada si eGFR < 30 mL/min/1,73 m2
  • No se recomienda iniciar un tratamiento con metformina si el eGFR está entre 30-45 mL/min/1,73 m2
  • Medir al menos una vez al año la tasa de filtrado glomerular a todos los pacientes en tratamiento con metformina. En pacientes con mayor riesgo de desarrollar insuficiencia renal (ancianos), esta función renal se debería monitorizar más frecuentemente.
  • Si durante el tratamiento, el filtrado cae por debajo de 45 mL/min/1,73 m2, valorar la relación beneficio/riesgo de continuar con el tratamiento. Si el filtrado desciende por debajo de 30 mL/min/1,73 m2, suspender el tratamiento con metformina.
  • Interrumpir los tratamientos con metformina antes de un contraste de imagen iodado en pacientes con filtrados entre 30-60 mL/min/1,73 m2, en pacientes con enfermedad hepática, alcoholismo o insuficiencia cardíaca. Reevaluar el filtrado tras las 48 horas del contraste de imagen, y si la función renal es estable, en tal caso reiniciar el tratamiento.

De momento nuestras fichas técnicas europeas siguen indicando como contraindicación cuando el aclaramiento de creatinina es menor de 60 ml/min. Sí que recomiendan igualmente valorar el aclaramiento de creatinina antes de iniciar el tratamiento y regularmente desde su inicio una vez al año en pacientes con función renal normal y al menos, de 2 a 4 veces en pacientes con aclaramiento de creatinina próximo al límite inferior del valor normal y en pacientes de edad avanzada.

Año 2014: farmacéuticos frente a frente contra el Ébola

En estas fechas navideñas, además de desear a nuestros lectores unas felices fiestas, Hemos Leído quiere reconocer la labor que están realizando los profesionales sanitarios en los países afectados por la enfermedad del virus del Ébola (EVE), y en especial reivindicar a los farmacéuticos, que también están implicados en la primera línea de prevención y tratamiento de esta enfermedad, ejerciendo su actividad en países como Sierra Leona, Guinea o Liberia, ya sea por ser profesionales locales de las zonas afectadas en África occidental ya sea por ser cooperantes internacionales llegados de otros países.

 

Como dice Mohamed Conteh-Barrat, oficial de la organización de regulación profesional farmacéutica de Sierra Leona, “desde el inicio del brote, los farmacéuticos se han enfrentado al riesgo de infección, produciéndose bajas en este colectivo debido fundamentalmente a que, en estos países, es difícil acceder a información fiable para preparar al personal farmacéutico en la lucha contra el Ébola”.
    

Por ello, la Federación Internacional Farmacéutica (FIP) ha elaborado unos informes (también en español) donde informan cómo pueden colaborar los farmacéuticos (fundamentalmente comunitarios) en el control y prevención del Ébola:
 

  • Comprendiendo la naturaleza de la enfermedad, cómo se transmite y cómo prevenir su propagación; 

  • Conociendo los protocolos de actuación en casos de EVE desarrollados a nivel nacional (incluyendo el centro de derivación más cercano); 

  • Informando, asesorando y educando a la comunidad;

  • Cribando cualquier caso sospechoso y derivándolo de manera oportuna y segura a los centros y a las autoridades sanitarias competentes;

  • Proporcionando los productos adecuados;

  • Alentando a las personas y familias con casos sospechosos de EVE a buscar tratamiento en los centros de salud que cuentan con el medio y el equipo apropiado para tratar a los pacientes con EVE.
     

Nuestros mejores deseos para el 2015 “libre de Ébola”.

Un ensayo clínico no encuentra beneficios de los probióticos en el cólico del lactante

Se ha publicado en BMJ un ensayo clínico, doble ciego, aleatorizado controlado con placebo realizado para determinar si el probiótico Lactobacillus reuteri reduce los cólicos del lactante. Se trata, según el editorial que acompaña el artículo, del estudio más rotundo y mejor diseñado hasta la fecha sobre este controvertido tema.

Se incluyeron 170 niños menores de 13 semanas, alimentados con lactancia materna o con formulas de lactancia artificial, que presentaron cólico del lactante, definido según los criterios de Wessel modificados: llanto o agitación durante tres horas o más al día, o durante tres días o más en una semana. Se aleatorizaron 85 lactantes al grupo del probiótico Lactobacillus reuteri DSM 17938 (0,2 x 108 UFC por gota) cinco gotas al día por vía oral y 82 lactantes al grupo placebo. La variable del objetivo principal fue la duración de llanto o agitación al mes.

Los resultados al primer mes, mostraron más tiempo diario llanto o agitación en el grupo tratado con probióticos frente a placebo (49 minutos/día más , IC95% 8-90; p=0,02). Sin diferencias entre los grupos en cuanto a los objetivos secundarios y no se identificaron efectos adversos.

 Los resultados del estudio contrastan con otros tres estudios anteriores que sí encontraron que el uso de L. reuteri podría reducir el tiempo medio diario de llanto en el cólico del lactante. Sin embargo la evidencia disponible se había calificado como insuficiente para pronunciarse a favor o en contra de la utilización de esta terapia en estos casos.

 Para los autores hay varias razones posibles para las diferencias en los resultados con estos estudios. Señalan el mayor tamaño de este estudio frente a los previos y que este es ciego a diferencia del estudio de Savino y col.  Que este nuevo estudio es el único que utilizó un diario validado para medir el llanto, lo que reduce la probabilidad de sesgos de memoria. También se señala que pueden existir diferencias en cuanto a la flora intestinal de la población australiana frente a la europea de los estudios previos.

 Concluyen que L. reuteri DSM 17938 no benefició a los lactantes con cólico, alimentados con lactancia materna o con fórmulas de lactancia artificial. Sus resultados difieren de estudios previos más pequeños y no apoyan una recomendación general para el uso de probióticos para tratar los cólicos del lactante.

 Actualmente, se están realizando al menos otros cinco ensayos controlados aleatorios similares a este. Será interesante agrupar los datos de todos los ensayos existentes en un análisis para obtener conclusiones definitivas e investigar si algún subgrupo podría beneficiarse de los probióticos.

…. y un 2013 lleno de buena salud (pública)

Medicamentos & embarazo: Sistemas de clasificación de fármacos y algunos recursos útiles

Si hablamos de embarazo y fármacos, se nos viene a la cabeza la extendida clasificación de la FDA; clasificación americana puesta en marcha allá por los años 1979, como respuesta a la tragedia producida por el uso de la talidomida en mujeres embarazadas. Y preguntamos: ¿sabías qué…
 
–  Otros países también han adoptado sistemas de clasificación de medicamentos para su uso en embarazadas. Los más conocidos son el sistema de clasificación Swedish Catalogue of Approved Drugs (FASS), y el Australiano (Australian Drug Evaluation Committee (ADEC)), Comité que en 2010 fue reemplazado por el Advisory Committee on Prescription Medicines (ACPM).
 
Según un estudio publicado en el Drug Safety del año 2000, sólo 1 de cada 4 medicamentos se clasificaba con similar categoría de riesgo de estos tres sistemas de clasificación citados. Las diferencias se atribuían a la disparidad entre las definiciones, así como en la disparidad de literatura y fuentes consultadas para determinar el riesgo de los medicamentos.
 
Comentamos algunos aspectos que pueden ser de interés sobre los sistemas de clasificación: Al sistema de clasificación de la FDA se le atribuyen ciertas limitaciones. Las categorías americanas son designadas con las letras A, B, C, D y X, en orden creciente de riesgo estimado. Las drogas de la categoría A son consideradas usualmente seguras en el embarazo, y las de la categoría X están contraindicadas. Esto no quiere decir que un medicamento catalogado como C sea más seguro que uno catalogado como D. (la categoría C es como un “cajón de sastre” donde se encuadran muchos medicamentos a los que se les asigna esa categoría al aprobarlos). Algo muy importante que se obvia en este y todos los sistemas de clasificación de fármacos es el periodo de exposición al fármaco.
 
Para aplicar esta clasificación a la hora de realizar una prescripción hay que tener en cuenta que los estudios en animales son orientativos, pero no extrapolables a la especie humana.

 
Nos paramos en el sistema de clasificación Australiano , desconocido para muchos, resaltar que difiere del Americano ya que la categorización de los
medicamentos no sigue una estructura jerárquica. La categoría B australiana no se corresponde con la B americana. Además de los mismos contras que el sistema americano, la base de datos Australiana tampoco recoge todos los medicamentos aprobados en este país. Ciertos medicamentos están exentos de recibir una categoría para el embarazo, aunque esto no quiere decir que sean absolutamente seguros para su uso en el embarazo en todas las circunstancias. Algunos medicamentos exentos, por ejemplo, la hierba de San Juan, puede interactuar con otros medicamentos y provocar efectos adversos inesperados en la madre y / o el feto.
 
Los ingleses por su parte, no disponen de un sistema de clasificación propio, pero en su Formulario Nacional BNF disponen de una sección sobre los fármacos que hay que evitar según el trimestre de embarazo, dado su potencial riesgo de efectos dañinos. Se puede consulta en castellano desde aquí, concretamente, su apéndice 4. Podéis también instalaros su app NICE BNF  para android o i-phone, siendo conscientes que sus medicamentos no son necesariamente los mismos medicamentos comercializados en España.

 
De momento, recomendamos:

 
–  consultar de la fichas técnicas oficiales de medicamentos en CIMA de la AEMPS. Desde aquí se accede a las fichas técnicas oficiales. La Información contenida sobre seguridad y uso durante embarazo y lactancia se encuentra siempre en el apartado 4.6 de las mismas.

 
Servicio de Información Telefónica sobre Teratógenos Español (SITTE): servicio de consulta telefónica de apoyo a los profesionales atendido por profesionales del grupo ECEMC (Estudio Colaborativo Español de Malformaciones Congénitas) de la Universidad Complutense de Madrid que, entre otros aspectos, facilita información sobre el empleo de fármacos durante la gestación de forma individualizada para cada caso.

 
UN GRAN PERO!! Debido a los problemas económicos del grupo, sólo se pueden atender las llamadas de las Comunidades que han aceptado apoyar económicamente la atención del servicio en su Comunidad. Estas Comunidades son: Andalucía, Principado de Asturias, Cantabria, Castilla La Mancha, Castilla y León, Galicia y Región de Murcia según indican aquí.
 
Pese a este gran GRAN GRAN “pero”, podemos acceder a las consultas más frecuentes desde este enlace. Editan una serie de boletines y PROPOSITUS que valen la pena tenerlos a mano. Una muestra: Uso de analgésicos durante el embarazo, publicado en Junio 2012.

 

Propositus

 

De momento, aplicaciones sanitarias para dispositivos móviles (APPs) de consulta rápida no nos atreveremos a recomendar, dado que no existe ningún organismo oficial sanitario propio que se dedique a evaluar la calidad de su información contenida. Podéis saber un poco más de esto de las APPs en el blog de Nuevas Tecnologías de la SOMAMFYC.

Hemos Leído desea para todos un 2012 saludable

Antibióticos: VIResist y Happy Audit

Los antibióticos son uno de esos grupos de fármacos de los que se hace un uso a veces innecesario y, en ocasiones, inapropiado. Sabemos que el 90% de los antibióticos que se consumen provienen del ámbito extrahospitalario. Las enfermedades infecciosas se encuentran entre las patologías agudas más frecuentes en atención primaria y, en torno al 70% de los antibióticos que se prescriben, se dirigen a infecciones del tracto respiratorio. 
 
Desde 1999, existen varios proyectos de ámbito Europeo, que analizan el consumo de antibióticos (proyecto ESAC), o nos permiten conocer el patrón de resistencias a diferentes microorganismos (EARS-Net Database). 
 
En España, según el Observatorio de Uso de Medicamentos del Ministerio de Sanidad, Política Social e Igualdad, el histórico de prescripción de antibióticos medido en DHD desde 1992 hasta 2009, muestra como en una fase inicial que abarca hasta 1996, el uso se incrementó debido sobre todo a la introducción de nuevos macrólidos, cefalosporinas, así como por el aumento en la utilización de ciprofloxacino y amoxicilina con ácido clavulánico. A continuación hubo una fase de uso descendente hasta el año 2001, debido a la disminución de las DHD de amoxicilina. A partir de este año, se observa un ligero repunte por la utilización creciente de amoxicilina asociada con ácido clavulánico en sus presentaciones con mayores dosis por forma farmacéutica. No obstante, en los últimos años de la serie se aprecia una estabilización en el uso porque el aumento de uso de amoxicilina clavulánico se compensa con el descenso de uso de cefalosporinas y macrólidos.
 
Después de estas pinceladas, queremos hablaros de varios trabajos y proyectos que pueden resultar interesantes:
 
VIResist: proyecto cuyo objetivo pretende establecer una red de centros hospitalarios y estructuras de atención primaria, que aborden el problema de la resistencia bacteriana y su relación con el uso de antibióticos desde una perspectiva local. Su estrategia gira en torno a la utilización de técnicas de análisis de series temporales. Por lo pronto, se puede acceder a datos de consumo locales (en DHDs) de cada uno de los Departamentos de Salud de la Comunidad Valenciana, para cada uno de los principios activos incluidos en el subgrupo J01. Los datos de resistencias, de momento, sólo están los del Departamento de Salud de Orihuela, pudiendo filtrar según microorganismo, antibiótico y tipo de muestra, aunque nuestras pruebas en ese entorno web 2.0 no han reportado datos combinando estos criterios.
 
Estudio Happy Audit: Se inició en 2007 con financiación de la Comunidad Europea y los resultados se publicaron en Septiembre 2010. El objetivo de este proyecto consistía en mejorar la prescripción antibiótica en infecciones del tracto respiratorio. Para ello, se reclutó a un grupo de 618 médicos de varios países, entre ellos de España, los cuales realizaron durante el 2008 unos primeros registros de actividad. Recogían datos sobre contactos en la consulta médica, a los que se les diagnosticaba una posible infección respiratoria, y se pautaba o no un antibiótico. Se recopilaron signos, síntomas y su duración, resultados de pruebas diagnósticas rápidas en consulta, demanda de antibióticos por parte de los pacientes, y tipo de antibiótico prescrito para cada probable tipo de infección. Tras la recogida de estos datos, se les reunía para discutir los resultados. A partir de entonces, se sometía a los médicos participantes a una intervención consistente en recibir actualización en el manejo de infecciones respiratorias mediante sesiones clínicas, a la vez que se les proporcionaba material de apoyo (folletos para pacientes y cartelería). 
 
Tras la intervención, en 2009 se procedía a una segunda recogida de datos. Los resultados 2009 comparados con 2008 de los 6 países participantes del estudio, y el documento que resume el Audit 2009 para los médicos españoles participantes en el trabajo, nos muestra como los porcentajes de prescripción de antibióticos disminuyen tras la intervención, de forma variable entre países. En España, participaron 281 médicos de familia en nueve Comunidades Autónomas. Los porcentajes de prescripción de antibióticos para estos médicos sufrieron un descenso más acusado en los casos de bronquitis (62,3 % en 2008 vs 30,2% en 2009), sinusitis (87,4% vs 60,7%), amigdalitis (88,2% vs 66,4%) y faringitis (18,8% vs 5,1%).
 
Carles Llor, en un artículo de la revista Enferm Infecc Microbiol Clin, nos habla del Happy Audit, recopila el origen de la variabilidad que existe en la prescripción de antibióticos, y ofrece estrategias para mejorar el uso apropiado de antibióticos en atención primaria (prescripción diferida, mejorar habilidades comunicativas en la consulta o utilización de pruebas de diagnóstico en la consulta).
 
Terminamos estas notas con el siguiente enlace de Actualización en  Medicina de Familia. Infecciones del tracto respiratorio.

Iniciativa por una prescripción prudente

Prescripción Prudente


Ayer se dio pistoletazo de salida a la iniciativa por una Prescripción Prudente, movimiento surgido de un grupo de profesionales sanitarios del Sistema Nacional de Salud, independientes, sin patrocinio alguno, cuyo máximo interés es difundir los principios de prescripción prudente, segura o conservadora.

 Queremos dar la enhorabuena desde Hemos leído a los promotores de esta iniciativa, formado por (en orden alfabético) Rafael Bravo Toledo, Cecilia Calvo Pita, Carlos Fernández Oropesa, Enrique Gavilán Moral y Asunción Rosado López.

Os invitamos a la lectura de su carta de presentación. Seguro que si visitáis el calendario de publicaciones, permaneceréis tan atentos como nosotros, ante tal elenco de grandísimos profesionales, que de forma desinteresada nos van a deleitar con un conjunto de artículos y editoriales, que marcarán historia. El primero de ellos, de Galo A.Sánchez, “Principios de Prescripción Conservadora”

 

#prescripciónprudente SI!!!

Publicado el estudio AIM-HIGH con niacina

La publicación del ensayo clínico AIM-HIGH ha abierto el debate sobre si fue precipitada la decisión de suspenderlo anticipadamente, motivada por el incremento de casos de ictus isquémico añadido a la falta de beneficios adicionales en el grupo tratado con simvastatina+niacina respecto al grupo simvastatina+placebo en pacientes de alto riesgo. 
 
Los resultados no muestran diferencias ni en la variable primaria ni en las secundarias, a pesar de las reducciones en las LDL y triglicéridos y el incremento de los niveles de HDL mayores en el grupo de niacina. Las diferencias aparecidas en el riesgo de ictus isquémico no se han mostrado estadísticamente significativas y podrían deberse al azar.

El editorial que se acompaña concluye que los resultados del AIM-HIGH no proporcionan soporte para el uso de la niacina como una terapia complementaria a las estatinas en pacientes con historial de enfermedad cardiovascular estable que tienen bien controlados los niveles de colesterol LDL.
 
Dada la falta de eficacia demostrada en este estudio, la frecuencia de sofocos durante el tratamiento con niacina que algunos pacientes encuentran intolerable, y la cuestión no resuelta de un mayor riesgo de accidente cerebrovascular isquémico, difícilmente se puede justificar el gasto de casi 800 millones de dólares por año en los Estados Unidos para la niacina de liberación prolongada. 

 
Por el momento, parece ser más prudente reservarla para pacientes intolerantes a estatinas mientras se esperan los resultados del estudio HPS2 TRIVE, que se está realizando en más de 24000 pacientes y que estudia los beneficios de añadir
niacina de liberación prolongada asociada a laropiprant al tratamiento con estatinas en pacientes de alto riesgo cardiovascular.

Suspendido un ensayo clínico con dronedarona

Sanofi ha anunciado la interrupción del ensayo clínico en fase III PALLAS con dronedarona. La decisión se ha producido tras las recomendaciones del Comité de Monitorización de Datos (DMC), tras observar un aumento significativo en los eventos cardiovasculares en el grupo de dronedarona. La decisión de interrumpir el estudio no esta relacionada con el riesgo de alteraciones hepáticas.
 
El ensayo clínico PALLAS aleatorizado, doble ciego, controlado con placebo, pretendía reclutar un total de 10.000 pacientes de alto riesgo, con fibrilación auricular (FA) permanente definida por dos electrocardiogramas con fibrilación auricular separados por al menos seis meses y mayores de 65 años. El seguimiento previsto era entre 3 meses y 3 años, dependiendo del momento de inclusión en el estudio. 
 
El objetivo era evaluar el posible beneficio clínico de 400 mg de dronedarona, dos veces al día, en la reducción de la mortalidad y eventos cardiovasculares mayores.  La nota no ofrece datos para cuantificar el aumento del riesgo de eventos CV. Por el momento, la agencia francesa Afssaps, ha emitido una nota a los profesionales sanitarios recomendando a los médicos una especial vigilancia ante el inicio o la renovación de tratamientos con dronedarona, teniendo presente:
 
–> El riesgo individual de evolución de FA no permanente a una FA permanente;
–> Otros factores de riesgo de enfermedad cardiovascular;
–> El riesgo de hepatitis citolíticas. 
 
Recordamos que, hace unos meses, se emitió una nota alertando sobre el riesgo de dronedarona y alteraciones hepáticas, que está siendo evaluado por la Agencia Europea de Medicamentos (EMA). Ahora, la EMA en una nota de prensa comunica que ampliará la evaluación riesgo-beneficio examinado los datos de riesgo cardiovascular derivados del estudio PALLAS.