Perfil de seguridad en la combinación IECA y ARA II

Se ha publicado un meta-análisis para evaluar el perfil de seguridad de la combinación de un IECA y un ARA II en la disfunción ventricular izquierda sintomática.
Se incluyen cuatro estudios con 17.337 pacientes y una media de seguimiento de 25 meses. Los estudios incluidos son el VALIANT, CHARM-Added, ValHeFT y RESOLVD.
Los resultados muestran que la combinación está asociada significativamente al abandono de la medicación por efectos adversos (RR=1.28), de la hipotensión sintomática (RR=1.48) y en el empeoramiento de la función renal (RR=1.76). Para la hiperpotasemia existe un incremento del riesgo, significativo sólo en el caso de la insuficiencia cardiaca crónica.

  IC crónicaRR (IC95%) IAM con disfunción VI;  RR (IC95%) TotalRR (IC95%)
Abandono  por RAM
1.38 (1.22-1.55) 1.17 (1.03-1.34) 1.28 (1.17-1.40)
Hipotensión sintomática 1.50 (1.09-2.07) 1.48 (1.33-3.18) 1.48 (1.34-1.62)
Empeoramiento función renal 2.17 (1.59-2.97) 1.61 (1.31-1.98) 1.76 (1.49-2.09)
Hiperpotasemia
4.89 (2.39-9.94) 1.33 (0.90-1.98) 2.46 (0.68-8.87)

Para los autores, el uso de la combinación no es una decisión sencilla. Se estima que por cada 1000 pacientes tratados, 25 interrumpirán el tratamiento por efectos adversos, 17 tendrán una disfunción renal, 8 desarrollarán hiperpotasemia y 36 sufrirán hipotensión sintomática. Sin embargo, los pacientes tratados con la combinación tendrán tasas de hospitalización más bajas.
Los resultados del estudio son consistentes con las guias actuales de IC, que reservan la combinación para pacientes seleccionados y no recomiendan su uso generalizado.

Hiperlipemia-hiperglicemia con olanzapina

Lilly ha actualizado la ficha técnica de Ziprexa® (olanzapina) y Symbiax® (fluoxetina). La actualización se produce después de analizar los resultados del los ensayos clínicos  en adultos y adolescentes realizados por Lilly y los EC independientes CATIE y CAFE y tras negociar con la FDA. Los cambios incluyen dos nuevas advertencias: aumento de peso con hiperlipemia (triglicéricos y colesterol) y nuevos datos sobre la hiperglicemia, indicando en este último caso que se produce más frecuentemente con olanzapina que con el resto de antimicóticos atípicos.
En la nota de prensa Lilly anuncia que la comunicación de estas modificaciones la llevará a cabo a través de una carta a los profesionales (Dear Dr. Letter) en EEUU. La página Web de Zyprexa® expone claramente las principales advertencias sobre su seguridad, incluido un “black-box” sobre el incremento de mortalidad en ancianos con demencia.

Perindopril con indapamida: estudio ADVANCE

El estudio ADVANCE, publicado recientemente en Lancet, es un ensayo clínico aleatorizado realizado en 11.140 pacientes con diabetes mellitus tipo 2 y al menos un factor de riesgo adicional, para evaluar el si la administración de una combinación fija de perindopril con indapamida, reduce el riesgo de eventos vasculares mayores frente a placebo.
El objetivo primario estaba compuestos de eventos macrovasculares  y microvasculares mayores (muerte cardiovascular, ictus no fatal, infarto de miocardio no fatal,  enfermedad renal agravada o de nueva aparición y retinopatía diabética).
Tras un seguimiento de 4,3 años, los pacientes del grupo control presentaron una reducción media de la tensión arterial sistólica de 5.6 mmHg y de 2.2 mmHg en la TA diastólica , respecto al grupo placebo.
El riesgo relativo del objetivo primario, eventos micro y macrovasculares mayores, fue reducido en un 9% de forma significativa (RR 0.91; IC95% 0.83-1.00, p=0.04).
El número de pacientes a tratar durante 5 años para evitar un evento vascular mayor fue de 66. Los eventos macro y microvasculares por separado no alcanzan una reducción significativa (RR 0.92; IC95% 0.81-1.04, p=0.16) y (RR 0.91; IC95% 0.80-1.04, p=0.16). El RR de muerte cardiovascular fue reducido un 18% (RR 0.82; IC95% 0.68-0.98, p=0.03) y de muerte por cualquier causa de 14% (RR 0.86; IC95% 0.75-0.98, p=0.03).
Para los autores la aplicación de estos beneficios a la mitad de la población mundial de diabéticos, evitaría más de un millón de muertes en cinco años.
En el comentario que se acompaña al estudio, Kaplan señala algunas precauciones al realizar esta afirmación por parte de los autores, y cree que otros fármacos podrían – si reducen la presión arterial en igual medida y no tienen efectos secundarios metabólicos – podrían ser tan protectores como la combinación del estudio, ya que como se ha señalado en muchas ocasiones, reducir la presión arterial es lo que cuenta, no la forma de como se reduce.

Drug Safety Update nº 3


La Agencia Británica MHRA ha publicado su tercer número del Drug Safety Update. En esta ocasión se comentan los siguientes temas:
·        Las últimas restricciones sobre el Piroxicam y efectos gastrolesivos del Ketoprofeno y ketorolaco.
·        El riesgo de neumonía asociado al empleo de corticoides inhalados. Resultados del ensayo TORCH y el estudio observacional de Erns y cols.
·        La tolerancia en la re-vacunación de la vacuna neumocócica.
·        Casos de necrosis maxilar con bifosfonatos.
·        Recomendación del British Nacional Formulary de reducir las dosis diaria máxima de loracepam.

Adherencia al tratamiento en prevención secundaria del IAM

Un estudio Holandés  publicado en la revista Heart muestra la importancia de la adherencia al tratamiento combinado: antiagregante + estatina + betabloqueante y/o IECA para disminuir el riesgo de reinfarto.
Los autores utilizan la base de datos holandesa que relaciona altas hospitalarias con dispensación de medicamentos y que incluye aproximadamente 350.000 pacientes. Extraen los 3.513  pacientes que fueron dados de alta desde 1991 hasta 2000 con diagnóstico de primer IAM y que cumplían los criterios del estudio. Aunque los 389 casos (pacientes con IAM recurrente) mostraban mayor probabilidad de angina o diabetes, el emparejamiento con los controles (pacientes sin recurrencia de IAM) fue globalmente adecuado.
El empleo de uno de los tres medicamentos, durante más del 70% del periodo de estudio, se asoció con una reducción del riesgo del 6% (ns), del 26% (ns) en el caso de emplear dos medicamentos y del 41% (IC95% 6%-63%) en los casos de adherencia a los tres tratamientos.
Es evidente que en este campo, la oportunidad de mejora es considerable. En este caso concreto queda patente, ya que tan solo el 13% de los 3.513 pacientes extraídos de la base de datos estaban siendo tratados con los tres fármacos, pero también en muchos estudios nacionales se ha constatado esta circunstancia.

Revisión de Pio y Rosi

El grupo Midlands Therapeutics Review and Advisory Committee (MTRAC) ha publicado una actualización de las revisiones de la pioglitazona y rosiglitazona.

En el caso de la pioglitazona los autores consideran que es un tratamiento seguro para poder prescribirse en Atención Primaria (AP), recomendándolo “como fármaco de tercera línea en pacientes que no toleran la metformina o sulfonilureas, o que las tienen contraindicadas”.

En el caso de la rosiglitazona, los revisores consideran que no debería iniciar el tratamiento el médico de AP, sino el especialista (en UK el “uso hospitalario” no tiene carácter peyorativo, sino todo lo contrario), aunque recomiendan continuar el tratamiento de aquellos pacientes estables y bien controlados, hasta que se conozcan más datos sobre su seguridad.

IMC y mortalidad en pacientes con enfermedad coronaria

Nuevamente vuelve a sorprendernos el estudio retrospectivo que publica la revista Am J Cardiol. Ya notificamos en abril que los pacientes obesos sometidos a cirugía coronaria percutánea no electiva tras infarto agudo de miocardio, presentan menor mortalidad, según un estudio observacional. Ahora, varios autores holandeses publican que en pacientes con coronariopatía conocida o con sospecha de tenerla, la incidencia de mortalidad a largo plazo es inversamente proporcional a su índice de masa corporal (IMC). Es decir, los delgados tienen más riesgo que los obesos.
La cohorte la componen 5.950 pacientes con una edad media de 61 años y el 67% varones. El tiempo de seguimiento medio fue de 6±2 años. La incidencia de mortalidad a largo plazo fue de 39%, 35%, 24% y 20% para delgados, normales, con sobrepeso y obesos, respectivamente.

Antipsicóticos y mortalidad en ancianos con demencia

Ann Int Med publica un estudio retrospectivo canadiense que examina la asociación entre el tratamiento con antipsicóticos convencionales/atípicos y mortalidad por cualquier causa, en ancianos con demencia. Los autores determinan el riesgo de muerte a los 30, 60, 120 y 180 días de iniciar el tratamiento, frente a los no tratados. Los grupos se estratificaron según el tipo de residencia (en casa o institucionalizados).
Los autores recuperan información clínica de
27.259 pacientes. El empleo de antipsicóticos atípicos se asoció con un incremento del riesgo de muerte a los 30 día, tanto en pacientes que viven en su domicilio como en institucionalizados (RR 1,31; IC95% 1,02-1,7 y 1,55; IC95% 1,15-2,07 respectivamente). Este incremento persistía a los 180 días. En comparación con los atípicos, los antipsicóticos convencionales se asocian con un riesgo mayor. Los autores no informan sobre las causas de muerte y advierten que algunos de los factores de confusión que no fueron valorados podrían modificar estas observaciones.

Seguridad cardiovascular de la rosiglitazona


La Agencia Española de Medicamentos -AEMPS- ha emitido una alerta de informando de los nuevos datos publicados recientemente relativos a la seguridad cardiovascular de la rosiglitazona.  Los artículos a los que hace referencia ya los comunicamos hace unos días.

Rosiglitazona aumenta el riesgo de infarto de miocardio en la diabetes

El NEJM publica anticipadamente un artículo sobre el efecto de rosiglitazona en el riesgo de infarto de miocardio y muerte por causas cardivasculares, mientas la FDA ha emitido una alerta de seguridad sobre rosiglitazona (Avandia®).
Los resultados de este meta-análisis que incluye 42 ensayos con pacientes con niveles de hemoglobina glicosilada media de 8.2%, muestra que los pacientes tratados con rosiglitazona tienen un riesgo superior de padecer un infarto de miocardio respecto al grupo control estadísticamente significativo (OR 1.43; IC95% 1.03-1.98; p=0.03) y de mortalidad cardiovascular, cerca de la significación estadística (OR 1.64; IC95% 0.98-2.74; p=0.06).
En la discusión, los autores creen necesario que el laboratorio fabricante facilite todos los datos disponibles para su evaluación por centro externo, con el fin de solventar algunas limitaciones del estudio, en especial no tener acceso a las fuentes originales de datos de algunos estudios.
Pacientes y profesionales deberían considerar el potencial riesgo de rosiglitazona en el tratamiento de la DM-2.