Revisión de Pio y Rosi

El grupo Midlands Therapeutics Review and Advisory Committee (MTRAC) ha publicado una actualización de las revisiones de la pioglitazona y rosiglitazona.

En el caso de la pioglitazona los autores consideran que es un tratamiento seguro para poder prescribirse en Atención Primaria (AP), recomendándolo “como fármaco de tercera línea en pacientes que no toleran la metformina o sulfonilureas, o que las tienen contraindicadas”.

En el caso de la rosiglitazona, los revisores consideran que no debería iniciar el tratamiento el médico de AP, sino el especialista (en UK el “uso hospitalario” no tiene carácter peyorativo, sino todo lo contrario), aunque recomiendan continuar el tratamiento de aquellos pacientes estables y bien controlados, hasta que se conozcan más datos sobre su seguridad.

IMC y mortalidad en pacientes con enfermedad coronaria

Nuevamente vuelve a sorprendernos el estudio retrospectivo que publica la revista Am J Cardiol. Ya notificamos en abril que los pacientes obesos sometidos a cirugía coronaria percutánea no electiva tras infarto agudo de miocardio, presentan menor mortalidad, según un estudio observacional. Ahora, varios autores holandeses publican que en pacientes con coronariopatía conocida o con sospecha de tenerla, la incidencia de mortalidad a largo plazo es inversamente proporcional a su índice de masa corporal (IMC). Es decir, los delgados tienen más riesgo que los obesos.
La cohorte la componen 5.950 pacientes con una edad media de 61 años y el 67% varones. El tiempo de seguimiento medio fue de 6±2 años. La incidencia de mortalidad a largo plazo fue de 39%, 35%, 24% y 20% para delgados, normales, con sobrepeso y obesos, respectivamente.

Antipsicóticos y mortalidad en ancianos con demencia

Ann Int Med publica un estudio retrospectivo canadiense que examina la asociación entre el tratamiento con antipsicóticos convencionales/atípicos y mortalidad por cualquier causa, en ancianos con demencia. Los autores determinan el riesgo de muerte a los 30, 60, 120 y 180 días de iniciar el tratamiento, frente a los no tratados. Los grupos se estratificaron según el tipo de residencia (en casa o institucionalizados).
Los autores recuperan información clínica de
27.259 pacientes. El empleo de antipsicóticos atípicos se asoció con un incremento del riesgo de muerte a los 30 día, tanto en pacientes que viven en su domicilio como en institucionalizados (RR 1,31; IC95% 1,02-1,7 y 1,55; IC95% 1,15-2,07 respectivamente). Este incremento persistía a los 180 días. En comparación con los atípicos, los antipsicóticos convencionales se asocian con un riesgo mayor. Los autores no informan sobre las causas de muerte y advierten que algunos de los factores de confusión que no fueron valorados podrían modificar estas observaciones.

Seguridad cardiovascular de la rosiglitazona


La Agencia Española de Medicamentos -AEMPS- ha emitido una alerta de informando de los nuevos datos publicados recientemente relativos a la seguridad cardiovascular de la rosiglitazona.  Los artículos a los que hace referencia ya los comunicamos hace unos días.

Rosiglitazona aumenta el riesgo de infarto de miocardio en la diabetes

El NEJM publica anticipadamente un artículo sobre el efecto de rosiglitazona en el riesgo de infarto de miocardio y muerte por causas cardivasculares, mientas la FDA ha emitido una alerta de seguridad sobre rosiglitazona (Avandia®).
Los resultados de este meta-análisis que incluye 42 ensayos con pacientes con niveles de hemoglobina glicosilada media de 8.2%, muestra que los pacientes tratados con rosiglitazona tienen un riesgo superior de padecer un infarto de miocardio respecto al grupo control estadísticamente significativo (OR 1.43; IC95% 1.03-1.98; p=0.03) y de mortalidad cardiovascular, cerca de la significación estadística (OR 1.64; IC95% 0.98-2.74; p=0.06).
En la discusión, los autores creen necesario que el laboratorio fabricante facilite todos los datos disponibles para su evaluación por centro externo, con el fin de solventar algunas limitaciones del estudio, en especial no tener acceso a las fuentes originales de datos de algunos estudios.
Pacientes y profesionales deberían considerar el potencial riesgo de rosiglitazona en el tratamiento de la DM-2.

Rosiglitazona y riesgo cardiovascular: suma y sigue

Tras la publicación del metaanálisis de Nissen en el N Eng J Med y del posicionamiento de la FDA y de las agencias europeas, la misma revista vuelve a sorprendernos con la publicación anticipada de un análisis provisional (¿?), el estudio RECORD; un ensayo clínico abierto y aleatorio que estaba previsto durara seis años, pero (dadas las circunstancias) se descuelga con un análisis de solo 3,75 años de seguimiento y muchas dudas en sus conclusiones por falta de poder estadístico. Por supuesto, el ensayo lo patrocina Glaxo y algunos de sus autores pertenecen a la firma.
Los 4.447 pacientes seleccionados (diabéticos tipo 2 mal controlados pese al tratamiento con metformina+sulfonilurea, entre 40 y 75 años y sin antecedentes cardiovasculares) se les asignó tratamiento con rosiglitazona o nada, aleatoriamente. El objetivo principal a valorar fue la hospitalización o muerte por causa cardiovascular. Los autores no son capaces de encontrar diferencias entre ambos grupos (RR 1,11;IC95% 0,93-1,32). Sigue siendo significativo y clínicamente relevante el incremento -más del doble- de pacientes que experimentaron insuficiencia cardiaca en el grupo de rosiglitazona (RR 2,15; IC95% 1,3-3,57).
Los tres editoriales (de Psaty, Natham y Drazen) que acompañan al estudio son coincidentes: a pesar de los esfuerzos por demostrarlo, de los resultados provisionales de este ensayo no solo no se desprende que rosiglitazona es segura, sino posiblemente todo lo contrario.

Más ventajas para los obesos

Según el estudio publicado en Am J Cardiol, los pacientes obesos sometidos a cirugía coronaria percutánea no electiva tras infarto agudo de miocardio, presentan menor mortalidad.
Inicialmente los autores plantean la hipótesis de que la obesidad conlleva peor pronóstico a corto y largo plazo, en cirugía coronaria percutánea consecutiva a un IM (no electiva).
Diseñan un estudio observacional con datos obtenidos de ensayos clínicos publicados. Los pacientes se agrupan en tres categorías según su IMC (normal, sobrepeso y obeso) y valoran las característica clínicas basales, el resultado de la intervención y los acontecimientos cardiacos posteriores a la cirugía (muerte, reinfarto, revascularización).
Los pacientes con sobrepeso y obesos representan el 70% del total (2.325 pacientes). Los obesos son más jóvenes y presentaban con mayor frecuencia diabetes, hipertensión y dislipemia, pero significativamente menor mortalidad que los no obesos durante la hospitalización, a los 6 y 12 meses. Paradojas de la medicina.

Glitazonas y riesgo de fracturas en mujeres

La AEMPS informa que la revisión de los datos de seguridad procedentes de ensayos clínicos controlados con rosiglitazona (ADOPT) y pioglitazona (PROactive) indica un aumento de la incidencia de fracturas óseas en mujeres tratadas con estos antidiabéticos en comparación con aquellas que recibieron otros tratamientos o placebo.

La mayoría de estas fracturas se presentaron en extremidades, desconociéndose el mecanismo involucrado en este efecto. Por lo tanto, este hecho debe tenerse en cuenta en la atención sanitaria prestada a las mujeres con diabetes tipo 2 en tratamiento con las glitazonas y en aquellas en las que el inicio del mismo esté considerado. La ficha técnica y el prospecto de estos antidiabéticos están siendo actualizados con esta nueva información de seguridad.

Para más información acceder a la noticia Rosiglitazona y riesgo de fracturas de Hemos Leído del 21 de febrero de 2007.

Salmeterol y fluticasona en la supervivencia del EPOC (ensayo TORCH)

NEJM publica el ensayo TORCH. Se trata de un ensayo aleatorizado y doble ciego que compara salmeterol más fluticasona dos veces al día (tratamiento combinado), administrados mediante un único inhalador, con placebo, con salmeterol solo o con fluticasona sola.  Se ha realizado en 6112 pacientes con EPOC con una duración de 3 años. El criterio principal de valoración fue la muerte por cualquier causa para la comparación entre el tratamiento combinado y el placebo.
De 6112 pacientes incluidos en la población para el estudio de la eficacia, 875 murieron en el transcurso de los 3 años siguientes al inicio del tratamiento del estudio. Las tasas de mortalidad por todas las causas fueron del 12,6% en el grupo de tratamiento combinado, del 15,2% en el grupo placebo, del 13,5% en el grupo tratado con salmeterol y del 16,0% en el grupo tratado con fluticasona.
La razón de riesgo para la muerte en el grupo de tratamiento combinado, en comparación con el grupo placebo, fue de 0,825 (IC95%: 0,681 a 1,002 ; p=0,052, ajustada) roza el nivel de significación estadística, aunque sin alcanzarlo. Las tasas de mortalidad del salmeterol solo y de fluticasona sola no difirieron significativamente de la del placebo.
El tratamiento combinado redujo la tasa anual de reagudización de 1,13 a 0,85 y mejoró el estado de salud y los valores espirométricos (p<0,001 para todas las comparaciones con el placebo).
La probabilidad de tener una neumonía como un acontecimiento adverso fue mayor entre los pacientes que recibieron medicamentos que contenían fluticasona (el 19,6% en el grupo de tratamiento combinado y el 18,3% en el grupo tratado con fluticasona) que entre los del grupo placebo (el 12,3%, p<0,001 para las comparaciones entre estos tratamientos y el placebo).
En cuanto a las causas por las que no se alcanza la significación estadística, los autores apuntan dos: que no haya efecto del salmeterol + fluticasona en la supervivencia, o que el EC no tenga potencia suficiente para detectar este efecto. Los autores se decantan por esta segunda interpretación. Finalmente, con los datos actuales, recomiendan el uso del tratamiento combinado en el manejo clínico del EPOC.
Financiado por GSK

Rosiglitazona y riesgo de fracturas

En diciembre se publicó anticipadamente en el NEJM, que comparaba rosiglitazona con varios antidiabéticos orales como primera opción en DM-2. Sus resultados los comentamos ya en el boletín de diciembre de 2006, informando que sus autores habían comunicado un exceso de fracturas en el brazo de rosiglitazona.

Glaxo SmithKline (GSK) ahora, informa a los profesionales sanitarios de EEUU a través de un Dear Doctor: las mujeres que recibieron rosiglitazona experimentaron significativamente más fracturas de brazo, mano o pie, que las que recibieron metformina o glibenclamida. A petición de GSK, un comité de seguridad independiente ha realizado un análisis más amplio, que constata las observaciones del ADOPT. La FDA y GSK, por tanto, informan que los profesionales sanitarios deben considerar el riesgo de la fractura en mujeres diabéticas tipo 2 antes de iniciar el tratamiento o en las que ya están siendo tratadas con rosiglitazona.