ESTUDIO DIAPRESIC: diagnóstico y prevención secundaria del infarto cerebral en España.

Medicina Clínica ha publicado recientemente los resultados del estudio DIAPRESIC. Se trata de un estudio multicéntrico, observacional, basado en la auditoría externa de las historias clínicas y los informes de alta de pacientes ingresados  por infarto cerebral agudo (ICA) en una muestra aleatoria de 30 hospitales, representativa de los 210 hospitales de la red sanitaria pública española.
En España, el ictus es la primera causa de muerte en mujeres y la segunda causa de muerte en toda la población después de la cardiopatía isquémica. La falta de estudios específicos sobre el ictus, ha motivado al Grupo de Estudio de Enfermedades Cerebrovasculares de la Sociedad Española de Neurología a promover este proyecto, cuyo objetivo ha sido evaluar tanto la calidad del proceso diagnóstico como las medidas de prevención secundaria al alta.
El estudio incluyó a 1.448 pacientes. Los resultados indican que las historias clínicas recogen poca información sobre la historia familiar (12,8% de los pacientes) y personal de enfermedades vasculares previas; destacan entre ellas la fibrilación auricular (26,3%), la enfermedad isquémica cardiaca (23,7%) y el infarto cerebral previo (20,4%). Los factores de riesgo, por el contrario, se registran ampliamente (99,7%); hipertensión arterial (59,8%), tabaquismo (30,5%), diabetes mellitus (29,6%) y dislipemia (25,5%).
El empleo de escalas neurológicas, clínicas y funcionales fue poco frecuente; tan solo se utilizaron escalas cognitivas en el 1% de los pacientes. En el 90% de los casos se siguió el proceso de diagnóstico básico en la fase aguda del infarto cerebral, que incluye las medidas de presión arterial, análisis sanguíneos, ECG y TAC craneal de urgencia. Las pruebas complementarias (perfil lipídico, ecocardiograma transtorácico, Doppler de troncos supraaórticos y Doppler transcraneal) después de las primeras 24 horas fueron insuficientes. En el 41,5% de los informes de alta no menciona la etiología del ICA.  
Respecto al
tratamiento de los factores de riesgo cardiovascular, destaca la baja tasa de prescripción de fármacos (antihipertensivos, antidiabéticos, hipolipemiantes y antitrombóticos) y su control insuficiente: «Únicamente el 4,8% (índice-tasa ajustada, 5,1%) de los pacientes [hipertensos] alcanzaron los objetivos terapéuticos de presión arterial recomendados«.
Concluyen los autores que el seguimiento de las recomendaciones que recogen las guías de práctica clínica, tanto por lo que se refiere al diagnóstico como a la prevención del ICA, es inadecuado en España. A la vista de los datos y tratándose de pacientes al alta,
queda mucho por mejorar en este campo.

Guía clínica del ACV


El Scottish Intercollegiate Guidelines Network (SIGN) ha publicado la guía para el manejo de los accidentes cerbrovasculares (ACV).
El documento se puede descargar en formato reducido y en esta ocasión, añade una guía para los pacientes que han sufrido un accidente cerebrovascular.

Dada la alta tasa de mortalidad inmediata que presenta esta enfermedad (un 15% fallecen antes del mes), los autores hacen énfasis en la importancia que tiene un diagnóstico rápido y la instauración del tratamiento lo antes posible.

Estatinas para la prevención primaria cardiovascular

Desde el punto de vista de la evidencia científica, el papel de las estatinas en la prevención primaria de la enfermedad cardiovascular es todavía una cuestión pendiente. Con el objetivo de clarificar este asunto, Mills y colaboradores acaban de publicar en la revista del colegio americano de cardiología, una revisión sistemática de los datos publicados.
Para ello realizaron una búsqueda bibliográfica en diez bases de datos electrónicas hasta mayo de 2008 de ensayos clínicos randomizados de al menos un año de duración, llevados a cabo con alguna estatina (a excepción de la cerivastatina), en prevención primaria de enfermedad cardiovascular. Se definieron los estudios como de prevención primaria si la mayoría de los pacientes (al menos el 50%) no presentaba antecedentes de cardiopatía coronaria. Descartaron los ensayos que solo medían variables subrogadas y aquellos que incluyeron pacientes diabéticos de alto riesgo o cuyo riesgo cardiovascular a diez años fuera mayor del 20%.
Finalmente incluyeron 20 ensayos clínicos que cumplieron los criterios de selección. Curiosamente, ninguno con simvastatina ni con rosuvastatina (todavía no se había publicado el ensayo Júpiter). Los principales resultados comunicados son (en rojo los estadísticamente significativos):

  • Mortalidad por cualquier causa (datos procedentes de 19 ensayos n=63899), RR 0,93 IC95%:0,87-0,99, p=0,03.

  • Mortalidad cardiovascular (datos procedentes de 17 ensayos n=59469), RR 0,89 IC95%:0,81-0,98, p=0,02.

  • Episodios cardiovasculares. (datos procedentes de 17 ensayos n=53371). RR 0,85 IC95%:0,77-0,95, p=0,004.

  • Infarto de Miocardio. (datos procedentes de 17 ensayos n=52976). RR 0,77 IC95%:0,63-0,95, p=0,01.

  • Cáncer. (datos procedentes de 10 ensayos n=45469). RR 1,02 IC95%:0,94-1,11, p=0,59.

  • Rabdomiólisis. (datos procedentes de 9 ensayos n=39383). RR 0,97 IC 95%:0,25-3,83, p=0,96.

Los autores concluyen que las estatinas tienen un claro papel en la prevención primaria de muertes o eventos clínicos significativos de origen cardiovascular y esperan que sus resultados centren el debate en criterios clínicos y farmacoeconómicos para iniciar el tratamiento. Añaden que los beneficios, riesgos y costes de un tratamiento para toda la vida deberían ponderarse cuidadosamente con otras estrategias preventivas, como la aspirina. Terminan reclamando la necesidad de disponer de evidencia que permita conocer si existen diferencias entre las distintas estatinas. Como limitaciones de su metanálisis exponen el posible sesgo de publicación, no haber encontrado ningún ensayo con simvastatina que cumpliera sus criterios o no haber podido examinar la diferencia de efectos adversos entre las distintas estatinas por falta de estudios.
Si hace pocos días en el caso del ensayo Júpiter comentábamos que no sabíamos muy bien que decir, con este estudio seguimos igual. Aunque tenemos la impresión de que deberemos estar atentos a la posible repercusión que estos y/o otros estudios puedan tener en nuevas guías o recomendaciones de actuación clínica y su aplicabilidad en países que, como España, el riesgo basal de la población es 3,5 veces menor que en el Reino Unido.
Otra cuestión, ahora que la simvastatina (la estatina de mayor uso en la práctica) es barata, fuera de patente y sin aparente interés por parte de ningún promotor,
¿se quedará fuera de este debate?.

Epoetina alfa en ACV

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La FDA ha comunicado los datos provisionales de un ensayo clínico realizado en Alemania con epoetina alfa (EPA) en pacientes con accidente cerebrovascular (ACV) isquémico, y que han sido facilitados por el propio laboratorio fabricante (ver nota de Orthobiotech).
Se trata de un ensayo doble ciego, controlado con placebo, llevado a cabo en 522 pacientes adultos con ACV isquémico agudo en arteria cerebral media, confirmado por resonancia magnética, para determinar si la administración de 40.000 U/d de EPA iv durante tres días  mejoraba la capacidad funcional del paciente.
Tras 90 días de seguimiento, se observan más muertes en el grupo que recibió tratamiento en comparación con el grupo placebo (16% vs 9%). Casi la mitad de todas las muertes en ambos grupos ocurrieron durante la primera semana, por hemorragia intracraneal, suponiendo un 4% y un 1% respectivamente.
El ensayo ha utilizado dosis de epoetina alfa considerablemente superiores a la recomendadas para el tratamiento de la anemia. A pesar de que en este caso, el ACV no es una indicación autorizada, la FDA considera necesario revisar ensayos clínicos que utilizan epoetina alfa como neuroprotector tras un accidente cerebrovascular. Los resultados del ensayo alemán sugieren la necesidad de monitorizar a los pacientes reclutados, valorando los beneficios y los riesgos del tratamiento.

Efectos de la tibolona en mujeres posmenopáusicas mayores: el estudio LIFT

Se han publicado en N Eng J Med los resultados del estudio LIFT (Long-Term Intervention on Fractures with Tibolone) realizado para evaluar los efectos de la tibolona en mujeres posmenopausicas y que fue interrumpido en febrero de 2006 a causa del incremento de riesgo de accidente vascular encefálico.  
Un total de
4538 mujeres se asignaron de forma aleatoria a recibir 1.25mg de tibolona al día o placebo. Se incluyeron mujeres con edades entre 60 y 85 años con DMO T-score ≤
2.5 en cadera o columna ó con T-score ≤ 2.0 y evidencia radiológica de fractura vertebral. Se realizó un seguimiento medio de 34 meses. Para evaluar las fracturas vertebrales se realizaron radiografías de columna anuales. 
El grupo que fue tratado con tibolona presentó menor riesgo de fracturas vertebrales 70 frente a 126 casos personas-años del grupo placebo (HR 0.55; IC95% 0.41-0.74) y un menor número de fracturas no vertebrales 122 casos frente a 166 casos personas-años (HR 0.74; IC95% 0.58-0.93). También tuvo un menor riesgo de cáncer de mama invasor y de cáncer de colon.
Sin embargo, en el grupo tratado hubo un mayor riesgo de accidente vascular encefálico (HR 2.19; IC95% 1.14-4.23) con 28 casos en 2249 pacientes del grupo tratado y 13 casos de 2257 del grupo placebo. Estos datos se han incorporado a la ficha técnica.
 
Los autores concluyen que tibolona redujo el riesgo de fracturas y cáncer de mama. Sin embargo, aumentó el riesgo de ictus y no debería ser usada en mujeres mayores y mujeres con factores de riesgo para ictus. Debería valorarse los beneficios y riesgos potenciales del uso de la tibolona en el tratamiento de los síntomas de la menopausia o la prevención de fracturas (esta última indicación no aprobada en España).

Antinflamatorios y riesgo de ACV

El número de julio de la revista Stroke, publica un estudio retrospectivo que muestra como el empleo de rofecoxib y veldecoxib, pero no de los otros AINES, lleva asociado un incremento en el riesgo de sufrir un accidente cerebrovascular (ACV).
El estudio observacional recopila 336.906 pacientes entre 50 y 84 años adscritos a Medicaid entre los años 1999 y 2004. Considera como factor de exposición el tratamiento a cualquiera de los siete AINES más prescritos: celecoxib, rofecoxib, valdecoxib, ibuprofeno, naproxeno, diclofenaco e indometacina, y como evento valora la primera hospitalización debida a un ACV isquémico, hemorragico intracerebral o subaracnoideo.
Durante el periodo de estudio 4.354 pacientes sufrieron un ACV. La incidencia de ACV en el grupo de no tratados con AINES (grupo de referencia) fue de 4,51 por 1000 personas/año. En los pacientes tratados con rofecoxib y valdecoxib, el incremento de riesgo fue un 20% y 40% mayor, estadísticamente significativo (HR 1,28; IC95% 1,06-1,53 y 1,41; IC95% 1,04-1,91), respectivamente), especialmente cuando se trataba de nuevos usuarios (pacientes que no habían sido tratados anteriormente con ningún otro AINE).
A diferencia de lo observado en algun estudio anterior, con el resto de antinflamatorios estudiados no se aprecian incrementos en el riesgo de ACV.
Más vale tarde que nunca y a pesar de que estos dos fármacos están ya fuera del mercado, siempre se aprende algo.

Ensayo HYVET: tratar la hipertensión en ancianos

La revista New England Journal of Medicine (NEJM) publica los resultados del ensayo HYVET, un ensayo clínico, multicéntrico, doble-ciego, aleatorizado y controlado con placebo, diseñado específicamente para establecer el efecto del tratamiento antihipertensivo sobre la incidencia de accidentes cerobrovasculares (ACV), en pacientes hipertensos mayores de 80 años. El ensayo se detuvo prematuramente, por razones éticas, debido a la menor mortalidad observada en el grupo con tratamiento activo. 
Se reclutaron casi 4.000 pacientes de 11 países mayores de 80 años con una PAS entre 160 y 199 mmHg (PA media 173/90). La edad media fue de 83,6 años, un 11,8% presentaba antecedentes de eventos cardiovasculares y el 6,9% diabetes. Los pacientes recibieron aleatoriamente tratamiento con indapamida 1,5 mg de liberación sostenida (n=1933) o placebo (n=1912), añadiendo un IECA perindopil 2 o 4 mg o placebo, si era necesario para alcanzar los objetivos de 150/80. La medida de resultado primario de HYVET fue la prevención de ACV mortal y no mortal, registrando como objetivos secundarios la reducción de mortalidad total, por causas cardiovasculares, cardiacas, ACV mortal y fracturas esqueléticas.  
Se realizó un seguimiento de los pacientes durante 1,8 años. A los dos años, el 40% de los pacientes en el grupo de indapamida alcanzaban el objetivo tensional (74,8% con indapamida+perindopril), frente a al 20% en el grupo control. La TA fue 15,0/6,1 mmHg menor con el tratamiento activo que con placebo. En el análisis por intención de tratar el grupo de indapamida presentó una reducción del 30 % en el objetivo primario, que acaricia la significatividad estadística (IC95% -1 a 51 p=0,06). En cuanto a los objetivos secundarios, se registra reducciones del 30% en riesgo de ictus (P=0,06), del 39% en ictus fatal (P=0,05), del 21% en muerte por cualquier causas (P=0,02), del 23% en muerte por causas cardiovasculares (P=0,06) y del 64% en insuficiencia cardiaca (P<0,001). Globalmente, se observa una reducción del 34% en el riesgo de sufrir cualquier evento cardiovascular (HR 0,66 IC95% 0,53-0,82 P<0,001). También se notificaron menos efectos adversos serios en el grupo de indapamida.
El editorial cuestiona algunos aspectos del ensayo. Hasta la fecha, pocos estudios han reclutando a pacientes mayores de 80 años, incluso el meta-análisis INDANA sugirió que las ventajas de la terapia antihipertensiva en términos de mortalidad total en pacientes muy ancianos podrían ser incluso inversa. 
Sin duda, el resultado inesperado del ensayo HYVET ha sido la reducción de muertes totales por cualquier causa; a sí pues, si nos proponemos tratar a un paciente muy anciano con un estado general aceptable y una TA moderadamente elevada, el ensayo HYVET proporciona la evidencia de que el tratamiento con indapamida con o sin perindopril y un objetivo de TA de 150/80, puede llegar a reducir la probabilidad de que sufra un ACV, eventos cardiovasculares, y seguramente aumentará su supervivencia.