UK: Guía nacional de artritis reumatoide

El Royal College of Physicians (RCP) en asociación con el NICE, ha elaborado la directrices clínicas para el tratamiento de pacientes con artritis reumatoide (AR) en el Reino Unido. La guía hace las siguientes recomendaciones:

Respecto al tratamiento farmacológico con fármacos antirreumáticos modificadores de la enfermedad (DMARDs)

  •  La combinación de metotrexato y al menos otro DMARDs (más glucocorticoides a corto plazo) es el tratamiento de primera línea en pacientes con diagnóstico reciente de la AR activa. Se debe instaurar tan pronto como sea posible (3 meses desde la aparición de síntomas persistentes).
  • En pacientes con terapia continuada mediante combinación de DMARDs y un control aceptable de la enfermedad, tratar de reducir las dosis con prudencia.

  • En pacientes con diagnóstico reciente tratados con DMARDs y control inadecuado, iniciar DMARDs en monoterapia, haciendo hincapié en una escalada rápida de la dosis clínicamente eficaz, más que en la elección de DMARD. 

Respecto a la retirada de DMARDS o de fármacos biológicos:

  • En las personas con AR estable, reducir la dosis volviendo a las dosis de control a la primera señal de un nuevo ataque.

  • Cuando se ha introducido un nuevo fármaco para mejorar el control y una vez que la enfermedad esta controlada, considerar la posibilidad de disminuir o interrumpir los fármacos anteriores, estableciendo revisiones frecuentes.

Respecto al uso de glucocorticoides (GC):

  • Considerar el tratamiento a corto plazo con GC.

  • Ofrecer tratamiento a corto plazo con GC para el manejo de las crisis (flares).

  • Se debe utilizar tratamiento a largo plazo con GC solo cuando ya se han ofrecido las posibles opciones terapéuticas (incluidos los biológicos) y se han discutido con el paciente las complicaciones a largo plazo de la terapia con GC.

 Respecto a la utilización de agentes biológicos:

  • Los datos disponibles no permiten responder a la pregunta de si, en caso de falta de respuesta a un DMARD, es mejor utilizar otro o cambiar a fármacos biológicos. NICE ha publicado evaluaciones del rituximab y abatacept en artritis reumatoide refractaria y de adalimumab, etanercept e infliximab para el tratamiento de la artritis reumatoide

Respecto al control de los síntomas:

  • Ofrecer analgésicos para reducir potencialmente su necesidad de tratamiento a largo plazo con AINEs o COX-2

  • Los antiinflamatorios deben utilizarse a la menor dosis efectiva para el período más breve posible. La primera opción debería ser un AINE o un inhibidor de la COX-2 (excepto el etoricoxib 60 mg) con un IBP.

  • Todos los AINEs/COX-2 tienen efecto analgésico parecido pero varían en sus efectos adversos gastrointestinales, hepáticos, cardiovasculares o renales. Se debe tener en cuenta los factores de riesgo de cada paciente, incluida la edad.

  • Si el paciente toma AAS, se debe considerar la posibilidad de utilizar un analgésico antes que un AINE o COX-2 (con un IBP).

  • En caso de control insuficiente del dolor con AINE o COX-2, se debe revisar el tratamiento farmacológico con DMARDs o fármacos biológicos.

Fármacos bloqueantes de Factores de Necrosis Tumoral (anti-TNF) y riesgo de desarrollar infecciones fúngicas invasivas



Incidiendo en la seguridad de los fármacos anti-TNF (ver HL), la FDA ha remitido una alerta sobre el riesgo de histoplasmosis, coccidiomicosis, blastomicosis, aspergilosis, candidiasis u otras infecciones oportunistas invasivas en pacientes que toman o han tomado inmunosupresores anti-TNF. En ocasiones, la tardanza en reconocer la infección fúngica podría haber causado retrasos en la instauración de los tratamientos antifúngicos e incluso la muerte del paciente.
Se revisaron 240 casos de histoplasmosis declarados en pacientes que tomaron infliximab (207 casos), etanercept (17 casos)  y adalimumab (16 casos) identificándose en la mayoría de los casos el Histoplasma capsulatum de las zonas endémicas de los valles de Ohio y el rio Mississippi. En al menos 21 casos, la histoplasmosis no se reconoció y el tratamiento antifúngico se retrasó. Doce de los 21 pacientes murieron.
La FDA además ha revisado un caso de histoplasmosis en un paciente tomando certolizumab pegol, y otros casos declarados, incluyendo muertes, de coccidiomicosis y blastomicosis en pacientes recibiendo anti-TNF.
Se recuerda a los médicos que deben considerar el elevado riesgo de infecciones micóticas en estos pacientes, los cuales deber ser monitorizados durante y después del tratamiento con anti-TNF, vigilando la aparición de signos o síntomas de posible infección fúngica sistémica como: fiebre, malestar, pérdida de peso, sudores, tos, disnea, infiltraciones pulmonares o enfermedades graves, incluido el shock. Más ojito aún si cabe si estos pacientes viven o viajan a zonas endémicas.

NICE: adalimumab, etanercept y infliximab en artritis reumatoide

NICE ha publicado las recomendaciones para el empleo de los fármacos inhibidores del factor TNF-a, adalimumab, etanercept e infliximab en artritis reumatoide, que actualizan las publicadas en el 2002. La guía califica a los tres fármacos como una alternativa a emplear en pacientes con enfermedad activa (cuando el valor de DAS28* es >5,1 confirmada en al menos 2 ocasiones con un mes de diferencia) y siempre que previamente hayan sido tratados con un fármaco modificador de la enfermedad (DMARDs) incluido metotrexato.
Además, hace algunas recomendaciones:

  • Deben utilizarse en combinación con metotrexato siempre que no esté contraindicado.

  • Su efectividad deberá se evaluada al menos cada seis meses, calculando el DAS.

  • Continuar el tratamiento si existe respuesta después de 6 meses desde el inicio, o cambiar a otro diferente si no hay una respuesta adecuada (mejora de DAS ≥1,2 puntos).

  • No se recomienda salirse de las pautas de escalado de dosis recomendadas.

*Descarga de la calculadora DAS28