Incremento del uso de medicamentos opioides

CDC

La prescripción de medicamentos opioides es preocupante en Estados Unidos. Un reciente informe del CDC recoge un análisis de los opioides prescritos en los Estados Unidos- Su uso alcanzó el máximo en 2010 y luego disminuyó cada año hasta 2015. A pesar de las reducciones de algunas regiones, la cantidad de opioides prescritos sigue siendo aproximadamente tres veces mayor que en 1999.  Este incremento de las prescripciones fue en paralelo con muertes e ingresos por sobredosis por opiáceos.

El aumento se debió principalmente a un incremento en el uso de opioides para tratar el dolor crónico no canceroso. Hasta entonces, los opioides se habían reservado principalmente para el dolor agudo severo, el dolor posquirúrgico y los cuidados paliativos. Este cambio en la práctica de la prescripción aumentó la cantidad de opioides prescritos, básicamente  por tres razones: el uso para el dolor no crónico aumentó el número de recetas; el uso para tratar las enfermedades crónicas aumentó la duración media del tratamiento y en tercer lugar, porque las dosis medias de prescripción de opioides tienden a ser más altas para los pacientes que reciben opioides durante largos períodos de tiempo.

 De 2006 a 2015, la duración media de las prescripciones de opioides aumentó en un tercio (de 13,3 a 17,7 días). Los nuevos datos sugieren que un menor número de pacientes inicia el uso de opioides recetados, mientras que los pacientes que ya toman opioides pueden estar utilizándolos a largo plazo. Tomar opioides durante períodos más largos aumenta el riesgo de trastorno por uso de opioides, sobredosis y muerte.  Según un estudio basado en datos administrativos de 2000 a 2005, los pacientes con dolor crónico no relacionado con cáncer que tomaron opioides durante más de 90 días, incluso a dosis bajas, tuvieron mayor probabilidad de desarrollar trastorno por uso de opioides en comparación con aquellos que no recibieron opioides (OR=14.92; IC95%  10.38-21.46).

Entre las conclusiones del informe, se señala que los médicos deberían sopesar cuidadosamente los beneficios y riesgos al prescribir opioides fuera de los cuidados paliativos, seguir recomendaciones basadas en evidencia como la Guía del CDC para Prescribir Opiáceos para Dolor Crónico, y considerar la terapia no opioide para el tratamiento del dolor crónico; que los cambios en la prescripción de opioides pueden salvar vidas; y que los resultados de este informe demuestran que son posibles cambios sustanciales.

Se ha propuesto utilizar como medida de consumo de opioides la dosis equivalente en morfina (MME), ya que la interpretación de las DHD en dolor crónico no canceroso puede ser limitada.  Con esta limitación y salvando las diferencias (EEUU tiene un consumo más elevado en DHD) el consumo de opioides está aumentando y el problema podría extenderse.

Los datos publicados en España también indican un incremento importante del consumo de opioides, con un incremento del 83.59% en el periodo 2008 a 2015, y no se observa un punto de inflexión.

En Castilla y León el consumo de opioides presenta un comportamiento similar al global de España y al de otras comunidades (Navarra, País Vasco, Cataluña).

El uso de opioides en la Comunidad Valenciana (CV), también ha sido motivo de análisis y revisión. El fentanilo y el tapentadol fueron los opiodes que más incrementaron el consumo en el periodo 2008-2014. Entre los fentanilos, los de liberación rápida incrementaron su uso un 352%. Además el 51.3% de ellos estaba siendo utilizado para indicaciones no aprobadas en ficha técnica.

DHD N02A

OPIOIDES EN EL DOLOR CRÓNICO: FORMAR PARA ADECUAR

NEJM 2011

“En las últimas décadas se ha observado en EEUU un importante aumento en la prescripción de opioides para el dolor crónico. Este hecho se ha asociado con un mal uso de los mismos, dando lugar a un aumento de muertes por sobredosis y a un incremento en el número de pacientes que buscan estos tratamientos cuando no están indicados.”

Así empieza este artículo publicado en el NEJM, en donde su autor afirma que probablemente el 100% de nosotros, como profesionales y como sociedad, estaríamos de acuerdo en que el tratamiento del dolor crónico se está centrando demasiado en la prescripción de opioides, siendo que el papel de esta terapia a largo plazo sigue siendo controvertido, y se desconoce la mejor estrategia para acabar con la epidemia de su mal uso.

Algunos grupos de profesionales en EEUU plantean establecer normativas más estrictas que limiten la disponibilidad de los opioides para así racionalizar su uso. Esta estrategia, reduciría claramente su prescripción, pero también limitaría el acceso a los pacientes que se benefician o podrían beneficiarse de estos fármacos.

“Los médicos disponen de escasas herramientas a su disposición para ayudar a estos pacientes, salvo únicamente la utilización de medicamentos, ya que no tienen fácil acceso a las terapias no farmacológicas. Por otra parte, mientras que en otras enfermedades crónicas los médicos pueden utilizar medidas objetivas para orientar su gestión, aquí deben confiar solamente en el informe del paciente (o su familia) sobre los beneficios (como la mejora de la función) o los daños (tales como la pérdida de control) del tratamiento”.

Sabemos que el manejo del dolor crónico es complejo. El dolor crónico es subjetivo, puede presentarse sin evidencia de lesión de algún órgano o tejido, por lo que da lugar a incertidumbres en el diagnóstico, a pesar de que se realicen evaluaciones completas. Los pacientes con dolor crónico buscan desesperadamente un alivio inmediato de su sufrimiento. Tienden a tener expectativas poco realistas sobre los beneficios potenciales de los opioides y no aprecian riesgo cuando escalan sus propias dosis en un intento desesperado (e inútil) para obtener alivio del dolor.

La formación del médico prescriptor es el enfoque más acertado para hacer frente al mal uso de los opioides, lo que además permite que se individualice la atención sobre las necesidades del paciente después de una evaluación beneficio-riesgo. Después de todo, es la manera en que se manejan todas las enfermedades crónicas. La educación puede capacitar a los médicos a tomar decisiones apropiadas y bien informadas acerca de si se debe iniciar, continuar, modificar o suspender el tratamiento con opioides para cada paciente. La educación tiene la capacidad tanto de reducir la prescripción excesiva como de asegurar que los pacientes que lo necesitan conservarán su prescripción.

Por todo ello, la FDA implantó en julio de 2012 una iniciativa nacional de formación voluntaria “Evaluación de Riesgos compartidos y Estrategia de Mitigación (REMS)” donde los fabricantes de opioides mayores financiaban la formación sobre su prescripción segura. Este plan formativo integra todas las etapas de médico (pregrado, postgrado y continua), ya que la formación en esta área ha sido históricamente deficiente.

Esta formación incluye el manejo integral del dolor de forma multidisciplinar, implicando además a enfermería, farmacéuticos y el equipo de salud mental.  Además, el contenido del plan formativo se puede acoplar a las herramientas de soporte de decisiones en la historia clínica electrónica.

Dado que la crisis de la “mala prescripción” de opioides está alcanzando niveles de considerarse una prioridad nacional, el autor plantea que quizás no sea suficiente el abordarlo mediante esta formación voluntaria, sino que quizás deberían publicar un mandato o norma que obligase a formarse y reciclarse para poder prescribir opiodes.

El autor termina realizando una reflexión: “Creo que la profesión médica es lo suficientemente compasiva y lo suficientemente brillante como para aprender a prescribir opioides de manera que maximice los beneficios y minimice los riesgos. Aunque el manejo del dolor crónico es complicado y requiere mucho tiempo, debemos garantizar a nuestros pacientes el acceso a la gestión integral del dolor, incluyendo el uso apropiado de medicamentos opioides”.

MSSSI

Y en nuestro medio, ¿cómo lo estamos haciendo? Pues seguramente también podemos mejorar. El estudio de utilización de opioides en España, publicado por la AEMPS, sólo abarca datos hasta el año 2006, pero en él ya se detalla el impacto que tanto la orden Ministerial de 25 de abril de 1994 (sobre prescripción y dispensación de ciertos opiodes) y la oferta de fármacos y sus diferentes vías de administración han tenido en cuanto a datos de consumo y perfil de utilización.

Datos más recientes de alguna CCAA reflejan un aumento importante del consumo de opioides en los últimos 10 años,  siendo la vía transdérmica, con gran diferencia, la más utilizada y dentro de la vía oral, el aumento en el consumo se debe a la prescripción de los opioides más nuevos del grupo.

El año pasado, el Ministerio de Sanidad junto con el Instituto para el Uso Seguro de los Medicamentos de Salamanca, publicaron un documento de consenso sobre prácticas para el manejo seguro de opioides en pacientes con dolor crónico. Sus recomendaciones contemplan todos los procesos críticos del uso de los analgésicos opioides y consideran las principales causas asociadas a los errores detectados habitualmente en el curso de su utilización.

Incluyen prácticas dirigidas a las instituciones sanitarias, a los profesionales y a los pacientes o cuidadores, lo que subraya la necesidad de que todos los agentes implicados aborden su papel para garantizar un uso seguro de estos medicamentos.