ACCORD y ADVANCE, dos ensayos realmente valiosos.

A pesar de que ya conocíamos un adelanto de los resultados de estos dos ensayos, su publicación en el New England Journal of Medicine tiene su interés, por las consecuencias que sin duda van a tener en el futuro abordaje de la diabetes tipo 2.
En el estudio ACCORD, 10.251 pacientes diabéticos tipo 2 con patología cardiovascular (35% con acontecimientos cardiovasculares previos) o factores de riesgo, recibieron aleatoriamente el tratamiento necesario para reducir los niveles de HbA1c por debajo de 6% (terapia intensiva) o entre 7 y 7,9 (terapia estándar). El ensayo partía de la hipótesis de que un control glicémico más acorde con las cifras de la población no diabética, podría mejorar las complicaciones macrovasculares de la enfermedad. La medida de resultado fue la compuesta de IM o ACV no fatal y muerte por problemas cardiovasculares.
El ensayo finalizó anticipadamente 17 meses antes de su fecha prevista, por un exceso de 54 muertes más -fundamentalmente cardiovasculares- en el grupo de terapia intensiva (HR 1,22 IC95% 1,01-1,46). Frente a estos datos tan contundentes e inesperados, el objetivo principal perdió sin duda valor para los investigadores. Aún así, a los 3,5 años se observa en el objetivo principal un riesgo menor, aunque no significativo, en grupo de terapia intensiva (HR 0,9 [IC95% 0,78-1,04]), a costa de multiplicar por tres el número de hipoglucemias leves y graves (p<0,001).
En el ensayo ADVANCE, se propone algo similar: 11.140 pacientes diabéticos tipo 2 con factores de riesgo o patología cardiovascular previa, se someten a terapia intensiva (inicialmente con gliclazida de liberación sostenida, añadiendo otros antidiabéticos orales o insulina para alcanzar cifras de HbA1c <6,5%) o a terapia estándar. En este caso, la medida de resultado principal fue la suma de acontecimientos microvasculares (compliación de la nefropatía o retinopatía) y macrovasculares (IM o ACV no fatal y muerte por causas cardiovasculares).
Después de 5 años de seguimiento, los pacientes alcanzaron una media de HbA1c de 6,5% y 7,3% en el grupo de terapia intensiva o estándar respectivamente. Los pacientes con terapia intensiva tuvieron mejores resultados en el objetivo primario (HR 0,90 [IC95% 0,82-0,98]), aunque si se analizan por separado las complicaciones macro y microvasculares, se observa que la reducción de riesgo en el objetivo principal se produce fundamentalmente por las complicaciones microvasculares (específicamente por la menor incidencia de nefropatía o deterioro de la misma (HR 0,79 [IC95% 0,66-0,93]), sin que se observen diferencias en las complicaciones macrovasculares (HR 0,94 [IC95% 0,84-1,06]) o fallecimientos (HR 0,93 [IC95% 0,83-1,06]).
Las conclusiones de los autores de estos dos ensayos destacan obviamente su punto fuerte. Mientras que para los del estudio ACCORD no se justifica la terapia intensiva por el incremento de mortalidad, los autores del ADVANCE solo destacan el 21% en la reducción de complicaciones renales. El balance y la necesidad de modificar las recomendaciones actuales está bastante claro (ver TI enero-febrero 2008)

Perindopril con indapamida: estudio ADVANCE

El estudio ADVANCE, publicado recientemente en Lancet, es un ensayo clínico aleatorizado realizado en 11.140 pacientes con diabetes mellitus tipo 2 y al menos un factor de riesgo adicional, para evaluar el si la administración de una combinación fija de perindopril con indapamida, reduce el riesgo de eventos vasculares mayores frente a placebo.
El objetivo primario estaba compuestos de eventos macrovasculares  y microvasculares mayores (muerte cardiovascular, ictus no fatal, infarto de miocardio no fatal,  enfermedad renal agravada o de nueva aparición y retinopatía diabética).
Tras un seguimiento de 4,3 años, los pacientes del grupo control presentaron una reducción media de la tensión arterial sistólica de 5.6 mmHg y de 2.2 mmHg en la TA diastólica , respecto al grupo placebo.
El riesgo relativo del objetivo primario, eventos micro y macrovasculares mayores, fue reducido en un 9% de forma significativa (RR 0.91; IC95% 0.83-1.00, p=0.04).
El número de pacientes a tratar durante 5 años para evitar un evento vascular mayor fue de 66. Los eventos macro y microvasculares por separado no alcanzan una reducción significativa (RR 0.92; IC95% 0.81-1.04, p=0.16) y (RR 0.91; IC95% 0.80-1.04, p=0.16). El RR de muerte cardiovascular fue reducido un 18% (RR 0.82; IC95% 0.68-0.98, p=0.03) y de muerte por cualquier causa de 14% (RR 0.86; IC95% 0.75-0.98, p=0.03).
Para los autores la aplicación de estos beneficios a la mitad de la población mundial de diabéticos, evitaría más de un millón de muertes en cinco años.
En el comentario que se acompaña al estudio, Kaplan señala algunas precauciones al realizar esta afirmación por parte de los autores, y cree que otros fármacos podrían – si reducen la presión arterial en igual medida y no tienen efectos secundarios metabólicos – podrían ser tan protectores como la combinación del estudio, ya que como se ha señalado en muchas ocasiones, reducir la presión arterial es lo que cuenta, no la forma de como se reduce.