Antinflamatorios y riesgo de ACV

El número de julio de la revista Stroke, publica un estudio retrospectivo que muestra como el empleo de rofecoxib y veldecoxib, pero no de los otros AINES, lleva asociado un incremento en el riesgo de sufrir un accidente cerebrovascular (ACV).
El estudio observacional recopila 336.906 pacientes entre 50 y 84 años adscritos a Medicaid entre los años 1999 y 2004. Considera como factor de exposición el tratamiento a cualquiera de los siete AINES más prescritos: celecoxib, rofecoxib, valdecoxib, ibuprofeno, naproxeno, diclofenaco e indometacina, y como evento valora la primera hospitalización debida a un ACV isquémico, hemorragico intracerebral o subaracnoideo.
Durante el periodo de estudio 4.354 pacientes sufrieron un ACV. La incidencia de ACV en el grupo de no tratados con AINES (grupo de referencia) fue de 4,51 por 1000 personas/año. En los pacientes tratados con rofecoxib y valdecoxib, el incremento de riesgo fue un 20% y 40% mayor, estadísticamente significativo (HR 1,28; IC95% 1,06-1,53 y 1,41; IC95% 1,04-1,91), respectivamente), especialmente cuando se trataba de nuevos usuarios (pacientes que no habían sido tratados anteriormente con ningún otro AINE).
A diferencia de lo observado en algun estudio anterior, con el resto de antinflamatorios estudiados no se aprecian incrementos en el riesgo de ACV.
Más vale tarde que nunca y a pesar de que estos dos fármacos están ya fuera del mercado, siempre se aprende algo.

Utilización de AINEs en España

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La AEMPS ha publicado un informe sobre la utilización de AINEs en España, que se añade a los publicados por el Observatorio del Uso de Medicamentos en octubre sobre antibióticos y antidiabéticos. En el documento se señala el importante crecimiento que ha experimentado el grupo de AINEs, llegando casi a duplicarse en el periodo estudiado (1992-2006).
Por subgrupos, el que más ha crecido es el de los derivados arilpropiónicos, con el ibuprofeno como AINE más prescrito que ha desbancado a diclofenaco, naproxeno y piroxicam, que eran los más prescritos hace una década. Destaca el descenso de las vías de administración rectal y parenteral y la mayor utilización de los de vida media corta. Los descensos más acusados son para los coxibs y piroxicam.
Aunque en sentido estricto no son AINEs, incluyen los datos de consumo de glucosamina, diareceina y condroitin sulfato, en los que se observa un fuerte incremento.

COXIB: “ser o no ser” (en pacientes tratados con AAS a dosis bajas)

La asociación de un AINE con un antiagregante, en especial AAS a dosis bajas, incrementa el riesgo de toxicidad gastrointestinal grave. La recomendación general es evitarla o, en caso necesario, emplear el antiinflamatorio el menor tiempo posible y a las dosis más bajas posibles.
Entre los intentos por situar a los COXIBS en “nichos terapéuticos” preferentes, se ha investigado la posiblilidad de la menor gastrolesividad de la asociación con el AAS a dosis bajas, en comparación con los AINES tradicionales. La constatación de que la adición de AAS a dosis bajas disminuye la aparición de reacciones adversas cardiovasculares en general para todos los AINES, abriría la posibilidad de que un COXIB con mejor perfil relativo en este aspecto (sería el caso del celecoxib) pudiera tener un mejor balance beneficio/riesgo global -en términos gastrointestinales y cardiovasculares a la vez- que cualquier otro AINE tradicional, cuando se requiere tratamiento antiinflamatorio y antiagregante. Hay bastantes dudas al respecto.
The Lancet publica una revisión que describe las comparaciones que se han realizado (mayoritariamente de un COXIB frente a placebo o un AINE tradicional sin gastroprotección) y analiza los subgrupos de pacientes con uso concomitante de AAS a dosis bajas. La revisión señala que cuando el COXIB se comparó a un AINE tradicional asociado a un IBP como gastroprotección, no hubo diferencias en términos de gastrolesividad. Esto se ha observado tanto en ensayos clínicos como en estudios de casos y controles y de cohortes.
En uno de estos últimos, publicado recientemente en Gastroenterology, los autores incluso no aprecian que la adición de un IBP a los COXIBS mejore la gastroprotección frente a un AINE con IBP. Sólo en el subgrupo de pacientes que tomaban a la vez AAS y COXIB, la adición del IBP redujo las hospitalizaciones por úlcera péptica en comparación con los que tomaban AINE tradicional, AAS e IBP.
En este trabajo se sugiere la misma hipótesis que en la revisión del Lancet: es preferible emplear un COXIB en lugar de una AINE tradicional cuando  el paciente lleva AAS a dosis bajas, pero con el matiz importante, habría que emplear de todos modos la gastroprotección con IBP.
Más complicado es ponderar los riesgos  cardiovasculares. Para ello se requieren ensayos clínicos que comparen los AINEs en igualdad de condiciones (aplicación generalizada de gastroprotección  en pacientes de riesgo) y que evalúen la seguridad en todas sus dimensiones, para que no suceda que una leve ventaja de los COXIBs en términos de gastrolesividad  pueda ser neutralizada o incluso desbordada por el incremento del riesgo cardiovascular.