Se publica el estudio ALTITUDE: aliskiren con IECA o ARA2 en pacientes diabéticos

Hace un año se informó de la finalización anticipada del estudio ALTITUDE debido al incremento de efectos adversos en el grupo tratado con aliskiren respecto al grupo placebo. Los analisis previos indicaban una mayor incidencia de accidente cerebrovascular (ACV) no fatal, complicaciones renales (enfermedad renal terminal o muerte por causa renal), hiperpotasemia e hipotensión en pacientes tratados con aliskiren (publicaciones de ALTITUDE en Hemos leído).
 

 
Se publica ahora en NEJM el estudio ALTITUDE, el ensayo clínico aleatorizado, doble ciego sobre eventos cardiovasculares y renales en pacientes con diabetes mellitus tipo II y enfermedad renal crónica, enfermedad cardiovascular o ambas, realizado con 8.561 pacientes con un seguimiento medio de 32,9 meses. En el grupo tratado se añadió aliskiren 300 mg/día al tratamiento convencional con IECA o ARA 2.
 
El objetivo principal del estudio fue una variable combinada de mortalidad cardiovascular, paro cardíaco con resucitación, infarto de miocardio no fatal, ACV no fatal, hospitalización por insuficiencia cardiaca, enfermedad renal terminal, muerte atribuible a la insuficiencia renal, trasplante, o duplicación de los niveles de creatinina sérica basal.
 
Los resultados no muestran beneficios de la adición del inhibidor de la renina en la variable primaria (HR=1,08; IC95% 0,98-1,20), ni en las secundarias.

altitude_tab2.jpg

En el análisis según niveles de potasio sérico, los pacientes con un nivel basal de potasio sérico mayor o igual a 5.0 mmol/litro tratados con aliskiren tuvieron un mayor riesgo en la variable primaria compuesta que con placebo (HR = 1,48; IC95% 1,14-1,92, p=0.004) y mayor mortalidad cardiovascular (HR = 1,62; IC95% 1,02-2,55, p=0.04).
 
Un 33,8 % de pacientes interrumpieron el estudio en el grupo de aliskiren frente al 28,4% de placebo (p=0.001). Por efectos adversos del fármaco interrumpieron el estudio el 13.2% del grupo aliskiren y el 10.2% del grupo placebo (p<0.001).
 
El efecto adverso más frecuente fue hiperpotasemia, con un 39,1% en el grupo aliskiren y 29,0% en el placebo (p<0.001) que motivó más abandonos (4.8% vs. 2.6%; p<0.001). La proporción de pacientes con niveles potasio sérico ≥6 mmol/L fue significativamente mayor en el grupo de aliskiren que en el placebo (11.2% vs. 7.2%; p<0.001). La hipotensión se dio con más frecuencia con aliskiren (12.1% vs. 8.3%; p<0.001).
 
Los autores concluyen que añadir aliskiren a una terapia estándar con IECA o ARA2, en pacientes diabéticos tipo 2 con alto riesgo cardiovascular y renal no reduce este riesgo comparado con placebo e incluso puede ser perjudicial
 
Actualmente, aliskiren se está evaluando asociado a otro fármaco con bloqueo del sistema renina angiotensina en pacientes con insuficiencia cardiaca en dos ensayos clínicos: el ASTRONAUT, del que pronto conoceremos los resultados y el ATMOSPHERE, que está en fase de reclutamiento y finaliza en 2014. 
 

AEMPS: cuidado con aliskiren+IECAs o ARA II en pacientes diabéticos


 
Tras la interrupción del ensayo clínico ALTITUDE, el Comité de Medicamentos de Uso Humano de la Agencia Europea de Medicamentos ha iniciado la revisión del balance beneficio-riesgo de aliskiren, y ha requerido al titular de la autorización de comercialización datos adicionales sobre este estudio y sobre otros estudios actualmente en marcha con aliskiren. 
 
En espera del resultado final de la reevaluación, la AEMPS ha emitido una Nota Informativa donde, como medida de precaución, recomienda lo siguiente: 
 
 

  • No prescribir medicamentos con aliskiren a pacientes diabéticos en tratamiento con IECA o ARAII.
  • Revisar el tratamiento de los pacientes que utilizan aliskiren en la próxima visita rutinaria de seguimiento del paciente, suspendiendo el tratamiento con aliskiren en el caso de pacientes diabéticos en tratamiento con IECA o ARAII.
  • Los pacientes no deben suspender el tratamiento con aliskiren sin consultar con su médico, ya que esto podría provocar un empeoramiento de su situación clínica.
  • Los pacientes que se encuentren participando en algún ensayo clínico, deben contactar con el médico que les atiende en el mismo para obtener información sobre la pauta a seguir con su tratamiento.

Se suspende el estudio ALTITUDE con aliskiren

stopSe ha finalizado anticipadamente el estudio ALTITUDE debido al incremento de efectos adversos en el grupo tratado con aliskiren respecto al grupo placebo.

El estudio ALTITUDE tenía previsto finalizar tras cuatro años de seguimiento en 2012. Su objetivo era evaluar en aproximadamente 8.600 diabéticos tipo 2 con alto riesgo de eventos cardiovasculares y renales, si añadir aliskiren 300 mg/dia al tratamiento convencional con IECA o con ARA 2 reduce la morbimortalidad cardiovascular y renal.

La nota emitida por Novartis señala que en el brazo del estudio en el que se añadió aliskiren al tratamiento convencional, tras 18-24 meses, hubo un incremento en la incidencia de ictus no fatal, complicaciones renales, hiperpotasemia e hipotensión.

El comité de seguimiento de datos (DMC) independiente que supervisa el ensayo concluyó que era poco probable que los pacientes se beneficiaran de este tratamiento que se añadió a la terapia estándar con IECA o ARA 2 con el fin producir un bloqueo dual en el sistema renina angiotensina aldosterona (SRAA). A pesar de que otros estudios como el VALIANT y ONTARGET ya han fracasado en mostrar beneficios con el bloqueo dual del SRAA con IECA y ARA 2, se esperaba hallarlos con un inhibidor directo de la renina.