Nuevos datos aclaran la relación entre insulina glargina y desarrollo de cáncer


 
Han tenido que pasar cuatro años para despejar las dudas sobre una posible asociación entre el uso de la insulina glargina y el desarrollo de cáncer, ya que, en junio de 2009, tanto la EMEA como la AEMPS emitieron comunicados informando que la bibliografía disponible en ese momento era insuficiente para adoptar medidas reguladoras o recomendar un cambio de tratamiento de los pacientes que utilizan insulina glargina.
 
Esta recomendación tuvo que ser realizada por la alarma surgida tras la publicación en la revista Diabetología, de datos procedentes de cuatro estudios observacionales sobre la posible asociación entre el uso de la insulina glargina y el desarrollo de cáncer, especialmente cáncer de mama.
 
Desde entonces, el CHMP de la EMA solicitó a la empresa que comercializa el medicamento que proporcionara más datos.
 
¿Qué datos se incluyeron en esta revisión de la EMA?
 
La presente revisión incluye datos de tres estudios poblacionales. Dos de ellos fueron estudios de cohortes:
 
         * uno basado en los datos recogidos de alrededor de 175.000 pacientes en el norte de Europa que fueron tratados con insulina glargina, insulina humana o insulina combinada, 
 
         * otro con datos de alrededor de 140.000 pacientes en los Estados Unidos.
 
Ambos estudios analizaron la incidencia de cáncer de mama, colorrectal y de próstata con las diferentes insulinas.
 
El tercer estudio fue un estudio “caso-control” llevado a cabo en Canadá, Francia y el Reino Unido. Este estudio comparó 775 pacientes con diabetes que padecía cáncer de mama con un grupo control de pacientes con diabetes que no tenían cáncer de mama. El objetivo era establecer si existía alguna relación entre las insulinas que los pacientes estaban recibiendo y la aparición de cáncer de mama. Este estudio comparó la insulina glargina con insulina humana y otros tipos de insulina. 
 
La revisión también incluyó datos obtenidos de una búsqueda exhaustiva de estudios en la literatura científica la investigación de la relación entre la insulina glargina y el cáncer.
 
Basándose en la evaluación de estos estudios, el CHMP ha concluido que, en general, los datos NO indican un aumento del riesgo de cáncer con insulina glargina, señalando que no existe un mecanismo conocido por el que la insulina glargina pudiera causar cáncer y que el riesgo de cáncer no se ha visto en estudios de laboratorio.
 
No obstante, la EMA continuará evaluando nuevos datos que están disponibles en esta área, como parte de la vigilancia rutinaria de los medicamentos.
 
(NOTA DE “HEMOS LEÍDO”: No hemos podido enlazar los estudios mencionados a sus lugares de publicación porque la nota de la EMA no contiene bibliografía).
 

Problema de suministro de insulina glulisina (Apidra®)


 

Sanofi Aventis Deutschland GMBH, titular de la autorización de comercialización, ha informado a la Agencia Europea de Medicamentos (EMA) de un problema de suministro de Apidra®, medicamento con insulina glulisina para el tratamiento de la diabetes mellitus, que afecta en España al suministro de los siguientes medicamentos:
 
·         Apidra® 100 Unidades/ml, optiset solución inyectable en pluma precargada (CN: 651458)
·         Apidra® 100 Unidades/ml, solostar solución inyectable en pluma precargada (CN: 656073)
 
Insulina glulisina es un análogo de insulina de acción rápida (se obtiene por tecnología de ADN recombinante en Escherichia coli) que se utiliza en combinación con insulinas de acción intermedia o prolongada, u otros análogos de la insulina. También se puede utilizar en combinación con otros medicamentos (vía oral) para tratar la diabetes.
 
Sanofi-Aventis Deutschland GmbH informó de un vertido accidental que se produjo el 11 de julio de 2011 en la planta donde se fabrica el medicamento en Frankfurt, Alemania. La fabricación se ha suspendido temporalmente mientras se llevan a cabo las correspondientes investigaciones internas. Esta situación se traducirá en un retraso en la liberación de los lotes de Apidra en el mercado de la Unión Europea. El problema de suministro en España afecta a las plumas precargadas, OptiSet y SoloStar. No afecta a viales de Apidra o cualquier otra insulina de Sanofi.
 
Se prevé que el suministro normal se reanude a principios de 2012. Hasta entonces se esperan problemas de suministro. Las plumas precargadas de insulina glulisina que hay actualmente en el mercado se pueden usar con total seguridad.
 
El Comité de Medicamentos de Uso Humano de la EMA (CHMP) ha elaborado unas recomendaciones para el manejo de esta situación y asegurar que los pacientes continúan recibiendo el tratamiento apropiado durante este problema de suministro temporal. Por ello ha acordado que la compañía debe enviar una carta a los profesionales sanitarios explicando la situación específica de suministro que se va a producir en cada país, junto con recomendaciones para manejar la situación.
 
En España, teniendo en cuenta las necesidades de cada paciente, las principales recomendaciones, mientras dure este problema de suministro, son las siguientes:
 

  • Los pacientes pueden pasar a un tratamiento con análogo de insulina de acción rápida alternativo, por ejemplo, insulina lispro (Humalog®) o insulina aspart (NovoRapid®), bajo la supervisión de un profesional sanitario y con una estrecha monitorización de los niveles de glucosa en la sangre.
      
  • En caso de que no sea apropiado el uso de los análogos de acción rápida de insulina, los tratamientos de los pacientes podrían cambiar a insulina humana regular (estándar) de acción corta (Actrapid®). Como estas insulinas tienen un inicio de acción más lento y una mayor duración de acción que Apidra, este cambio debería hacerse bajo la supervisión directa de un profesional sanitario, con un control más frecuente de los niveles de glucosa en la sangre y ajuste de dosis, si se considera sea necesario.

 

 A nivel hospitalario seguirán estando disponibles los viales de Apidra.

Boletín Hemos Leído (6) 2009

Un nuevo número de Hemos Leído ya está disponible.

– Reflexiones sobre la insulina glargina y posible asociación con desarrollo de cáncer

 

 

Lugar de los análogos de la insulina en el tratamiento de la DM2

Desde su comercializaron, las insulinas análogas han experimentado un importante incremento a nivel nacional, como se aprecia en la tabla de Información Terapéutica del SNS del Ministerio de Sanidad, con datos comparativos de prescripción entre los años 2006 y 2007 (todavía no están disponibles datos de 2008), siendo el análogo de insulina glargina, de acción prolongada, la que ha conseguido mayor crecimiento de prescripción, situándose en el puesto 25 entre los principios activos de mayor consumo en 2007 por importe.

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La Guía de Práctica Clínica sobre DM2 del SNS (2008), realizada por la Agencia de Evaluación de Tecnologías Sanitarias del País Vasco – Osteba y avalada por Federación Española de Diabetes (FED), SEFAP, SEMFYC y SEMERGEN, coincide con el meta-análisis resumido anteriormente en relación a la utilización de los análogos de insulina, especificando que los estudios que comparan las diferentes insulinas no están diseñados para mostrar diferencias en complicaciones micro y macrovasculares y tampoco proporcionan datos sobre calidad de vida o preferencias de los pacientes.

Respecto a los Análogos de insulina de acción rápida vs. insulina humana, refieren que no existen diferencias significativas en el control glucémico (hemoglobina glicosilada) ni en los episodios de hipoglucemia. Estas recomendaciones están basadas en revisiones sistemáticas (RS) de ensayos clínicos bien realizados con poco riesgo de sesgo (RS de EC 1+). 

Respecto a los Análogos de insulina de acción lenta vs. insulina NPH, consideran tres RS y un informe de la agencia canadiense con RS y meta-análisis que evaluan la eficacia y seguridad de las diferentes insulinas. Tres estudian la insulina glargina y detemir frente a NPH, mientras que la tercera, financiada por el fabricante, evalúa solo los episodios de hipoglucemia con insulina glargina. No existen diferencias significativas en el control glucémico o número de hipoglucemias graves entre los análogos de insulina de acción lenta y la insulina NPH. Eso sí, los análogos de insulina de acción lenta se asocian a menor riesgo de hipoglucemias totales a costa, sobre todo, de la reducción de las hipoglucemias nocturnas. (RS de EC 1+).

Destacar el anexo 10 donde los autores proponen una serie de indicadores, tanto de proceso (determinaciones de laboratorio y actividades de exploración y contenido de las consultas) como de resultados, intermedios o finales, esperables según los objetivos de control propuestos y que se supone, son la culminación de una buena y eficiente atención al paciente DM2.

Por su parte, el análisis coste-efectividad realizado por la Agencia Canadiense del Medicamento y publicado en el CMAJ concluye que es poco probable que el uso rutinario de los análogos de insulina en la DM2, especialmente los análogos de acción prolongada, represente un uso eficiente de los limitados recursos sanitarios.

Habría que dejar de una vez de mirar cuánto se gasta, en abstracto, y ……empezar a analizar cómo tratamos y a quién.

Análogos de la insulina: mucho ruido y pocas nueces

El meta-análisis realizado por la Agencia Canadiense de Evaluación de Tecnologías Sanitarias, y publicado en CMAJ, sigue confirmando que los análogos de insulina ofrecen poca ventaja clínica frente a la insulina convencional en términos de reducción de la hipoglucemia o de control glucémico (HbA1c), para el tratamiento tanto de pacientes diabéticos tipo 1, tipo 2 o diabetes gestacional.
Partiendo de la existencia de la incertidumbre en cuanto a su óptimo aprovechamiento, realizaron búsquedas en bases de datos electrónicas, resúmenes de congresos y “literatura gris” hasta abril de 2007 para identificar ensayos clínicos controlados aleatorios que comparaban los análogos de insulina con las insulinas convencionales. La población de interés fueron las personas con diabetes tipo 1 y tipo 2 (adultos y pediátricos) y las mujeres con diabetes gestacional.
Se incluyeron 68 ensayos clínicos en el análisis de los análogos de insulina de acción rápida y 49 en el análisis de análogos de insulina de acción prolongada. La mayoría de los estudios presentaban un periodo de estudio corto (4 semanas hasta 30 meses) y con limitaciones metodológicas. En términos de hemoglobina A1c, se encontraron diferencias mínimas, y los autores destacan las siguientes:

      Insulinas rápidas                         Tipo de diabetes        Hemoglobina A1c (IC95%)

Insulina regular humana vs. Insulina lispro Diabetes tipo 1 0,09% (-0,16% a -0,02%)
Insulina regular humana vs. Insulina aspart Diabetes tipo 1 0,13% (-0,20% a -0,07%)
Insulina regular humana vs. Insulina lispro Diabetes tipo 2 -0,03% (-0,12% a -0,06%)
Insulina regular humana vs. Insulina aspart Diabetes tipo 2 -0,09% (-0,21% al 0,04%)


      Insulinas lentas                           Tipo de diabetes        Hemoglobina A1c (IC95%)

Insulina NPH vs. Insulina glargina Diabetes tipo 1 -0,11% (-0,21% a -0,02%)
Insulina NPH vs. Insulina detemir Diabetes tipo 1 -0,06% (-0,13% a 0,02%)
Insulina NPH vs. Insulina glargina Diabetes tipo 2 -0,05% (-0,13% a 0,04%)
Insulina NPH vs. Insulina detemir Diabetes tipo 2 0,13% (0,03% a 0,22%)


No se pudieron determinar posibles beneficios en términos de reducción de la hipoglucemia por ser los ensayos clínicos no comparables. No se encontraron suficientes datos para determinar si los análogos de insulina son mejores que las insulinas convencionales en la reducción de complicaciones relacionadas con la diabetes o de mortalidad a largo plazo.
Pocos ensayos clínicos y de escasa calidad se han encontrado que comparen la insulina humana y los análogos, tanto para población pediátrica como mujeres gestantes, no encontrando diferencias significativas en la HbA1c en los analizados.
Estos resultados también han sido comentados en MeReC y dicen que son consistentes con las recomendaciones formuladas por NICE, incidiendo que aún no hay pruebas sólidas en grandes mejoras de la HbA1c comparándolas con las insulinas de mayor experiencia de uso, por lo que cualquier decisión de iniciar un tratamiento con un análogo de la insulina debe ser evaluada prudentemente, teniendo en cuenta la falta de seguridad a largo plazo y el aumento del gasto de  la prescripción.
¿Cómo se quedarían las recomendaciones de uso de los análogos de insulinas según las guías españolas? Próximamente.
Dedicado a Yolanda y a su EAP.