Evite el uso de AINE en pacientes con infarto de miocardio reciente

 JAMA

Un estudio observacional danés, publicado en la revista JAMA, ha estudiado el riesgo de hemorragias y eventos cardiovasculares en pacientes con infarto de miocardio previo (IM) que toman fármacos antitrombóticos y a los que se les prescribió un antiinflamatorio no esteroideo (AINE).

 Se incluyeron 61.971 pacientes, con más de 30 años, ingresados ​​por un primer IM, que no fallecieron antes de los 30 días desde la fecha de alta. Se determinó el tratamiento posterior con aspirina, clopidogrel, o anticoagulantes orales y sus combinaciones, y el uso concomitante de AINE.

 Los autores encontraron que, entre los pacientes que recibieron la terapia antitrombótica después del infarto de miocardio, el uso concomitante de AINE se asoció con un mayor riesgo de sangrado y de eventos trombóticos.  

 Las tasas crudas de incidencia de sangrado (eventos por 100 años-persona) fueron 4.2 (IC95% 3.8-4.6) para los pacientes con tratamiento concomitante de AINE y de 2.2 (IC95%, 2.1-2.3) para los que no estaban en tratamiento con AINE, mientras que las tasas de eventos cardiovasculares fueron de 11.2 (IC95% 10.5-11.9) y de 8.3 (IC95% 8.2-8.4), respectivamente.

 El análisis ajustado de regresión de Cox mostró un mayor riesgo de sangrado con el tratamiento con AINE en comparación con ningún tratamiento con AINE (HR= 2.02;  IC95% 1.81-2.26), y un mayor  riesgo cardiovascular (HR= 1.40; IC95% 1.30-1.49).

 El aumento del riesgo de episodios hemorrágicos y cardiovasculares fue evidente con el uso concomitante de AINE, independientemente del tratamiento antitrombótico, tipo de AINE (incluidos los inhibidores selectivos de la COX-2), o la duración del uso del AINE.

 El riesgo de hemorragia se asoció también con el uso a corto plazo del AINE. La hazard ratio para el sangrado dentro de los primeros 3 días de inicio del tratamiento con AINE fue de 3.37 (IC95% 2,57-4,41) y se observó en cada una de las cohortes de antitrombóticos.

 

El editorial que acompaña el estudio concluye que los profesionales deberían aconsejar a los pacientes con enfermedad cardiovascular evitar el uso de AINE (con la excepción de la aspirina a dosis bajas), especialmente los pacientes con un síndrome coronario agudo reciente.

Terapia dual tras implantación de stent: el estudio ARCTIC-Interruption

Se ha publicado en The Lancet el estudio ARCTIC-Interrumption, estudio de extensión del ARCTIC-MONITORING. En el estudio inicial se asignaron aleatoriamente 2.440 pacientes a una estrategia de monitorización de las pruebas de la función plaquetaria o a una estrategia convencional tras colocación de un stent coronario liberador de fármaco (DES), no hallando diferencias entre ambas estrategias.
 
Tras 1 año de seguimiento,
se seleccionaron 1.286 pacientes sin contraindicación para la interrupción de la terapia antiagregante dual (DAPT), que se incluyeron en el estudio ARCTIC-Interrumption. En él se aleatorizaron 645 pacientes al grupo de continuación de la terapia DAPT y otros 641 pacientes se asignaron al grupo de interrupción, donde se mantuvo como tratamiento aspirina sola.

 El estudio de extensión tenía como objetivo principal demostrar la superioridad de la continuación de la terapia DAPT durante más de un año frente a la interrupción de la tienopiridina (clopidogrel o prasugrel).

 La variable principal de eficacia estaba compuesta de mortalidad por cualquier causa, infarto de miocardio, accidente cerebrovascular o ataque isquémico transitorio, revascularización coronaria urgente y trombosis del stent.

 Los resultados no muestran diferencias estadísticamente significativas entre las dos opciones en el objetivo principal (HR=1.17; IC95% 0.68-2.03; p=0.58), ni en los objetivos secundarios.

 Hubo 15 eventos de sangrado según las definiciones de sangrado mayor y menor del estudio STEEPLE. No encontraron diferencias estadísticamente significativas entre los grupos en los sangrados mayores (HR=0.15; IC95% 0.02–1.20; p=0.07) pese al mayor número en el grupo de continuación (7 vs. 1). En el análisis conjunto de las hemorragias mayores y menores sí se encontró que el sangrado fue menos frecuente en el grupo de interrupción (HR=0.26; IC95% 0.07-0.91, p=0.04) que en el de continuación.

 Los autores interpretan que no hay un beneficio de prolongar la terapia DAPT más allá del año de duración. No se pueden sacar conclusiones para los pacientes de alto riesgo que no fueron incluidos en el estudio.

 Adicionalmente, los autores realizaron una revisión sistemática en la que incluyeron los ensayos clínicos aleatorizados: REAL-ZEST LATE, EXCELLENT, RESET, OPTIMISE y PRODIGY y realizaron un análisis conjunto de todos ellos junto a su estudio de un total de 12.536 pacientes, encontrando que la terapia de continuación DAPT no reduce la mortalidad por cualquier causa (HR= 1.09; IC95% 0.86-1.38, p=0.48). Que tampoco redujo ninguna de las variables finales individuales, incluyendo la trombosis del stent (0.86; IC95% 0.53-1.39; p=0.41), accidente cerebrovascular (1.43; IC95% 0.93-2.21; p=0.10), y el infarto de miocardio (1.03; 0.79-1.34; p=0.84). Mientras que sí se duplica el riesgo de sangrado mayor (HR=2.17; IC95% 1.30-3.63, p=0.003).

 Como consecuencia sugieren la necesidad de una revisión de las recomendaciones para la terapia DAPT después de la colocación de un stent coronario hacia una menor duración de la misma.

AEMPS: vigilancia de la función renal en pacientes con dabigatrán


 
Si hace una semana advertíamos del riesgo de sangrado con dabigatrán, ahora es la Agencia Española de Medicamentos y Productos Sanitarios (AEMPS) la que informa a los profesionales sanitarios sobre las nuevas recomendaciones de vigilancia y control de la función renal en pacientes antes de iniciar el tratamiento con dabigatrán y a lo largo del mismo.
 
Dabigatrán es un anticoagulante oral, inhibidor de la trombina, autorizado para las siguientes indicaciones:
 
• Prevención primaria de episodios tromboembólicos venosos en pacientes adultos sometidos a cirugía de reemplazo total de cadera o cirugía de reemplazo total de rodilla, programada en ambos casos.
 
• Prevención del ictus y de la embolia sistémica en pacientes adultos con fibrilación auricular no valvular con uno o más factores de riesgo.
 
La aparición de episodios hemorrágicos es una posible reacción adversa, conocida y frecuente para dabigatrán. En los ensayos clínicos se observaron en el 14% de los pacientes tratados en cirugía de cadera o de rodilla y en el 16,5% de los pacientes tratados con fibrilación auricular.
 
Dado que la eliminación de dabigatrán se realiza mayoritariamente por vía renal, la insuficiencia renal, entre otros, constituye un factor de riesgo para la aparición de episodios hemorrágicos. Su uso está contraindicado en pacientes con insuficiencia renal grave.
 
Adicionalmente, existen otros factores que incrementan el riesgo de sangrado durante el tratamiento con dabigatrán como son la edad > 75 años, insuficiencia renal moderada, bajo peso corporal, interacciones farmacocinéticas y farmacodinámicas con otros medicamentos, o patologías que comportan riesgo hemorrágico, (ver advertencias y precauciones en ficha técnica).
 
Recientemente se han notificado en Japón varios casos mortales de hemorragias en pacientes tratados con dabigatrán. Eran pacientes de edad avanzada (de 70 a 100 años), y algunos de ellos padecían insuficiencia renal grave, que constituye una contraindicación del uso de dabigatrán en Europa. Como consecuencia, las agencias de medicamentos europeas han revisado la información disponible sobre los casos de hemorragias notificados con dabigatrán.
 
La conclusión de esta revisión ha sido que, con objeto de minimizar el riesgo de hemorragia, es necesario insistir en que no deben tratarse con dabigatrán pacientes con insuficiencia renal grave, siendo necesario ajustar la dosis en aquellos con algún deterioro de la función renal. Para ello, ésta se debe valorar en los pacientes antes de iniciar el tratamiento y durante el mismo. Esto es especialmente relevante en pacientes de edad avanzada, en aquellos que pudieran tener insuficiencia renal no diagnosticada o en situaciones clínicas que puedan conducir al deterioro de la función renal.
 
Por ello, el Comité de Medicamentos de Uso Humano (CHMP), comité científico de la Agencia Europea de Medicamentos (EMA) constituido por representantes de todas las agencias nacionales europeas, ha recomendado modificar la ficha técnica de Pradaxa® con objeto de intensificar las precauciones relativas al control de la función renal en pacientes candidatos al tratamiento con dabigatrán o que ya lo están recibiendo.
 
Las nuevas recomendaciones de control de la función renal son las siguientes:
 
• Antes de iniciar el tratamiento con dabigatrán debe evaluarse la función renal en todos los pacientes, calculando el aclaramiento de creatinina (ACr), con el fin de excluir a pacientes con insuficiencia renal grave (ACr<30 ml/min). 
 
• Durante el tratamiento, debe evaluarse la función renal en determinadas situaciones clínicas cuando se sospeche que la función renal podría disminuir o deteriorarse (hipovolemia, deshidratación, uso concomitante de determinados medicamentos). 

En pacientes mayores de 75 años o en pacientes con insuficiencia renal moderada o leve, debe evaluarse la función renal al menos una vez al año.
 

 Estas recomendaciones se incluirán próximamente en la ficha técnica, así como en las guías de prescripción y tarjeta de información para el paciente.
 
La AEMPS recomienda a los profesionales sanitarios: 
 
• Seguir estrictamente estas nuevas recomendaciones de control de la función renal en los pacientes en tratamiento con dabigatrán, o candidatos al mismo. 
 
• Valorar otros factores de riesgo de hemorragia y seguir las precauciones de empleo del medicamento, así como vigilar las posibles interacciones farmacológicas, descritas en la ficha técnica (interacciones farmacodinámicas: AAS, AINEs, Clopidogrel, entre otros; farmacocinéticas: amiodarona, claritromicina, ketoconazol, entre otros).

Estudio PRODIGY: determinando la duración optima de la terapia antiagregante dual

Según los resultados del estudio PRODIGY, dos años de terapia antiagregante dual no fue más efectiva que 6 meses de tratamiento tras la colocación de stent en la reducción de eventos isquémicos, pero duplicó la tasa de sangrado mayor. Los resultados del estudio se presentaron en el congreso anual de la Sociedad Europea de Cardiología.
 
El autor considera que los hallazgos cuestionan la validad de las guías actuales en las que se recomienda al menos 12 meses de terapia antiagregante dual tras la implantación de un stent farmacológico.
 
El estudio incluyó 2013 pacientes que tras implantación de stent fueron aleatorizados a recibir 24 meses de terapia dual antiagregante (TDA) con clopidogrel y aspirina o sólo durante 6 meses.
 
La variable principal estaba compuesta por mortalidad por todas las causas, infarto de miocardio o ictus a los 24 meses.
Los resultados muestran similar riesgo en las dos terapias en la variable compuesta HR=0.98; IC95% 0.74-1.29, mortalidad total (HR= 1.00, IC95% 0.72-1.40) o mortalidad más infarto (HR = 1.07; IC95% 0.80-1.43). Sin embargo, el riesgo de sangrado fue superior para el grupo tratado con TDA durante 24 meses como se muestra en la tabla siguiente:
 

Variable de estudio TAD 6 meses (%) TAD 24 meses (%) p
Hemorragia BARC(tipo 2, 3 o 5) 3.5 7.4 0.00018
Hemorragia mayor TIMI 0.6 1.6 0.041
Transfusión glóbulos rojos 1.3 2.6 0.010


El autor ha señalado que otros dos estudios anteriores, REAL-LATE y EXCELLENT, hallaron resultados parecidos y no muestran beneficios por alargar la duración de la TAD.
 
Aunque las guías recomiendan la TAD durante un mínimo de un año tras colocación de stent, cada vez hay más pruebas que muestran que existen más riesgos que beneficios en la extensión de la duración más allá del año de su implantación.

Estudio PLATO: ticagrelor versus clopidogrel en pacientes con Síndrome Coronario Agudo

El estudio PLATO (PLATelet inhibition and patient Outcomes) ha evaluado la eficacia de ticagrelor como alternativa terapéutica a clopidogrel en pacientes con Síndrome Coronario Agudo (SCA), con o sin elevación del segmento ST (SCACEST/SCASEST respectivamente).
 
A diferencia de clopidogrel, ticagrelor no es un profármaco por lo que su inicio de acción es más rápido. Además, es un inhibidor reversible de los receptores de la adenosin-difosfato, lo que se traduce en que la función plaquetaria vuelve a la normalidad a los 2-3 días tras la retirada del tratamiento (frente a los 5-10 días de clopidogrel).
 
En el estudio PLATO, ensayo multicéntrico, aleatorizado y doble ciego, se han incluido más de 18.600 pacientes hospitalizados por SCA, de los cuáles aproximadamente 5.200 siguieron una estrategia no invasiva o conservadora y el resto (13.400) una estrategia invasiva.
 
Los primeros resultados del PLATO se publicaron en septiembre de 2009 en NEJM. Las conclusiones de los autores fueron que el tratamiento con ticagrelor reduce la incidencia de muerte de causa vascular, infarto de miocardio o accidente cerebrovascular (HR 0,84; IC 95% 0,77-0,92) sin incrementar la tasa de sangrado mayor (11,6% frente al 11,2% de clopidogrel; p=0,43). 
 

Ahora publican en The Lancet un subestudio con los pacientes en los que se había planeado una estrategia invasiva. 
Los 13.408 pacientes incluidos, recibieron AAS y fueron distribuidos de forma aleatoria a recibir: ticagrelor (dosis de carga de 180 mg, seguida de una de mantenimiento de 90mg/ 2 veces al día) o clopidogrel (dosis de carga de 300-600mg, seguida de una de mantenimiento de 75mg diarios). La variable principal fue una combinada de muerte cardiovascular, infarto de miocardio (IAM) e ictus
 
Tras 12 meses de seguimiento, la variable combinada se detectó en un menor porcentaje en los pacientes con ticagrelor (9,0% versus 10,7% clopidogrel, p= 0,0025). La evaluación conjunta de las variables secundarias (mortalidad por todas las causas, IAM e ictus) también fue favorable a ticagrelor (9,4% frente a 11,2% en clopidogrel, p = 0,0016). 
 
En el análisis individual, el beneficio no fue significativo únicamente en la incidencia de ictus. No se detectaron diferencias en el riesgo de sangrado (11,6% ticagrelor frente a 11,5% en clopidogrel, p=0,8803). Sin embargo, los pacientes tratados con ticagrelor presentaron mayor número de episodios de disnea (13,9% vs 8%, p < 0,0001).
 
Acompaña al artículo un editorial en el que se apunta que ticagrelor podría constituir una alternativa terapéutica a clopidogrel en el tratamiento del SCA. Anteriormente, otros fármacos como prasugrel habían conseguido reducir los eventos isquémicos, pero a costa de un mayor número de sangrados y sin beneficio global.
 
Señala también que de los grandes ensayos clínicos realizados en pacientes con SCA en los últimos años, únicamente tres han conseguido reducir la mortalidad por todas las causas:
 
 – fondaparinux en pacientes con SCASEST tratados con estrategia conservadora 
 
– bivalirudina en pacientes con SCACEST e intervención coronaria percutánea primaria 
 
 
– el presente estudio PLATO.
 
En los dos primeros, se consiguió la reducción en la mortalidad por la reducción del sangrado mayor, sin diferencias en las tasas de IAM. En el PLATO, se incrementa la supervivencia por el descenso en el número de infartos de miocardio, sin afectar a las tasas de sangrado mayor.
 
No obstante conviene ser prudentes. La eficacia de ticagrelor en la disminución de la morbi-mortalidad cardiovascular podría ser superior a la de clopidogrel, pero no hay que perder de vista otros factores como la seguridad del fármaco (habrá que esperar a disponer de más datos y estudios) o la conveniencia para los pacientes (ticagrelor debe tomarse 2 veces al día). De momento no está comercializado en España.

¿Sabemos el beneficio que aporta el AAS en prevención primaria de diabéticos?

El empleo de acido acetilsalicílico (AAS) para prevenir eventos cardiovasculares en pacientes diabéticos (prevención primaria) sigue siendo un tema controvertido. Mientras que muchas de las guías de práctica clínica siguen recomendando su uso en esta población, cada vez son más los autores y las evidencias (ensayos POPADAD y JPAD)  que ponen en duda su efectividad y destacan sus posibles efectos adversos. Aunque el tema no deja de estar todavía poco claro (sobre todo el porqué de este efecto paradójico) recientemente la literatura médica nos ofrece dos nuevos metanálisis, como no, contradictorios.
 
 

»   El primero, por orden de aparición, lo publicó anticipadamente Diabetes Care y compara la efectividad de la prevención primaria con AAS en pacientes con o sin diabetes. Los autores reúnen nueve ensayos clínicos publicados hasta noviembre de 2008, que cumplen los requisitos previamente establecidos. El riesgo de  muerte, infarto de miocardio y ACV isquémico no difiere estadísticamente entre ambos grupos de pacientes (RR
1,12 IC95% 0,92-1,35, RR 1,19 IC95% 0,82-1,17 y RR 0,70 IC95% 0,25-1,97, respectivamente) lo que, según la interpretación de los autores, apunta a que el beneficio de AAS es similar para población diabética y no diabética. 
 


»   El segundo metanálisis lo publica esta misma semana el BMJ. Este estudio, llevado a cabo por investigadores del Consorcio Mario Negri, plantea el problema de forma distinta y compara el tratamiento con AAS frente a placebo o no tratamiento en los ensayos realizados en pacientes diabéticos. Recopila un total de seis ensayos realizados hasta noviembre de 2008 que cumplen los requisitos previos preestablecidos. Los resultados no pueden ser más distintos. Cuando el AAS se compara con placebo o no tratamiento, no se observa reducción en eventos cardiovasculares graves (RR 0,90 IC95% 0,81-1,00) ya sea IAM (RR 0,86; IC95% 0,61-1,21) o ACV (RR=0,83; IC95% 0,60-1,14), ni tampoco encuentra reducción en la mortalidad de origen cardiovascular (RR=0,94; IC95% 0,72-1,23) o por cualquier causa (RR=0,93; IC95% 0,82-1,05). Para los autores el beneficio del AAS en prevención primaria de pacientes diabéticos no está demostrado.



El Drug and Therapeutic Bulletin publica, en su último número, una revisión interesante que expresa estas dudas. Afirma que las evidencias actuales no justifican el uso rutinario de dosis bajas de AAS para prevenir los acontecimientos cardiovasculares en personas sanas, incluidos los pacientes diabéticos. Pero a la hora de recomendar la interrupción del tratamiento con AAS, la decisión de continuar o no lo deja a la decisión del paciente y su médico.

Estudio observacional de la interacción IBP & clopidogrel

Como comentábamos ayer, la revista CMAJ ha publicado anticipadamente un estudio observacional, dirigido por el equipo del Instituto de Ciencias Clínicas Evaluativas de la Universidad de Toronto, que pone en evidencia la relevancia clínica de la interacción clopidogrel/IBP.
El estudio retrospectivo de casos y controles, se realizó en pacientes de Ontario mayores de 65 años, ingresados por infarto de miocardio (IAM) y dados de alta con prescripción de clopidogrel. Excluyeron aquellos pacientes que habían estado tratados con ticlopidina, clopidogrel o dipiridamol un año antes de su ingreso.
Definen los casos como pacientes que reingresan con IAM antes de los 90 días y, en un segundo análisis, los que reingresan a lo largo de todo el año. Se seleccionan 3 controles por cada caso, entre pacientes con un riesgo semejante.

Encuentran una asociación entre el reingreso y haber sido tratado con un antisecretor IBP (OR 1,27; IC95% 1,03-1,57), pero no con antisecretores de otro grupo, como los anti H2 (OR 0,94; IC95% 0,63-1,40).
En un análisis estratificado, no encuentran incremento de riesgo de reingreso (OR 1,02 IC95% 0,7-1,47) en los pacientes tratados con pantoprazol, (IBP que no interfiere con el citocromo P450) . Por contra, encuentran un incremento del 40% en los tratados con otros IBP (omeprazol, esomeprazol, etc..) (OR 1,40; IC95% 1,10-1,77).
Los autores destacan la importancia clínica de esta interacción, dada la gran cantidad de pacientes que pueden estar siendo tratados con la combinación ya que es la opción que recomienda el consenso de expertos de la American College of Gastroenterology, la American Heart Association y el American College of Cardiology Foundation.
Habrá que ir pensando en que tal vez no todos los IBP sean exactamente iguales.

Clopidogrel & IBP: ¿mala combinación?


La FDA informa de la posibilidad de que (algunos) inhibidores de la bomba de protones puedan interferir la acción del clopidogrel, inhibiendo su conversión a metabolito biológicamente activo. Un problema grave que puede dejar desprotegido a los pacientes que lo utilizan como prevención secundaria de enfermedades o intervenciones cardiovasculares. La información de la FDA se hace eco de la reciente publicación de algún estudio que sugieren que esta relación podría no ser casual. En su día ya comentamos el posicionamiento del American College of Cardiology y de la American Heart Association al respecto (HL-451).
Hasta nueva información la FDA recomienda al fabricante desarrollar los estudios adecuados y, a los médicos y pacientes:

  • Continuar utilizando clopidogrel porque ha demostrado beneficio en prevención cardiovascular.
  • Evaluar la necesidad de utilizar un IBP en pacientes que están siendo tratados con clopidogrel.

  • Los pacientes tratados con clopidogrel deben consultar con su médico en el caso de que estén tomando por su cuenta cualquier IBP.

**** Muy oportunamente, la revista CMAJ publica un estudio canadiense de casos y controles anidado (otro más del equipo de Mamdani) que pone el dedo en la llaga: es posible que no todos los IBPs sean iguales……Lo comentaremos.

**** Otra noticia relacionada. Comentábamos en HL-451 que el ensayo COGENT-1, con 4000 pacientes tratados con la asociación clopidogrel+omeprazol podría dar un poco de luz en esta interacción. Bien, al parecer el ensayo se ha suspendido por quiebra del promotor (noticia de Medscape con inscripción gratuita). ¡Lástima! otra vez será.

Interacción clopidogrel IBP: de nuevo en la palestra

De tanto en tanto, surgen en la literatura médica posibles interacciones farmacológicas (mediadas por la inhibición de isoenzimas del citocromo P450) que podrían interferir en la actividad antiagregante del clopidogrel.
Una de las referidas con mayor frecuencia es la interacción con los inhibidores de la bomba de protones (IBP), tratamiento especialmente habitual en pacientes con clopidogrel y aspirina, a pesar de no estar rutinariamente recomendado su empleo . Algunos estudios han descrito esta interacción a nivel bioquímico con omeprazol, pero no con otros IBP como pantoprazol o esomeprazol (Am Heart J 2008, en prensa) y resulta curioso después de tanto tiempo, que todavía no se haya valorado clínicamente el alcance de esta posible interacción, ni aparezca mención alguna en la ficha técnica de este medicamento.
Este debate ha aparecido de nuevo en la reunión científica de la American Heart Association de Orlando, con la presentación de dos estudios observacionales en pacientes a los que se les implantó un stent. Los resultados contradictorios de ambos estudios ha motivado una nota de las sociedades médicas implicadas, informando que estos estudios no implican cambios en la práctica habitual. Recuerdan que el estudio COGENT-1 que se está llevando a cabo en estos momentos, ayudará a responder algunas de estas cuestiones.

Ensayo PRoFESS: la asociación aspirina- dipiridamol no es superior a clopidogrel en ictus recurrente

Según los resultados del ensayo PRoFESS, publicado recientemente en el NEJM, no existen evidencias de que el tratamiento con aspirina más dipiridamol de liberación prolongada (AAS-DLP) sea superior a clopidogrel en la prevención del ictus recurrente.
Cronológicamente, e
n el estudio CAPRIE, el AAS se comparó con el clopidogrel, que se mostró ligeramente superior en la reducción del riesgo de la variable compuesta por ictus isquémico, infarto agudo de miocardio o muerte por causas cardiovasculares (RRR 8,7%; IC95% 0,3-16,5). Posteriormente, a través de los ensayos ESPS-2 (Second European Stroke Prevention Study) y ESPRIT, se demostró que la asociación AAS-DLP era superior a aspirina sola en la prevención secundaria de eventos vasculares después de un ictus isquémico (HL junio 2006).
A través del ensayo PRoFESS, se ha evaluado la eficacia y seguridad de AAS-DLP versus clopidogrel en pacientes con ictus reciente. Inicialmente se pretendía comparar la eficacia de AAS-DLP frente a la asociación de AAS-clopidogrel, pero su diseño tuvo que modificarse tras la publicación de los resultados del ensayo MATCH, que mostró un incremento en el riesgo de sangrado con la asociación AAS- clopidogrel.
El objetivo primario del estudio fue la prevención de ictus recurrente y el secundario una variable combinada compuesta por ictus, infarto miocardio y muerte por causas vasculares. Los 20.332 pacientes incluidos se distribuyeron en dos grupos que recibieron aleatoriamente AAS 25mg+ DLP 200mg 2 veces al día o clopidogrel 75 mg en dosis única diaria. Tras 2,5 años de seguimiento no se han detectado diferencias estadísticamente significativas en la variable principal entre el grupo tratado con AAS-DLP o con clopidogrel (9% vs 8,8 HR 1,01; IC95%, 0,92 – 1,11). Tampoco se registraron diferencias significativas en la variable combinada (HR 0,99; IC95% 0,92-1,07).
En el grupo de AAS-DLP se registró un número mayor de hemorragias (HR 1.15%; IC95%, 1.00-1.32), siendo la hemorragia intracraneal la más frecuente y significativa estadísticamente (HR 1.42; IC95%, 1.11-1.83), aunque el riesgo neto de ictus recurrente o hemorragias fue similar en ambos grupos (HR 1.03; IC95%, 0.95-1.11). Por el contrario, en el grupo del clopidogrel también de forma significativa, presentó un incremento en el número de episodios de insuficiencia cardiaca congestiva (HR 0,78 IC95% 0,62-0,96).
El National Institute for Clinical Excellence (NICE) recomienda AAS+DLP de liberación prolongada como primera elección en la prevención de ACV isquémico o un Accidente Isquémico Transitorio en un período de dos años. Incomprensiblemente, en España no se dispone de esta especialidad. ¿clopidogrel de elección?