Marchando una de antibióticos

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Los estamos utilizando mal. La Agencia Española de Medicamentos y Productos Sanitarios nos alerta en este estupendo video que para el 2050 se preveen 40.000 muertes anuales en España debidas a infecciones bacterianas que antes eran fácilmente curables. Las bacterias nos están ganando la batalla, pero tú, yo, y todos tenemos algo que aportar.

bacterias3Y aquí va nuestro granito de arena al Plan Nacional frente a la Resistencia a Antibióticos. Desgranamos la revisión de efectividad comparada que la Agency Healthcare Research and Quality (AHRQ) publica en enero de 2016, sobre “cómo mejorar la prescripción antibiótica en infecciones agudas no complicadas del tracto respiratorio”, para las cuales los antibióticos no estarían indicados.

Se trata de una extensa revisión que selecciona y analiza 133 estudios (88 ensayos clínicos, 40 estudios observacionales y 5 revisiones sistemáticas) publicados hasta principios de 2015, en las que se abordan intervenciones educativas, campañas en los medios de comunicación, intervenciones clínicas, estrategias enfocadas a un determinado nivel asistencial (como recordatorios, auditorias clínicas y feedback, incentivos o revisiones por farmacéuticos) o intervenciones multifactoriales. Clasifican la mayoría de los estudios de una calidad modesta, y sólo incluyen trabajos publicados en ingles.

Se identifican las intervenciones con evidencia sobre la reducción de resistencias a antibióticos para mejorar la prescripción de los mismos de acuerdo a las guías, y las intervenciones que disminuyen la prescripción de antibióticos sin causar complicaciones médicas o insatisfacción en los pacientes. Miden también la calidad de los estudios y la fuerza de la evidencia, y los resultados son:

1.- Intervenciones con evidencia de mejorar o reducir la prescripción de antibióticos y con evidencia de no incrementar las consecuencias adversas (estas son las intervenciones que resaltan deberían aplicarse)

tabla1 resistencias

2.- Intervenciones con evidencia de mejorar o reducir la prescripción de antibióticos pero con evidencia nula, insuficiente o variable respecto a las consecuencias adversas (estas intervenciones los autores consideran que requieren más investigación para aclarar el efecto de las mismas)

tabla2 resistencias

Otras intervenciones que mejoran la prescripción antibiótica pero tienen efectos variables respecto a las consecuencias asociadas a su uso, son la prescripción diferida de antibióticos, el uso de proteína C reactiva, el entrenamiento en entrevista clínica y la combinación del entrenamiento en entrevista clínica más uso de proteína C reactiva. Los autores consideran sopesar el uso de estas intervenciones según la situación clínica, económica y preferencias del paciente a la hora de aplicarlas.

3.- Intervenciones con evidencia de que no producen ningún efecto de mejora en la prescripción de antibióticos. Estas son:

  • Educación sanitaria enfocada a los padres de niños menores de 2 años con otitis media aguda.
  • Uso de tests de influenza en los puntos de atención en niños.
  • Uso de timpanometría en los puntos de atención en niños.
  • Formación a médicos combinada con auditoría y feedback.

4.- Intervenciones con evidencia de que producen un efecto negativo en la prescripción de antibióticos.

El uso en niños del algoritmo de procalcitonina para adultos se ha visto que incrementa la prescripción de antibióticos y los efectos adversos.

Conclusiones

Las intervenciones con mejores evidencias dirigen hacia promover intervenciones educativas especificas dirigidas a padres/pacientes y clínicos, el uso de procalcitonina en adultos y los sistemas electrónicos de soporte en la toma de decisiones, para así reducir la prescripción antibiótica en infecciones agudas del tracto respiratorio sin causar consecuencias adversas.

Otras intervenciones también reducen la prescripción, pero la evidencia respecto a las consecuencias adversas asociadas es inexistente, insuficiente, o muy variable entre los trabajos publicados.

Los futuros estudios deberían considerar el uso de intervenciones complejas, con mejores medidas de evaluación en cuanto a efecto sobre las resistencias bacterianas, el concepto de “prescripción apropiada” y las consecuencias adversas asociadas (como hospitalizaciones). También deberían considerar la sostenibilidad, el uso de los recursos o el posible efecto modificador de diferentes factores (influencia estacional, las diferentes infecciones agudas del tracto respiratorio que se midan, la metodología empleada en considerar “prescripción apropiada”, etc).

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Dado que esta revisión se quedó con lo publicado previo a principios de 2015, consideramos interesante citar el trabajo publicado este enero de 2016 en la revista JAMA Internal Medicine por médicos de nuestra Atención Primaria española, en relación a la prescripción diferida de antibióticos para infecciones agudas del tracto respiratorio. Se trata del primer ensayo clínico que compara directamente la prescripción diferida con la prescripción inmediata fuera del ámbito anglosajón, mediante 4 estrategias.

estrategiasSe observó una ligera mayor carga y duración de los síntomas en los grupos en los que se aplicó la prescripción diferida, aunque las diferencias fueron clínicamente poco relevantes. Como resultados secundarios se midió el uso de antibióticos (disminuyó notablemente el consumo de los mismos en las ramas de prescripción diferida o no prescripción), la satisfacción de los pacientes (similar en todos los grupos) y la creencia sobre la efectividad de los antibióticos (menor en los grupos de prescripción diferida o no prescripción de antibióticos). No encontraron diferencias entre las distintas estrategias en cuanto a complicaciones, efectos adversos ni necesidad de visitas adicionales no programadas.

Los autores publican unas diapositivas (realizadas por ellos) para que el estudio pueda difundirse en sesiones clínicas de los diferentes centros de salud españoles con licencia Creative Commons.

Ahora, tú tienes algo que aportar.

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Terapia secuencial mejora erradicación de H pylori: revisión sistemática y meta-análisis


 
Helicobacter pylori es un patógeno frecuente relacionado con un aumento de la morbilidad debida a dispepsia, úlceras pépticas y ciertos cánceres gastrointestinales. El tratamiento estándar para su erradicación, triple terapia, consistente en la administración conjunta durante 7-10-14 días de amoxicilina, claritromicina y metronidazol junto con un inhibidor de la bomba de protones (IBP), ha sido respaldado por sociedades científicas europeas y administraciones sanitarias en las últimas décadas.

  
No obstante, la prevalencia de la resistencia a la claritromicina y metronidazol se ha incrementado sustancialmente en los últimos años, produciéndose una disminución en la tasa de erradicación de la infección de H. pylori, hasta niveles inaceptables en la mayoría de países occidentales.  

  
La terapia secuencial es nuevo régimen de administración de los antimicrobianos en una secuencia determinada en lugar de todos a la vez, parece erradicar la infección con más eficacia que la pauta estándar triple, según resultados de algunos ensayos clínicos.

  
Este tipo de tratamiento no es realmente nuevo, ya que utiliza los fármacos ya establecidos, todos aprobados para la erradicación de H pylori. Sin embargo, la estrategia de administración es innovadora: IBP más amoxicilina 1 g (ambos cada 12h) los primeros 5 días, seguido por el mismo IBP más claritromicina 500mg y un antimicrobiano nitroimidazol (metronidazol o tinidazol) (todos cada 12h) durante los siguientes 5 días.

Los estudios iniciales de la terapia secuencial sugieren que su superioridad sobre la terapia triple estándar podría ser debido a la mejora de la erradicación de las cepas resistentes a la claritromicina y metronidazol.

Este mes, en el BMJ se acaba de publicar una revisión sistemática y meta-análisis de ensayos clínicos controlados y aleatorios, cuyo objetivo ha sido evaluar la eficacia de la terapia secuencial en comparación con otros regímenes de erradicación, fundamentalmente la triple terapia.

Fueron revisados 46 ensayos clínicos con más de 13.000 pacientes (5666 pacientes asignados a la terapia secuencial y 7866 a otros tratamientos). La tasa de erradicación con la terapia secuencial fue del 84,3% (IC95% 82,1% al 86,4%), superior a la triple terapia de 7 días (RR 1,21, IC95% 1.17 a 1.25; I2 = 29,3%; NNT= 6; IC95%: 5% a 7%),  ligeramente superior a 10 días (1.11, IC95% 1.4 a 1.19; Me2 = 67,2%; NNT= 10, IC95% 7 a 15), y similar a la terapia triple de 14 días (1,00, IC95% 0,94 a 1,06; I2 = 54,3%). 
  
Según estos datos, la terapia secuencial sería superior y más coste efectiva que la triple terapia; teniendo en cuenta precios de referencia 2013 del vademecum español de los principios activos amoxicilina 1g, claritromicina 500mg, metronidazol 500g (2 de 250mg) y omeprazol 20mg, el coste de la terapia secuencial es de 15,41€ mientras que el tratamiento de 10 días con la triple terapia cuesta 28,58€ y 40,04€ la de 14 días. 
  
Para más información, ver presentación del Servicio de Medicina Interna del hospital de León sobre una revisión de ambas terapias del H Pylori.
  

Adecuación de formatos en antibióticos a las necesidades clínicas reales


 
Se denomina “formato” de un medicamento al número de unidades contenidas en el envase y/o el contenido del mismo. De este modo, para un mismo medicamento, puede haber varios formatos que responden a diferentes necesidades de tratamiento.
 
Hoy en día existen medicamentos que contienen antibióticos autorizados desde hace muchos años, cuyo formato se ha quedado obsoleto con el paso del tiempo debido a los cambios que han ido sucediéndose en la práctica clínica.
 
En este contexto, el Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad, ha trabajado conjuntamente con las principales sociedades científicas de médicos y farmacéuticos de atención primaria, Sociedad Española de Medicina de Familia y Comunitaria (semFYC), Sociedad Española de Médicos de Atención Primaria (SEMERGEN), Sociedad Española de Médicos Generales y de Familia (SEMG) y la Sociedad Española de Farmacéuticos de Atención Primaria (SEFAP), con el objetivo común de establecer unas recomendaciones que permitan adecuar los formatos de los medicamentos con antibióticos autorizados a la posología y duración del tratamiento más habitual según la práctica clínica.
 
Pongamos por ejemplo la actualización de la EMA sobre la posología y duración de ciertos antibióticos, como el levofloxacino 
 

Indicación Pauta posológica
(según gravedad)
Duración del
tratamiento
(según gravedad)
Sinusitis bacteriana aguda 500 mg una vez al día 10 – 14 días
Exacerbación bacteriana aguda de bronquitis crónica 500 mg una vez al día 7 – 10 días
Neumonía adquirida en la comunidad 500 mg una/dos veces día 7 – 14 días
Pielonefritis 500 mg una vez al día 7 – 10 días
Infecciones complicadas del tracto urinario 500 mg una vez al día 7 – 14 días
Infecciones no complicadas del tracto urinario 250 mg una vez al día 3 días
Prostatitis bacteriana crónica 500 mg una vez al día 28 días
Infecciones de piel y tejidos blandos 500 mg una/dos veces día 7 – 14 días
Inhalación Anthrax 500 mg una vez al día 8 semanas


Para ajustar los formatos a estos tratamientos más habituales según la práctica clínica, se van a realizar las siguientes adecuaciones de formato:
 

 

Los cambios en los formatos se irán produciendo a lo largo de los próximos seis meses y de forma paulatina hasta que, finalmente, sólo queden en el mercado los formatos nuevos.
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Esta medida, que supone un mejor ajuste del número de unidades de los envases a las necesidades de los pacientes, debe contribuir a que los pacientes completen sus tratamientos con antibióticos y que no sobren unidades de los mismos, lo cuál tendrá un impacto relevante sobre la salud pública y sobre la racionalización en el uso de medicamentos.
 

Armonización europea de antibióticos: cefuroxima y levofloxacino


 
Una de las actuaciones que realiza el Comité
de Medicamentos de Uso Humano (CHMP) de la Agencia Europea de Medicamentos (EMA) es evaluar la necesidad de armonizar la información disponible de medicamentos que fueron autorizados en su momento por procedimientos nacionales y unificar posibles divergencias en la utilización de los fármacos entre los Estados miembros de la Unión Europea.
 
Los últimos procedimientos de armonización y actualización publicados han sido:
 
         Cefuroxima axetilo 125, 250 y 500 mg comprimidos y suspensión oral. Antibiótico del grupo de las cefalosporinas, actúa inhibiendo la síntesis y reparación de la pared celular bacteriana mediante su unión a proteínas diana esenciales.
 
Se han actualizado sus indicaciones terapéuticas y pautas posológicas:
 
Cefuroxima ya no debe ser usada para tratar la neumonía adquirida en la comunidad ni la gonorrea (infección de transmisión sexual causada por Neisseria gonorrhoeae), porque no hay suficientes datos clínicos disponibles para apoyar estas indicaciones.
 
El CHMP ha recomendado cambios en la resumen de características del producto de cefuroxima para adultos, niños y en pacientes con insuficiencia renal o hepática. En adultos y niños 40 Kg son las siguientes, con una duración habitual del tratamiento de 7 días (entre 5-10 días, según gravedad).:
 

Indicación Dosis
Amigdalitis aguda y faringitis 250mg dos veces al día
Sinusitis aguda bacteriana 250mg dos veces al día
Otitis media aguda 500mg dos veces al día
Exacerbaciones agudas de bronquitis crónica 500mg dos veces al día
Cistitis 250mg dos veces al día
Pielonefritis 250mg dos veces al día
Infecciones no complicadas de la piel y tejidos blandos 250mg dos veces al día
Tratamiento de la enfermedad de Lyme. 500mg dos veces al día durante 14 días (10-21 días)

 
El CHMP también decidió que ya no debe ser usado en la terapia secuencial (conversión del tratamiento antibiótico parenteral en vía oral, sin comprometer la respuesta terapéutica), debido a una reducción significativa de la exposición a la sustancia activa cuando se cambia a la formulación oral.
 
Recordar que la velocidad de absorción de cefuroxima en suspensión oral es más prolongada en comparación con los comprimidos, alcanzándose niveles séricos máximos más tardíos y bajos, siendo la biodisponibilidad sistémica menor (4-17% menos). Cefuroxima axetilo suspensión oral no es bioequivalente a los comprimidos y, por tanto, no son sustituibles en un intercambio miligramo-por-miligramo.
 
         Levofloxacino 250 y 500 mg comprimidos. Antibiótico del grupo de las fluoroquinolonas,  actúa inhibiendo la topoisomerasa IV y la DNA-girasa bacterianas, enzimas que las bacterias utilizan para hacer copias de su ADN, de manera que impide la replicación y la transcripción del DNA bacteriano.
 
Se han actualizado las indicaciones terapéuticas y pautas posológicas, que para adultos con función renal normal son:
 
 

Indicación Pauta posológica
(según gravedad)
Duración del
tratamiento
(según gravedad)
Sinusitis bacteriana aguda 500 mg una vez al día 10 – 14 días
Exacerbación bacteriana
aguda de bronquitis
crónica
500 mg una vez al día 7 – 10 días
Neumonía adquirida en la
comunidad
500 mg una o dos veces al día 7 – 14 días
Pielonefritis 500 mg una vez al día 7 – 10 días
Infecciones complicadas
del tracto urinario
500 mg una vez al día 7 – 14 días
Infecciones no
complicadas del tracto
urinario
250 mg una vez al día 3 días
Prostatitis bacteriana
crónica
500 mg una vez al día 28 días
Infecciones de piel y
tejidos blandos
500 mg una o dos veces al día 7 – 14 días
Inhalación Anthrax 500 mg una vez al día 8 semanas

 
El CHMP también armonizar otras secciones de la ficha técnica, incluyendo la inclusión de una nueva advertencia: recomienda vigiliar la visión por si se deteriora o se observa cualquier efecto sobre los ojos.

Cautela si se prescribe azitromicina a cardiópatas


Ya está incluido en ficha técnica que durante el tratamiento con macrólidos, se ha observado una prolongación de la repolarización cardiaca y del intervalo QT, confiriendo un riesgo para desarrollar una arritmia cardiaca y torsade de pointes, por lo que deberá tenerse precaución cuando se trate a pacientes:
 
 
con prolongación del intervalo QT documentada o congénita.
que actualmente estén recibiendo tratamiento con otras sustancias activas que prolonguen el intervalo QT, tales como antiarrítmicos clases IA y III, cisaprida y terfenadina.
con alteración en los electrolitos, particularmente con hipopotasemia e hipomagnesemia.
con bradicardia clínicamente relevante, arritmia cardiaca o insuficiencia cardiaca grave.
 
A la luz de la experiencia, parece ser que la azitromicina tenía un menor riesgo de cardiotoxicidad. Sin embargo, los informes publicados ahora sobre arritmias sugieren que la azitromicina puede aumentar el riesgo de muerte cardiovascular.
 
Se basa en un estudio de cohorte, publicado en el NEJM, diseñado para determinar si existe un mayor riesgo de muerte relacionada con los efectos cardiacos a corto plazo de los medicamentos, excluyendo a los pacientes con enfermedades graves no cardiovasculares y población hospitalizada o recién dada de alta.
 
La cohorte incluyó a los pacientes que tomaron la azitromicina (347.795 recetas), como control personas que no tomaron antibióticos (1.391.180 recetas), y los pacientes que tomaban amoxicilina (1.348.672 recetas), ciprofloxacino (264.626 recetas) o levofloxacino (193.906 recetas).
 
Durante 5 días de tratamiento, los pacientes tratados con azitromicina, en comparación con aquellos que no tomaron antibióticos, tuvieron un mayor riesgo de muerte cardiovascular (razón de riesgo 2,88, IC del 95% intervalo de confianza [IC]: 1,79 a 4,63, P <0,001) y muerte por cualquier causa (razón de riesgo 1,85, IC 95%, 1,25 a 2,75, p = 0,002). Los pacientes que tomaron amoxicilina NO experimentaron un aumento en el riesgo de muerte durante este período. 
 
En relación a la amoxicilina, azitromicina se asoció con un mayor riesgo de muerte cardiovascular (razón de riesgo 2,49, IC 95%, 1,38 a 4,50, p = 0,002) y muerte por cualquier causa (razón de riesgo 2,02, IC 95%, 1,24 a 3,30 , p = 0,005), con una estimación de 47 muertes cardiovasculares adicionales por millón de episodios. El riesgo de muerte cardiovascular fue significativamente mayor con azitromicina que con ciprofloxacino, pero no difieren significativamente de los tratados con levofloxacino.
 
Por ello, los autores concluyen que durante los 5 días de tratamiento con azitromicina, hubo un pequeño incremento absoluto en las muertes cardiovasculares, que fue más pronunciado entre pacientes con elevado riesgo basal de enfermedad cardiovascular. 
 
Este estudio ha sido financiado por el Instituto Nacional del Corazón, Pulmón y Sangre junto a la Agencia de Calidad Sanitaria y Centros de Investigación para la Educación e Investigaciones Terapéuticas de EEUU sobre bases de datos Medicaid de Tennessee.
 

Antibióticos: VIResist y Happy Audit

Los antibióticos son uno de esos grupos de fármacos de los que se hace un uso a veces innecesario y, en ocasiones, inapropiado. Sabemos que el 90% de los antibióticos que se consumen provienen del ámbito extrahospitalario. Las enfermedades infecciosas se encuentran entre las patologías agudas más frecuentes en atención primaria y, en torno al 70% de los antibióticos que se prescriben, se dirigen a infecciones del tracto respiratorio. 
 
Desde 1999, existen varios proyectos de ámbito Europeo, que analizan el consumo de antibióticos (proyecto ESAC), o nos permiten conocer el patrón de resistencias a diferentes microorganismos (EARS-Net Database). 
 
En España, según el Observatorio de Uso de Medicamentos del Ministerio de Sanidad, Política Social e Igualdad, el histórico de prescripción de antibióticos medido en DHD desde 1992 hasta 2009, muestra como en una fase inicial que abarca hasta 1996, el uso se incrementó debido sobre todo a la introducción de nuevos macrólidos, cefalosporinas, así como por el aumento en la utilización de ciprofloxacino y amoxicilina con ácido clavulánico. A continuación hubo una fase de uso descendente hasta el año 2001, debido a la disminución de las DHD de amoxicilina. A partir de este año, se observa un ligero repunte por la utilización creciente de amoxicilina asociada con ácido clavulánico en sus presentaciones con mayores dosis por forma farmacéutica. No obstante, en los últimos años de la serie se aprecia una estabilización en el uso porque el aumento de uso de amoxicilina clavulánico se compensa con el descenso de uso de cefalosporinas y macrólidos.
 
Después de estas pinceladas, queremos hablaros de varios trabajos y proyectos que pueden resultar interesantes:
 
VIResist: proyecto cuyo objetivo pretende establecer una red de centros hospitalarios y estructuras de atención primaria, que aborden el problema de la resistencia bacteriana y su relación con el uso de antibióticos desde una perspectiva local. Su estrategia gira en torno a la utilización de técnicas de análisis de series temporales. Por lo pronto, se puede acceder a datos de consumo locales (en DHDs) de cada uno de los Departamentos de Salud de la Comunidad Valenciana, para cada uno de los principios activos incluidos en el subgrupo J01. Los datos de resistencias, de momento, sólo están los del Departamento de Salud de Orihuela, pudiendo filtrar según microorganismo, antibiótico y tipo de muestra, aunque nuestras pruebas en ese entorno web 2.0 no han reportado datos combinando estos criterios.
 
Estudio Happy Audit: Se inició en 2007 con financiación de la Comunidad Europea y los resultados se publicaron en Septiembre 2010. El objetivo de este proyecto consistía en mejorar la prescripción antibiótica en infecciones del tracto respiratorio. Para ello, se reclutó a un grupo de 618 médicos de varios países, entre ellos de España, los cuales realizaron durante el 2008 unos primeros registros de actividad. Recogían datos sobre contactos en la consulta médica, a los que se les diagnosticaba una posible infección respiratoria, y se pautaba o no un antibiótico. Se recopilaron signos, síntomas y su duración, resultados de pruebas diagnósticas rápidas en consulta, demanda de antibióticos por parte de los pacientes, y tipo de antibiótico prescrito para cada probable tipo de infección. Tras la recogida de estos datos, se les reunía para discutir los resultados. A partir de entonces, se sometía a los médicos participantes a una intervención consistente en recibir actualización en el manejo de infecciones respiratorias mediante sesiones clínicas, a la vez que se les proporcionaba material de apoyo (folletos para pacientes y cartelería). 
 
Tras la intervención, en 2009 se procedía a una segunda recogida de datos. Los resultados 2009 comparados con 2008 de los 6 países participantes del estudio, y el documento que resume el Audit 2009 para los médicos españoles participantes en el trabajo, nos muestra como los porcentajes de prescripción de antibióticos disminuyen tras la intervención, de forma variable entre países. En España, participaron 281 médicos de familia en nueve Comunidades Autónomas. Los porcentajes de prescripción de antibióticos para estos médicos sufrieron un descenso más acusado en los casos de bronquitis (62,3 % en 2008 vs 30,2% en 2009), sinusitis (87,4% vs 60,7%), amigdalitis (88,2% vs 66,4%) y faringitis (18,8% vs 5,1%).
 
Carles Llor, en un artículo de la revista Enferm Infecc Microbiol Clin, nos habla del Happy Audit, recopila el origen de la variabilidad que existe en la prescripción de antibióticos, y ofrece estrategias para mejorar el uso apropiado de antibióticos en atención primaria (prescripción diferida, mejorar habilidades comunicativas en la consulta o utilización de pruebas de diagnóstico en la consulta).
 
Terminamos estas notas con el siguiente enlace de Actualización en  Medicina de Familia. Infecciones del tracto respiratorio.

La sencillez de los decálogos sobre el uso seguro de medicamentos

El National Prescribing Centre (NPC) británico ha publicado un documento titulado “Estrategias para una prescripción más segura”, donde se aborda la problemática relacionada con los errores de medicación y la iatrogenia farmacológica en el ámbito de la atención primaria. Este documento recoge el DECÁLOGO para una prescripción más segura, y lo ha resumido perfectamente Cecilia Calvo en El Comprimido_blog:
 
1. Mantén al día tus conocimientos sobre terapéutica, especialmente en la que afecta a las patologías que presentan tus pacientes con mayor frecuencia.
 
2. Antes de prescribir, asegúrate de tener toda la información que necesitas saber sobre el paciente, incluidas las comorbilidades y las alergias.
 
3. Antes de prescribir, asegúrate de tener toda la información que necesitas saber sobre el medicamento que vas a seleccionar, incluyendo las posibles reacciones adversas y las interacciones.
 
4. A veces, el riesgo asociado al medicamento que vas a prescribir es mayor que los posibles beneficios, de modo que antes de hacerlo, piensa: “¿es realmente necesario prescribir este medicamento?”
 
5. Debes comprobar las alertas que te ofrezca tu sistema de prescripción electrónica; si no lo haces, podrías no enterarte de alergias a fármacos o de la existencia de interacciones clínicamente relevantes.
 
6. Repasa las prescripciones antes de firmarlas para detectar posibles errores.
 
7. Implica a los pacientes en las decisiones relacionadas con su tratamiento y ofréceles la información que necesiten para la administración correcta de los medicamentos, para que puedan reconocer las reacciones adversas importantes en caso de que las sufran y para que sepan cuándo deben volver al médico para el seguimiento y/o revisión del tratamiento.
 
8. Asegúrate de que al paciente se le realizan las pruebas complementarias necesarias para el seguimiento de la efectividad y seguridad del tratamiento farmacológico y de que éstas se realizan con las técnicas e intervalos apropiados.
 
9. Asegúrate de que, cuando renuevas la prescripción, no lo haces de manera automática, sino que lo haces conscientemente y teniendo presentes todas las advertencias de seguridad.
 
10. Procura que haya una buena comunicación entre los diferentes médicos que tratan al paciente en lo que respecta a su tratamiento farmacológico, con el fin de evitar malentendidos o errores y poder así conciliar la medicación.
 
Ahora, en GuiaSalud.es (Biblioteca de Guías de Práctica Clínica del Sistema Nacional de Salud), han publicado la Guía terapéutica antimicrobiana del Área de Aljarafe, cuyo objetivo es mejorar la calidad de la prescripción antibiótica y reducir la variabilidad existente entre los facultativos, estableciendo criterios únicos de selección de tratamientos de las enfermedades infecciosas en el paciente, sea cual sea el nivel asistencial en que sea atendido. Este documento recoge el DECÁLOGO para un uso seguro de los antibióticos: 
 

1. Revise la historia clínica del paciente en busca de información relevante (alergias y AAM previos,…).
 
2.
Prescriba el antibiótico sólo y cuando lo considere necesario.
 
3.
Compruebe la medicación utilizada habitualmente por el paciente.
 
4.
Asegúrese de que la prescripción es segura (interacciones, dosis máximas, ajuste de posología y duplicidades).
 
5.
Elija un antimicrobiano eficaz, en base a la evidencia disponible.
 
6.
Extreme las precauciones y limite el uso de antibióticos de nueva comercialización.
 
7.
Adecue dosis y duración del tratamiento a las necesidades y condiciones del paciente (edad, peso, situación clínica y patología subyacente).
 
8.
Facilite la adherencia al tratamiento con intervalos de administración que favorezcan el cumplimiento de la prescripción.
 
9.
Verifique los datos de identificación del paciente, medicamento y dosis, al emitir la prescripción.
 
10.
Comunique al paciente toda la información referente a su tratamiento (indicación del antibiótico, dosis, posología y duración del tratamiento), posibles efectos secundarios o indeseables. Cerciórese de que la ha comprendido y que es consciente de la importancia del cumplimiento del plan terapéutico.
 

18 de noviembre: Día Europeo para el Uso Prudente de los Antibióticos

Ya nos informaron los compañeros de Sano y salvo, blog elaborado por médicos de atención primaria preocupados por la seguridad del paciente en atención primaria: “El uso prudente y responsable de los antibióticos se hace imprescindible y debe ser conocido y recordado a todos los niveles”. 
 
Por eso se celebra
el Día Europeo para la concienciación sobre el uso prudente de los antibióticos (jornadas, encuentros de “expertos”, campañas informativas, prensa en general….eventos varios). Pero nosotros a lo nuestro: revisemos la última evidencia científica sobre la utilización de antibióticos.
 
Hemos encontrado un estudio publicado este mes en BMC Pediatrics, donde investigadores italianos de la región Emilia-Romagna intentan averiguar, mediante encuestas a medicos/pediatras y padres, las causas que motivan el abuso de la utilización de antibióticos en niños (la prescripción inadecuada, según los autores, ya ha sido indagada y es inducida por la incertidumbre de diagnóstico, falta de conocimiento, presiones socio-culturales y económicas, el temor de los litigios, las expectativas de los padres,…) y posteriormente han diseñado un plan de intervención para reducir su utilización en infecciones del tracto respiratorio (ITR). 
 
Resumiendo los resultados, del total de 4.352 visitas de ITR sospechosos, en el 38% de los niños se le prescribió un antibiótico. La incertidumbre diagnóstica fue percibida por los pediatras como la causa más frecuente de prescripción inapropiada (56% de 633 pediatras encuestados). Más del 50% de los pediatras afirman no adoptar una “estrategia de esperar y ver” en la otitis media aguda. La expectativa de los padres de percibir los antibióticos no ha sido señalada por los pediatras como un determinante crucial de la receta, pero esta percepción fue el segundo factor más fuertemente asociado a prescripción (OR = 12,8; IC 95%: 10,4 a 15,8).
 
En cuanto a los padres, los factores identificados más importante, potencialmente asociados a la sobremedicación, fueron la falta de conocimiento de las infecciones y los antibióticos (41% de 1029 padres indicaron a las bacterias como una posible causa de resfriado común), y la propensión a buscar atención médica para infecciones triviales (48% de los 4352 niños accedieron a la práctica ambulatoria presentando sólo síntomas de resfriado común).
 
Los investigadores proponen el uso del test de diagnóstico rápido, el desarrollo de guías de actuación claras para el manejo de las infecciones respiratorias en los niños y herramientas de información para los padres, como medidas de un uso adecuado de los antibióticos.
 
El valor añadido de este estudio es que, independientemente de los resultados obtenidos, indagan al mismo tiempo, en toda una región italiana, los determinantes de la prescripción de antibióticos, con la implicación y participación activa tanto de los profesionales sanitarios como de los padres (investigación aplicada a la práctica clínica diaria).
 
Recientemente, un estudio financiado por la Unión Europea (no hemos encontrado el documento), en el que participa la Universidad de Gran Canaria, demostraba que el uso en las consultas de Atención Primaria de los test rápidos de estreptococcos (TRS) reduce más del 50% la prescripción de antibióticos. Sin embargo, “aún no están implantados en España porque antes hay que valorar la relación entre su coste y eficacia”, aclara Beatriz González López-Valcárcel, una de las autoras del trabajo y catedrática de Métodos Cuantitativos en Economía y Gestión de la Universidad de Gran Canaria.
 
Aportando un poco de experiencia propia (y si puede ser de utilidad), uno de los FAP autores del Hemos Leído tuvo la ocasión de desarrollar un estudio local en 2002 para establecer el beneficio de implantar el TRS en su Departamento de Salud. El diseño del estudio y los resultados parciales, aunque sin publicar, están a disposición de los lectores para su uso. Simplemente decir que el test fue bien aceptado e implantado en todas las consultas de pediatría de AP.

Recurrencias a largo plazo en niños con otitis media aguda

Según un estudio holandés publicado en BMJ, los niños con otitis media aguda (OMA) tratados con antibióticos tienen más recurrencias a largo plazo. Se trata de un ensayo prospectivo realizado en el marco de un ensayo clínico aleatorizado doble ciego y controlado con placebo, realizado por 53 médicos de atención primaria. Se incluyeron a 168 niños con OMA y edades comprendidas entre 6 meses y 2 años, que fueron tratados con amoxicilina (40 mg/kg/día en 3 dosis) o placebo.

Los objetivos principales del estudio consistieron en recurrencia de la OMA, remisión al segundo nivel, y cirugía de oído, nariz o garganta, recogidos mediante un cuestionario remitido a los padres. A los 3 años hubo un 63% de recurrencias en el grupo tratado con antibióticos, frente al 43% del grupo placebo (RR 1.5; IC95 1.1-2.0). En las tasas de derivación y cirugía no hubo diferencias estadísticamente significativas.

Para los autores este sería el primer estudio que evalúa los efectos a largo plazo de los antibióticos en niños con OMA, ya que estudios previos de hasta un año de seguimiento no habían mostrado diferencias entre grupos. Concluyen que es un argumento más para realizar un uso razonable de antibióticos en los episodios de OMA en niños.

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