Boletines Hemos Leído (9) y (10) 2008

Dos nuevos números de Hemos Leído ya están disponibles.
– Resistencia a los antibióticos. Declaración WMA Octubre 2008

Utilidad de una técnica antigénica rápida en el diagnóstico de la faringitis estreptocócica

Infecciones causadas por E. coli productor de betalactamasas de espectro amplio

Neumococo: nuevos estudios parecen confirmar el aumento de la resistencias debido a los serotipos no incluidos en la vacuna.
 


– Prevención primaria cardiovascular con estatinas
– Las glitazonas siempre dando que hablar
Tanakene, no, gracias

Recomendaciones para tratamiento empírico de uretritis y cervicitis no complicadas

  

 La Agencia francesa de seguridad sanitaria, el equivalente a nuestra Agencia española del medicamento, ha publicado en su página web la traducción al inglés de su documento Recomendaciones para el tratamiento empírico de las uretritis y cervicitis no complicadas. Dada nuestra vecindad y los llamativos datos de sensibilidad que aportan sobre el gonococo,  el documento resulta interesante.
Un dato: el porcentaje de cepas de gonococo resistentes a fluorquinolonas ha pasado del 9,7% en el periodo 2001/2003 a un 39% en 2007.
El documento original en francés lleva autoria.

Fluoroquinolonas respiratorias para el tratamiento de la neumonia adquirida en la comunidad

Los betalactámicos, los macrólidos y las quinolonas respiratorias son alternativas terapéuticas en el tratamiernto farmacológico de la neumonía adquirida en la comunidad (NAC), según recomiendan algunas guías de práctica clínica, como la de la Sociedad Española de Neumología y Cirugía Torácica o la de la Sociedad Americana de Enfermedades Infecciosas y la Sociedad Torácica Americana. La guía americana, dice que el tratamiento con levofloxacino, moxifloxacino o gemifloxacino (no comercializado en España) es tan efectivo como la combinación betalactámico+macrólido y de elección en pacientes adultos que requieren ingreso hospitalario o ambulatorios que presentan comorbilidades.
Con el objetivo de estudiar esta afirmación, la revista de la Asociación Médica Canadiense CMAJ, publica un metanálisis que compara la efectividad y seguridad de estos dos tratamientos. El metanálisis incluye 23 ensayos y un total de 7.885 pacientes. Entre los principales resultados, cabe citar: 

  • Las tasas de mortalidad (18 ensayos n=7016) no fueron diferentes entre los dos grupos (OR 0,85, IC95%: 0,65-1,12).
  • En el análisis por intención de tratar (15 ensayos n=4966) la neumonía se curó o mejoró significativamente en más pacientes del grupo de las quinolonas (OR 1,17, IC95%: 1,00-1,36).
  • Los 23 ensayos evaluan resultados clínicos. Las quinolonas fueron más efectivas que los antibióticos de comparación (OR 1,26, IC95%: 1,06-1,50).
  • Las quinolonas fueron significativamente más efectivas que los antibióticos de comparación (7 ensayos) en las neumonías severas (OR 1,84, IC95%: 1,02-3,29), pero no en neumonías leves-moderadas (OR 1,22, IC95%: 0,98-1,51) o moderadas-severas (OR 1,43, IC95%:1,01-2,04). Tampoco se observa mayor beneficio en el grupo de las quinolonas, cuando se incluyen solo pacientes externos (5 ensayos OR 1,06, IC95%: 0,75-1,50).
  • Entre los pacientes ingresados, el éxito del tratamiento fue superior con quinolonas (OR 1,30, IC 95%:1,04-1,61). Las quinolonas fueron superiores cuando el tratamiento inicial fue intravenoso (OR 1,44 IC95%:1,13-1,85).
  • El uso de quinolonas se asoció a menores efectos adversos (OR 0,86 IC95% 0,78-0,96), sin que por ello se observen diferencias en el número de abandonos por efectos adversos (OR 0,85 IC95% 0,69-1,06) ni en la recurrencia (OR 0,98 IC95% 0,59-1).
  • En población en la que se evaluó microbiológicamente las quinolonas fueron más efectivas que los antibióticos de comparación (OR 1,67 IC95% 1,28-2,20), aunque no en el subgrupo de pacientes con neumonía por Streptococcus pneumoniae  (OR 0,72 IC95% 0,39-1,33).

La baja calidad de los ensayos incluidos, según los propios autores, es la mayor limitación del metanálisis. Solo 11 de los 23 ensayos eran de elevada calidad. En estos casos no se observan diferencias significativas (OR 1,22 IC 95%:0,95-1,57). Tampoco se encontraron diferencias entre los diferentes tratamientos cuando se realizó un análisis de sensibilidad en los ensayos doble ciego (n=8 OR 1,13 IC95% 0,85-1,50), en los que la mayoría de los pacientes presentaban neumonía moderada. La no inclusión de ensayos con quinolonas diferentes al levofloxacino, moxifloxacino o gemifloxacino, o la no inclusión de terapias coadyuvantes son otras dos limitaciones del estudio.
Los autores concluyen que las quinolonas analizadas pueden ser consideradas para el tratamiento de la NAC, particularmente en las formas más severas, al igual que para pacientes que precisen ingreso hospitalario o terapia intravenosa inicial. Reclaman la necesidad de realizar ensayos clínicos randomizados, bien diseñados en neumonía severa y terminan recordando a los médicos que los macrólidos y los betalactámicos son altamente efectivos para el tratamiento de la NAC, especialmente en las leves-moderadas. 

Aunque nos hubiera gustado que el artículo hubiera clarificado algo más la cuestión, al final todo sigue igual.

Infecciones causadas por E. coli productor de betalactamasas de espectro ampliado (E. coli-BLEA)

   Las infecciones causadas por Escherichia coli productor de betalactamasas de espectro ampliado (BLEA) son cada vez más frecuentes en el ámbito extrahospitalario y en especial las infecciones del tracto urinario. En este estudio publicado ahora, aunque con datos de 2002-03, en Arch Inten Med realizado en hospitales españoles, se investigan los factores de riesgo de infecciones extrahospitalarias causadas por E. coli-BLEA+. El análisis multivariante muestra significación estadística para los siguientes factores de riesgo: mayores de 60 años, mujeres, diabetes mellitus, ITU recurrente, infección asociada a centro sociosanitario, o uso previo de aminopenicilinas, cefalosporinas o quinolonas.

   De 122 aislamientos de E. coli–BLEA+, el 88% y 64% presentan resistencias a nalidixico y ciprofloxacino; un 62% a cefotaxima. 29% a amoxicilina+clavulánico y 57% a cotrimoxazol. Ningún caso resistente a fosfomicina trometamol.

   También se evalúa la eficacia de fosfomicina trometamol y amoxicilina clavulánico en pacientes con cistitis. De 76 pacientes con cistitis, 37 fueron tratados con amoxi/clavulanico 500/125 mg. cada 8 horas 5-7 días, y 31 (84%) curaron clínicamente. Las tasas de curación (TC) son más bajas a mayores concentraciones mínimas inhibitorias (CMI):  (CMI= 4; TC=94%; CMI= 8; TC=90%; CMI= 16; TC=75%; CMI= 32; TC=40%).  En relación con fosfomicina trometamol, de 28 pacientes tratados con una dosis de 3 gramos, 26 (93%) curaron clínicamente. No se realizaron otros análisis para otros antimicrobianos y/o infecciones por no alcanzar suficiente número de casos.

Restricciones para moxifloxacino y norfloxacino


La Agencia Europea (EMEA), ha publicado dos notas de prensa anunciando nuevas restricciones para las quinolonas moxifloxacino y norfloxacino. Suponemos que la Agencia española también nos lo comunicará a los profesionales sanitarios, cuando tenga tiempo.
En el caso del moxifloxacino, una revisión reciente de la EMEA concluye que, en el tratamiento de la sinusitis bacteriana o exacerbación de bronquitis crónica solo debe utilizarse cuando han fallado otros tratamientos y en el caso de la neumonía comunitaria, cuando no se pueda emplear otro antibiótico. Asimismo, recomienda extremar las precauciones en los pacientes tratados con moxifloxacino. Especialmente en lo relativo a determinados efectos adversos: diarrea, insuficiencia cardiaca en mujeres y ancianos, reacciones cutáneas severas y reacciones hepáticas fatales. Se puede consultar el documento de preguntas y respuestas más frecuentes (en inglés).
En el caso del norfloxacino, la restricción solo se refiere al tratamiento de la pielonefritis aguda o crónica complicada. El informe de la EMEA entiende que en esta patología no existen evidencias clínicas para poder afirmar que norfloxacino sea eficaz, de manera que el médico debe desestimar el norfloxacino y seleccionar otra alternativa terapéutica válida. Del mismo modo, facilitan el documento de preguntas y respuestas más frecuentes.
En España, la ficha técnica sigue incluyendo esta indicación: «NOROXIN es un antibiótico de amplio espectro indicado para el tratamiento de infecciones del tracto urinario superior e inferior, incluyendo cistitis, pielitis, cistopielitis y pielonefritis, causadas por bacterias sensibles a norfloxacino»
.


Añadido el 30/07/08:  nota de seguridad  de la AEMPS de febrero de 2008
sobre efectos adversos de moxifloxacino.

Antibióticos en infecciones respiratorias autolimitadas

El NICE publica la guía para el empleo adecuado de antibióticos en infecciones respiratorias en adultos y niños. El documento describe las circunstancias en las que el tratamiento con antibióticos puede retrasarse o no se debe utilizar, según la situación del paciente (ej. otitis media, faringoamigdalitis, resfriado, rinosinusitis, bronquitis) y aquellas otras en las que si se debe considerar la prescripción inmediata (ej. síntomas sugestivos de complicación severa, comorbilidad preexistente, mayores de 65 con criterios de gravedad, etc.).

Automedicación y venta sin receta

La automedicación y la recomendación farmacéutica para tratar síntomas menores es una situación relativamente frecuente en nuestro entorno, que se circunscribe a un grupo restringido de medicamentos que no requieren receta para su dispensación. Cuando el medicamento requerido necesita formalmente una prescripción médica, la automedicación deja de tener sentido y la dispensación pasa a ser meramente una “venta sin receta” de legalidad cuestionable.
Entre los medicamentos que requieren prescripción, los antibióticos suelen ser los más frecuentemente demandados; en más del 22% de las solicitudes de antibióticos, el cliente no dispone de receta (Eyaralar, Salar y cols).
Afortunadamente, y a raiz de la campaña del Ministerio de Sanidad sobre «Uso responsable de los antibióticos», cada vez son más los farmacéuticos que en sus oficinas de farmacia rechazan estas demandas, remitiendolo a su médico de cabecera.

La revista Pharmaceutical Care España publica la experiencia de una oficina de farmacia en nuestro país. Durante seis meses, los autores registraron todas las demandas de antibióticos sin recetas y el consejo farmacéutico llevado a cabo. Como en otros estudios anteriores, el farmacéutico dispensó el antibiótico aunque el cliente no presentara la prescripción, siempre que consideraba que la solicitud respondía a una indicación médica (no automedicación).
Solo
186 de las 349 solicitudes fueron consideradas por el farmacéutico como «automedicación» y, por tanto, no fueron atendidas; la mayoría (60%) para tratar problemas bucodentales y del tracto respiratorio alto. En estos casos, el consejo farmacéutico fue aceptado por el 57% de los clientes (37% visitar a su médico y 20% darle un tratamiento alternativo que no requiere prescripción). El resto, no aceptó las recomendaciones y buscó otra farmacia donde le vendieran el antibiótico sin receta.

Tendinitis y fluoroquinolonas


La FDA insiste en la importancia de considerar el riesgo de tendinitis y ruptura de tendón en pacientes tratados con fluoroquinolonas (ciprofloxacino, levofloxacino, moxifloxacino, gremifloxacino norfloxacino y ofloxacino) especialmente, en pacientes mayores de 60 años, trasplantados de riñón, corazón o pulmón o en tratamiento concomitante con corticoides.
La agencia norteamericana informa que
pese a la advertencia que se incluyó en la ficha técnica, siguen produciéndose un número de notificaciones similar o incluso mayor, de casos graves de tendinitis en el sistema nacional de farmacovigilancia (AERS). Por ello, ahora comunica su intención de reforzar las advertencias a pacientes y profesionales, incluyendo un black-box en el prospecto.

En España, la ficha técnica de las fluoroquinolonas también advierte sobre este acontecimiento que se considera raro (entre 1 y 10 por cada 10.000 pacientes tratados). No sabemos cuántos casos se han comunicado en los últimos años, pero dado el incremento en el empleo de fluoroquinolonas y especialmente de levofloxacino, resulta lógico que también hayan aumentado. Recientemente, la revista Anales de Medicina Interna publicaba una serie de cinco casos que pueden ilustrar a los lectores.

En la bacteriuria asintomática, tratar sólo en embarazadas.

Se publican en Ann Inter Med las recomendaciones del U.S. Preventive Services Task Force sobre el cribado para bacteriuria asintomática (BA) en adultos. Se reafirman en las recomendaciones de 2004 y recomiendan el cribado de la BA con urocultivos en mujeres embarazadas en la 12-16ª semana de gestación o en la primera visita prenatal, si se ha sobrepasado esta fecha (recomendación grado A). La detección y tratamiento de la BA con antibióticos reduce significativamente la incidencia de ITU sintomáticas en la madre y recién nacidos con bajo peso al nacer. No se recomienda el cribado de la BA en mujeres no embarazadas ni hombres (recomendación grado D).
Entre los nuevos estudios que avalan esta recomendación en embarazadas se cita la revisión sistemática de la Cochrane de Smaill F y Vazquez JC de 2007, donde el tratamiento con antibióticos redujo la incidencia de pielonefritis frente a placebo (RR 0.23, IC95% 0.13-0.41) y la incidencia de recién nacidos con bajo peso al nacer (RR 0.66, IC95% 0.49-0.89).

Fluoroquinolonas vs beta-lactámicos para el tratamiento de la sinusitis aguda bacteriana

La presunta superioridad de las nuevas fluoroquinolonas para el tratamiento de la sinusitis aguda bacteriana se basa en datos de laboratorio, pero todavía no se ha establecido en la práctica diaria.

En el meta-análisis  publicado en CMAJ, de 11 ensayos controlados aleatorios con 5.779 pacientes con sinusitis bacteriana aguda, Karageorgopoulos y colegas encontraron que las quinolonas, en particular las nuevas fluoroquinolonas “respiratorias” (moxifloxacino, levofloxacino y gatifloxacino) no confieren ventajas sobre los antibióticos β-lactámicos, en términos de la eficacia primaria y de  resultados de seguridad. Concluyen que las fluoroquinolonas no deben ser de primera elección para el tratamiento de la sinusitis aguda bacteriana. El metanálisis no modifica las recomendaciones de las guías de práctica clínica.