Profilaxis antibiótica continua en infecciones recurrentes de tracto urinario

Las infecciones recurrentes suelen ser motivo de consulta frecuente en atención primaria. Suelen producirse por reinfecciones (distinta cepa, en el 80% de los casos), o recidivas (misma cepa, 20%). En el caso de las reinfecciones, suelen aparecer con más de dos semanas tras la primera infección y se suelen asociar a las relaciones sexuales, a una patología uroginecológica subyacente o  en mujer postmenopáusica, a déficit estrogénico.
 
Los consejos clásicos de orinar con frecuencia, el realizar una micción postcoital y los hábitos higiénicos a menudo fracasan, pero pueden ser útiles en determinados episodios aislados, por ello se siguen recomendando.
 
Según la guía de cistitis no complicada en la mujer de la Sociedad Española de Urología 2013, y la Guía de la Asociación Europea de Urología 2014 :
 
 
          Cuando sean <3 reinfecciones al año, se debería considerar el tratamiento aislado de cada uno de los episodios, valorando el autotratamiento. Se recomiendan pautas cortas del mismo antibiótico que se utilizaría para tratar infecciones urinarias esporádicas.
 
           Si son reinfecciones frecuentes (>3 al año)
 
      o        En caso de asociarse a relaciones sexuales se recomienda dar tratamiento antibiótico profiláctico postcoital. Sólo si la actividad sexual es muy intensa se podría plantear la profilaxis antibiótica continua en lugar de postcoital.
 
      o        En caso de mujer postmenopáusica en la que se asocie falta de estrógenos: aplicar estrógenos tópicos vaginales.
 
      o        Si hay anomalía urológica, se valora si es o no corregible. En caso de no ser corregible, solo se valoraría la profilaxis antibiótica continua cuando fuesen sintomáticas las infecciones.
 
      o        Sólo se considerará tratamiento profiláctico continuo o postcoital cuando las recomendaciones clásicas de prevención y los tratamientos no antibióticos no funcionen. 
 
Si se decide instaurar profilaxis con tratamiento antibiótico continuo, hay que instaurarlo una vez confirmada la erradicación del microorganismo causante de la infección en curso, mediante urocultivo 1-2 semanas tras finalizar el tratamiento antibiótico erradicador. Según una revisión  Cochrane del 2007  la profilaxis continua con antibióticos durante 6 a 12 meses reduce la tasa de Infecciones Urinarias (ITU) durante la profilaxis en comparación con placebo pero, como cabría esperar, se expone a más eventos adversos al grupo tratado con antibióticos (candidiasis vaginal y oral, síntomas gastrointestinales) vs placebo.

La duración recomendada es de 6 a 12 meses. Si al finalizar la profilaxis, reaparece una infección (suele reaparecer en un 20-30% de los casos), las guías proponen reinstaurar la profilaxis durante más tiempo (1-2 años).
 
La selección del antibiótico se realizará según susceptibilidad del microorganismo aislado en el cultivo, historial de alergias del paciente y daño colateral de los antibióticos. Por ello no se recomienda utilizar fluorquinolonas orales ni cefalosporinas
 
No debe usarse la nitrofurantoína 50mg/día durante 6-12 meses al acostarse como profilaxis de larga duración dados los efectos adversos graves pulmonares y hepáticos descritos
 
Por su comodidad y eficacia, se recomienda fosfomicina-trometanol 3 gr cada 10 días.  (El estudio que sustenta esta pauta es un ensayo clínico del 2005, con 317 mujeres en el que comparado con placebo, se establece profilaxis durante 6 meses. Outcome: tiempo en el que aparece la primera recurrencia tras cese de profilaxis. Fue significativamente mayor entre las tratadas con fosfomicina (38 días), frente al grupo placebo (6 días). La frecuencia de efectos adversos no fue diferente entre los dos grupos.) 
 
Otras opciones en nuestro medio: cotrimoxazol 40/200mg al día (equivale a medio comprimido de la presentación de 80/400, o dos comprimidos de la presentación de 20/100 pediátrica)
 
Esto es lo que dicen las Guías.
 
Lo que destaca la revisión publicada en la revista Prescrire Int de febrero de 2014, nos resulta interesante, y por eso lo resaltamos: “La cantidad de fosfomicina-trometanol que se consumiría en 6 meses siguiendo la pauta profiláctica contínua de 3gr cada 10 días, equivaldría a tratar 18 episodios agudos de cistitis durante ese periodo”. 
 
Según Prescrire, en la práctica diaria hay que encontrar un compromiso entre las recurrencias, y la exposición a los antibióticos. El uso continuado de antibióticos como profilaxis favorece el desarrollo de resistencias bacterianas, y expone a unos efectos adversos que como cualquier fármaco, los antibióticos también pueden producir.
 
Sugieren que la estrategia más sensata sería tratar cada uno de los episodios tan pronto como los signos y síntomas clínicos aparezcan, posibilitando el autotratamiento de la paciente. Textualmente: “Es mejor facilitar el acceso al tratamiento para cada episodio, y entrenar a la paciente en cuando y cómo tomarlo, que prescribir profilaxis antibiótica de forma continua, aunque sea a dosis bajas. Los casos en los que la frecuencia de recurrencias es tal que imperaría la profilaxis continua son raros. En tal caso, se podría ofertar fosfomicina trometanol a intervalos regulares o como profilaxis postcoital, pero no hay consenso en cuanto al tratamiento óptimo. Ninguna opción es completamente satisfactoria. De ahí la importancia de debatir con la paciente los beneficios y los riesgos”.
 

Recurrencias a largo plazo en niños con otitis media aguda

Según un estudio holandés publicado en BMJ, los niños con otitis media aguda (OMA) tratados con antibióticos tienen más recurrencias a largo plazo. Se trata de un ensayo prospectivo realizado en el marco de un ensayo clínico aleatorizado doble ciego y controlado con placebo, realizado por 53 médicos de atención primaria. Se incluyeron a 168 niños con OMA y edades comprendidas entre 6 meses y 2 años, que fueron tratados con amoxicilina (40 mg/kg/día en 3 dosis) o placebo.

Los objetivos principales del estudio consistieron en recurrencia de la OMA, remisión al segundo nivel, y cirugía de oído, nariz o garganta, recogidos mediante un cuestionario remitido a los padres. A los 3 años hubo un 63% de recurrencias en el grupo tratado con antibióticos, frente al 43% del grupo placebo (RR 1.5; IC95 1.1-2.0). En las tasas de derivación y cirugía no hubo diferencias estadísticamente significativas.

Para los autores este sería el primer estudio que evalúa los efectos a largo plazo de los antibióticos en niños con OMA, ya que estudios previos de hasta un año de seguimiento no habían mostrado diferencias entre grupos. Concluyen que es un argumento más para realizar un uso razonable de antibióticos en los episodios de OMA en niños.

Información para profesionales sanitarios del uso de oseltamivir y zanamivir

En la ficha técnica de los antivirales oseltamivir y zanamivir se describe la posología habitual que debe administrase para el tratamiento y prevención de la gripe en pacientes adultos y niños mayores de un año. 
Dada la situación actual, la gestión de estos antivirales se ha concentrado en los servicios farmacéuticos de la administración sanitaria para su distribución en aquellos casos que sea necesario un tratamiento o prevención de la gripe A. No obstante, es conveniente que los profesionales sanitarios tengan conocimiento del manejo de estos fármacos. Por ello, la AEMPS ha publicado recomendaciones de uso de estos antivirales, dirigida a los profesionales sanitarios, para su utilización en situaciones especiales no descritas en ficha técnica: niños menores de un año, embarazadas, gestantes y pacientes con problemas de deglución (utilizar el documento original si se necesita conocer las posologías exactas).
  
Recomendaciones para el uso de oseltamivir en niños menores de 1 año
Únicamente se hacen recomendaciones sobre oseltamivir puesto que zanamivir, que sólo está disponible para administración por vía inhalatoria, no es adecuado para niños menores de 5 años. Aunque la información disponible es limitada, en caso de una situación pandémica declarada por la OMS por el virus de la nueva gripe A/H1N1, o si la situación epidemiológica nacional o la situación clínica concreta así lo requiriesen, a juicio del prescriptor, utilizar 2 ó 3 mg/kg dos veces al día durante 5 días.
Dado el riesgo de las infecciones gripales en niños pequeños y la escasez de datos con oseltamivir, los niños menores de 1 año deben de ser tratados bajo estricta supervisión médica y los menores de 3 meses, dependiendo de la situación concreta, normalmente en el hospital.

Recomendaciones para el uso de antivirales en mujeres gestantes o con probabilidad de estarlo
La información procedente de la gripe estacional y de anteriores pandemias indica que la gripe puede ser más grave en mujeres embarazadas.
Por ello, la recomendación de la AEMPS es que en los casos confirmados o sospechosos susceptibles de ser tratados con oseltamivir o zanamivir se realice una valoración individual y que se inicie tratamiento si el grado de afectación de la madre así lo aconseja, o bien presenta otros factores de riesgo que puedan propiciar la aparición de complicaciones. Es importante informar a la paciente y compartir con ella la decisión de iniciar o no el tratamiento.
Para la prevención de la gripe en mujeres gestantes o con probabilidad de estarlo, que hayan tenido contacto estrecho con casos confirmados o sospechosos, la AEMPS recomienda hacer una valoración individual de beneficios y riesgos sobre la necesidad del tratamiento. En caso de que se decida iniciarlo, se recomienda utilizar de forma preferente zanamivir a la dosis de 10 mg al día durante 10 días, a menos que haya problemas respiratorios que desaconsejen el uso de la vía inhalatoria. En ese caso se podría utilizar oseltamivir por vía oral a la dosis de 75 mg al día durante 10 días.

Recomendaciones para el uso de antivirales en mujeres en periodo de lactancia
Debido a los beneficios que se derivan para el niño, los expertos aconsejan mantener la lactancia materna aunque la madre contraiga la gripe o haya estado en contacto con casos confirmados o sospechosos. En el caso de que la enfermedad complique la lactancia, o el riesgo de transmisión respiratoria sea significativo, se recomienda extraer la leche con un dispositivo extractor y administrarla después al niño. Se desconoce si la gripe se transmite a través de la leche. La madre y las personas de su entorno deben adoptar todas las medidas higiénicas habituales para evitar la transmisión de la gripe al niño.
Las ficha técnicas de ambos medicamentos recomiendan administrar el medicamento solo cuando los beneficios superen a los potenciales riesgos. Por todo ello, se recomienda seguir las mismas instrucciones dadas para mujeres gestantes.

Uso de Tamiflu® en niños de un año o más y personas con problemas de deglución
Para niños de uno o más años así como para adultos y adolescentes se utilizará la siguiente estrategia:
1.- Si se dispone de TAMIFLU® suspensión oral (12mg/ml), se procederá conforme a lo indicado en la ficha técnica y en el prospecto
2.- Si se dispone de TAMIFLU® cápsulas de 30mg ó de 45mg, se procederá conforme a lo indicado en la ficha técnica y en el prospecto
3.- En caso de disponer únicamente de TAMIFLU® cápsulas de 75mg, se procederá conforme a lo indicado en la ficha técnica y en el prospecto (las cápsulas pueden abrirse y su contenido se puede manipular para administrar las dosis previstas).

Neumococo: nuevos estudios parecen confirmar el aumento de las resistencias debido a serotipos no incluidos en la vacuna

En el año 2000, Estados Unidos (EEUU) introdujo en su calendario vacunal, la vacuna conjugada heptavalente (PCV7) frente a Streptococcus pneumoniae (neumococo), que actualmente incluye los serotipos 4, 6B, 9V, 14,18C, 19F y 23F y que en España se encuentra comercializada con el nombre de Prevenar®.
Desde entonces hasta la actualidad, han sido varios los informes publicados por diferentes organismos oficiales, cuyos resultados parecen demostrar un descenso de la enfermedad neumocócica (EN) causada por los serotipos vacunales. De la misma manera, parece registrarse un aumento porcentual de dicha enfermedad debido a serotipos no incluidos en la misma.
Uno de estos informes, acaba de publicase en Microbial Drug Resistance. Se trata de un estudio realizado en EEUU en el cual los investigadores incluyen 704 aislamientos de neumococo; 352 obtenidos en el período anterior a la introducción de la vacuna (1998-1999) y el resto, en el período posterior (2003-2004). Los resultados muestran una disminución en la prevalencia de EN por alguno de los 7 serotipos vacunales; en la etapa previa a la introducción de la vacuna era del 68,5% registrándose una disminución en la etapa posterior, donde pasa a ser de 29,3%. Esta disminución es especialmente significativa en la población pediátrica < 5 años, donde la proporción de serotipos de la PCV7 decae desde 72,8% hasta 29,5% (OR 2,5; IC95% 2,0-2,9). En la tabla adjunta se muestran las variaciones en el número de aislamientos registrados para cada uno de los 7 serotipos. De la misma también se desprende, el incremento registrado en el número de serotipos no incluidos.

Este mismo mes, Correo Farmacéutico publica los resultados de una investigación realizada por Research Triangle Park y presentada en la Conferencia de Agentes Antimicrobianos y Quimioterapia en EEUU, que también señala el aumento de las resistencias a neumococo debido a cepas no incluidas en la vacuna heptavalente.

Actualmente se está desarrollando un ensayo clínico con una nueva vacuna antineumocócica conjugada que incluirá 13 serotipos, entre ellos el serotipo 1, que como ya comentamos en hemos leido el pasado mes de abril, parece ser principal responsable del incremento del número de infecciones causadas por neumococo en Inglaterra, Gales y EEUU.

Quedamos a la espera de los resultados!!!!

Vacuna VPH: Cuestiones pendientes por resolver

Farmacéuticos del sistema sanitario norteamericano acaban de publicar en el Am J Health-Syst Pharm  una amplia revisión clínica sobre la infeccion por el virus del papiloma humano y la vacuna. El estudio describe la infección por el VPH y sus consecuencias, los resultados de los ensayos cllínicos llevados a cabo en fase II y III con las dos vacunas comercializadas, así como diferentes aspectos relativos a su eficacia, efectos adversos, régimen de administración y coste. 
Como en otros artículos publicados previamente, alguno ya comentado en Hemos Leído, también se destacan una serie de controversias sobre la vacuna: 
Ø       Edad de vacunación: la eficacia de la vacuna es mayor cuando se administra  a mujeres VPH negativas, por lo que es importante administrarla antes de que pueda ocurrir la exposición al VPH. El Comité Americano de inmunizaciones recomienda la inmunización a chicas de 11-12 años.
Ø       Vacunación de menores: se cita el debate de cómo el acceso a la vacuna puede implicar un cambio en los hábitos sexuales de las adolescentes y mujeres jóvenes al crear una sensación de seguridad contra el cáncer de cérvix.
Ø       Vacunación en hombres: dado que la transmisión del virus es vía sexual parece razonable que la inmunización de los varones pueda prevenir la trasmisión. Los resultados de los ensayos que se están llevando a cabo en varones de 9-15 años, añadirán argumentos a esta cuestión.
Ø       Vacunación de mujeres mayores de 26 años: a pesar de que la FDA denegó una solicitud de autorización de uso de la vacuna cuatrivalente y no ha resuelto todavía la solicitud de autorización de la vacuna bivalente, el organismo regulador en Australia aprobó el uso de la vacuna bivalente en mujeres de 10 a 45 años. El uso de la vacuna en mujeres no infectadas por el VPH o infectadas por alguno de los serotipos incluidos en la vacuna en mujeres mayores de 26 años dependerá de los resultados que se obtengan en los estudios que se están llevando a cabo.
Ø       Eficacia de la vacuna y seguridad a largo plazo: la duración de los ensayos llevados a cabo (4,5-5 años), no permite conocer por el momento si es necesario administrar una dosis de recuerdo para seguir manteniendo la eficacia a largo plazo. Aunque en general la vacuna es segura y bien tolerada han surgido algunas voces cuestionando su seguridad.
Ø       Presión selectiva: preocupa la posibilidad de que surjan cepas no incluidas en la vacuna  como serotipos oncogénicos predominantes, como ha venido pasando anteriormente con otras vacunas.

Utilidad de una técnica antigénica rápida en el diagnóstico de la faringitis estreptocócica

La revista Atención Primaria publica un estudio observacional prospectivo realizado en un centro de Atención Primaria, para evaluar la utilidad del test rápido de antígeno del estreptococco betahemolítico (TAR) en 184 pacientes mayores de 14 años con síntomas de odinofagia y 2 o más criterios de Centor (exudado faringoamigdalar, adenopatias laterocervicales dolorosas, ausencia de tos y/o historia o presencia de fiebre >38ºC).
El
TAR fue positivo en 48 casos y negativo en 134. La sensibilidad de la técnica fue de 95% y la especificidad del 93%. El valor predictivo positivo de 79% y el valor predictivo negativo de 98,5% (ante un resultado negativo, se descarta la etiologia de EBHGA). Una de las conclusiones de los autores es la poca fiabilidad de los criterios clínicos para diagnosticar la faringitis estreptocócica; incluso en los pacientes con los 4 criterios de Centor, la probabilidad de presentar una infección estreptocócica era inferior al 40%. Los autores recomiendan la utilización del TAR en las consultas de atención primaria en pacientes con más de 2 criterios de Centor.
En el comentario editorial que acompaña el artículo se aconseja en base a éste y otros estudios anteriores, la utilización de estás técnicas en la consulta de Atención Primaria. Su uso no es mas complicado que el de las tiras reactivas de orina y no consume un tiempo excesivo. Además el coste de la prueba que ronda los 3€ es menor al coste de un envase de penicilina, y permitiría reducir el consumo de antibióticos innecesarios promoviendo el uso racional de los mismos.
Suscribimos la frase con la que finaliza el editorial: Por tanto, ¿a qué esperamos?.

Infecciones causadas por E. coli productor de betalactamasas de espectro ampliado (E. coli-BLEA)

   Las infecciones causadas por Escherichia coli productor de betalactamasas de espectro ampliado (BLEA) son cada vez más frecuentes en el ámbito extrahospitalario y en especial las infecciones del tracto urinario. En este estudio publicado ahora, aunque con datos de 2002-03, en Arch Inten Med realizado en hospitales españoles, se investigan los factores de riesgo de infecciones extrahospitalarias causadas por E. coli-BLEA+. El análisis multivariante muestra significación estadística para los siguientes factores de riesgo: mayores de 60 años, mujeres, diabetes mellitus, ITU recurrente, infección asociada a centro sociosanitario, o uso previo de aminopenicilinas, cefalosporinas o quinolonas.

   De 122 aislamientos de E. coli–BLEA+, el 88% y 64% presentan resistencias a nalidixico y ciprofloxacino; un 62% a cefotaxima. 29% a amoxicilina+clavulánico y 57% a cotrimoxazol. Ningún caso resistente a fosfomicina trometamol.

   También se evalúa la eficacia de fosfomicina trometamol y amoxicilina clavulánico en pacientes con cistitis. De 76 pacientes con cistitis, 37 fueron tratados con amoxi/clavulanico 500/125 mg. cada 8 horas 5-7 días, y 31 (84%) curaron clínicamente. Las tasas de curación (TC) son más bajas a mayores concentraciones mínimas inhibitorias (CMI):  (CMI= 4; TC=94%; CMI= 8; TC=90%; CMI= 16; TC=75%; CMI= 32; TC=40%).  En relación con fosfomicina trometamol, de 28 pacientes tratados con una dosis de 3 gramos, 26 (93%) curaron clínicamente. No se realizaron otros análisis para otros antimicrobianos y/o infecciones por no alcanzar suficiente número de casos.

Luces y sombras de la vacuna del virus del papiloma humano

En pleno debate sobre la conveniencia o no de introducir la vacuna contra el Virus del Papiloma Humano (VPH) en el calendario vacunal, Medicina Clínica publica una interesante reflexión sobre el tema. Lamentablemente, el artículo no está disponible de forma gratuita.
Como se sabe, en la actualidad existen 2 vacunas preventivas disponibles en el mercado; Gardasil® de Sanofi Pasteur MSD (activa frente a 4 tipos: el 16 y el 18, oncogénicos; y el 6 y el 11, causantes de verrugas genitales o condilomas) y Cervarix® de GlaxoSmithKline (activa únicamente frente a los tipos 16 y 18), de las que se desconoce si son intercambiables. Pero hay que destacar que existen más de 100 tipos del VPH; de ellos, 40 causan procesos genitales y al menos 18 se han identificado como oncógenos: 12 de alto riesgo (16, 18, 31, 33, 35, 39, 45, 51, 52, 56, 58 y 59) y 6 de “probable” alto riesgo (26, 53, 66, 68, 73 y 82).

El artículo señala como ventajas de la vacunación:
· Alta inmunogenicidad (100%).
· Posible protección cruzada frente al VPH-31 Y VPH-45.
· Eficacia casi del 100% frente a las lesiones precancerosas por VPH-16 y VPH18. 
· Existencia de grandes ensayos de gran calidad metodológica.
· Buenos datos de seguridad.
· Aprobación por las principales agencias reguladoras.
· Consensos favorables de la mayoría de las sociedades científicas.Por contra, los autores señalan bastantes argumentos a tener en cuenta, y que podrían limitar la eficiencia y el coste oportunidad de la medida:

  • La infección por el VPH es causa necesaria pero no suficiente para desarrollar cáncer de cuello uterino.

  • En España la prevalencia por VPH es muy baja (1,4 – 3%) comparada con la de otros países como Francia (15%), Reino Unido (6%), Alemania (8%), Italia (9%), Dinamarca (18%)….  Lo correcto sería adecuar las políticas de vacunación a la situación epidemiológica de cada país. Como curiosidad  respecto a los factores de riesgo, destacan: ser extranjera (OR=8,1), ser divorciada (OR=6,1) y tener más de una pareja sexual (OR=2,6).

  • No se dispondrá de información sobre la duración del efecto protector y los posibles efectos adversos a largo plazo hasta que concluyan ensayos más prolongados, entre ellos uno de fase III realizado en los países nórdicos con unas 5.500 mujeres y planificado con un seguimiento de 14 años (el seguimiento medio de los ensayos de fase III de la vacuna tetravalente fue de sólo 3 años después de recibir la tercera dosis).

  • Se desconoce si se necesitarán o no dosis de recuerdo.

  • Faltan ensayos que hayan valorado como resultado las lesiones precancerosas (neoplasia intraepitelial cervical y adenocarcinoma in situ) en niñas de 9-14 años, población diana de la vacunación. Los ensayos disponibles con resultados basados en lesiones precancerosas han incluido a mujeres de 16 a 26 años.

  • Se ha afirmado que los tipos 16 y 18 son responsables del 70% de los cánceres de cérvix, pero ésto no representa la situación real en España. En nuestro país, sólo en el 55,8% de los cánceres de cérvix estaba presente el VPH-16 o VPH-18.

  •  La vacuna es muy eficaz contra 2 tipos oncogénicos (16 y 18). Se conjetura si al desaparecer estos tipos, otros VPH no vacunales ocupen su nicho ecológico. Algo parecido a  lo que ha sucedido con la vacuna heptavalente contra el neumococo. ¿Cómo explicar que la vacuna no le ha servido a quien después de vacunarse desarrolla un cáncer por otro VPH? 
  •  Falta información sobre inmunogenicidad cruzada con otros tipos de VPH.
  •  Se desconoce la efectividad de la vacuna estratificada por comportamiento sexual. En todos los ensayos el haber tenido 4 o 5 parejas constituye un criterio de exclusión. Por tanto, se desconoce la efectividad de la vacuna en la población de mayor riesgo.
  • No hay ensayos en mayores de 26 años ni en hombres.
  •  Se desconoce cuál es la mínima concentración de anticuerpos necesaria para obtener protección.
  • La vacuna contra el VPH tiene un gran coste oportunidad. Se hace especial hincapié en resaltar que el cáncer cervical es el segundo cáncer más frecuente en las mujeres entre los 15 y 44 años, no se habla de otros grupos de edad. Los últimos datos del Centro Nacional de Epidemiología sitúan al cáncer de cérvix en el puesto número 15 en cuanto a mortalidad por cáncer en la mujer española. Por delante están el cáncer de mama, colorrectal o de pulmón.
  • Se desconoce el impacto que tendrá la vacunación en los programas de cribado y podría tener un efecto totalmente contrario al deseado; podría hacer creer a muchas mujeres que el cribado (test de Papanicolau) ya no es necesario. De esta forma, el número de muertes por cáncer cervical podría paradójicamente aumentar. Sería conveniente realizar en las mujeres estudios sobre creencias y actitudes frente a intervenciones médicas, en este caso, frente a la vacunación. 
  • Los beneficios de la vacunación no se recogerán antes de 2030-2035 y se desconoce la evolución de los tipos víricos, las innovaciones terapéuticas o diagnósticas que se desarrollarán en futuras décadas…. todo ello puede hacer cambiar la situación actual.   

Vacuna de la gripe, neumonia y factores de confusión

Desde hace tiempo, existen discrepancias sobre la efectividad de la vacuna antigripal para disminuir el riesgo de complicaciones serias en ancianos (HL V2Nº9). En más de una ocasión, se ha comentado en la literatura médica que los estudios observacionales podrían sobreestimar el beneficio de la inmunización, al no tener en cuenta determinados factores de confusión. Una vez más, Jackson y cols. vuelven a sugerirlo en un estudio publicado en Lancet.
Esta vez se trata de un estudio observacional de casos y controles en población general ingresados y ambulatorios, mayores de 65 años. Los casos (1173) son pacientes con diagnóstico radiológico de neumonía comunitaria en los periodos 2000-2002. Cada caso se vincula con dos controles (2346) de características semejantes.
En una primera fase determinan qué factores de confusión deben controlar, de forma que el riesgo de neumonía de los vacunados y no vacunados fuese el mismo (OR=1,0) durante los periodos no epidémicos (pre-vacunación). Una vez identificadas las covariables que controlan totalmente los factores de confusión, los autores aplican este modelo a periodos epidémicos, para determinar la asociación entre la vacunación y el riesgo de neumonía.
Globalmente, encuentran que la inmunización frente a la gripe no está asociada con un menor riesgo de padecer neumonía comunitaria en periodos epidémicos, entre la población anciana (OR 0,92 IC95% 0,77-1,10). El efecto de la vacuna sería, en cualquier caso, muy inferior al estimado en otros estudios previos.
(Ver comentario en la NeLH “Flu jab and pneumonia“)

Restricciones para moxifloxacino y norfloxacino


La Agencia Europea (EMEA), ha publicado dos notas de prensa anunciando nuevas restricciones para las quinolonas moxifloxacino y norfloxacino. Suponemos que la Agencia española también nos lo comunicará a los profesionales sanitarios, cuando tenga tiempo.
En el caso del moxifloxacino, una revisión reciente de la EMEA concluye que, en el tratamiento de la sinusitis bacteriana o exacerbación de bronquitis crónica solo debe utilizarse cuando han fallado otros tratamientos y en el caso de la neumonía comunitaria, cuando no se pueda emplear otro antibiótico. Asimismo, recomienda extremar las precauciones en los pacientes tratados con moxifloxacino. Especialmente en lo relativo a determinados efectos adversos: diarrea, insuficiencia cardiaca en mujeres y ancianos, reacciones cutáneas severas y reacciones hepáticas fatales. Se puede consultar el documento de preguntas y respuestas más frecuentes (en inglés).
En el caso del norfloxacino, la restricción solo se refiere al tratamiento de la pielonefritis aguda o crónica complicada. El informe de la EMEA entiende que en esta patología no existen evidencias clínicas para poder afirmar que norfloxacino sea eficaz, de manera que el médico debe desestimar el norfloxacino y seleccionar otra alternativa terapéutica válida. Del mismo modo, facilitan el documento de preguntas y respuestas más frecuentes.
En España, la ficha técnica sigue incluyendo esta indicación: “NOROXIN es un antibiótico de amplio espectro indicado para el tratamiento de infecciones del tracto urinario superior e inferior, incluyendo cistitis, pielitis, cistopielitis y pielonefritis, causadas por bacterias sensibles a norfloxacino”
.


Añadido el 30/07/08:  nota de seguridad  de la AEMPS de febrero de 2008
sobre efectos adversos de moxifloxacino.