Medicamentos antes y después de una fractura frágil

JAMA IM

Se define como fractura por fragilidad ósea la que se produce por traumatismos de poca energía,  los cuales serían insuficientes para fracturar el hueso normal, como puede ser una caída desde una altura correspondiente a una persona de pie o sentada, o incluso en ausencia de un traumatismo identificable. Son más frecuentes en las personas de edad avanzada.

Los pacientes que han tenido una fractura por fragilidad se encuentran en un alto riesgo de sufrir fracturas posteriores. Y los medicamentos prescritos representan uno de los factores de riesgo que podría ser modificado fácilmente para reducir el riesgo de fractura posterior.

Se acaba de publicar en JAMA un estudio de cohortes retrospectivo dónde los investigadores han estudiado los patrones de prescripción durante 4 meses antes y después de que 168.000 beneficiarios del Medicare sufrieran una fractura frágil de cadera, hombro o muñeca.

Los fármacos que están asociados con un mayor riesgo de fractura fueron divididos en tres grupos: fármacos que aumentan el riesgo de caídas, fármacos que disminuyen la densidad mineral ósea y medicamentos con mecanismo claro de riesgo de fractura.

En la Tabla 1 se identifican los 21 grupos farmacoterapéuticos que se han asociado en la literatura con un mayor riesgo de fractura (los medicamentos opiáceos se analizaron por separado para evitar errores de cálculo por su prescripción para el dolor después de la fractura)

Med riesgo fracturas

En este estudio se identificaron con una asociación más fuerte con la fractura frágil a los fármacos sedantes / hipnóticos, antipsicóticos y antidepresivos. A esta lista se añadieron aquellos grupos terapéuticos en los que existen numerosos estudios vinculándolos con el riesgo de fractura (esteroides orales) o estudios de alta calidad y ampliamente establecida su relación con el riesgo de fractura (inhibidores de la bomba de protones y las tiazolidinedionas (pioglitazona) ).

Los datos muestran que aproximadamente tres cuartas partes de los pacientes fueron expuestos al menos a un “fármaco no opiáceo” asociado con aumento del riesgo de fractura en los 4 meses antes de la fractura. Y, aunque algunos pacientes abandonaron la exposición al fármaco después de la fractura, esto fue compensado por otros pacientes que iniciaban el consumo de fármacos de alto riesgo después de la fractura.

Es decir, mientras que casi una cuarta parte de los usuarios de fármacos sedantes, antipsicóticos y  tiazolidinedionas y casi la mitad de los usuarios de corticosteroides orales interrumpieron su consumo después de la fractura, un número similar o mayor de pacientes que no los consumían anteriormente empezaron tratamiento con estos fármacos después de la fractura.  El resultado final fue que el uso de corticosteroides y tiazolidinedionas disminuyó sólo ligeramente en la población como un todo, mientras que el uso de los otros cuatro tipos de medicamentos aumentó después de la fractura.

Tabla med más prescritos

Los investigadores también señalan que el uso de fármacos que aumentan la densidad ósea fue del 25% o menor, tanto antes como después de la fractura.

Los autores sugieren como conclusión que “algunas fracturas por fragilidad secundarias pueden ser prevenibles a través de un esfuerzo por parte de los clínicos al revisar los medicamentos de alto riesgo que se administran a los pacientes en torno a una fractura primaria.” Investigaciones futuras deberían centrarse en los beneficios potenciales de la modificación de la exposición al fármaco post-fractura.

En un comentario que acompaña a este estudio sugieren que “demasiado a menudo los médicos no realizan un acto reflexivo al prescribir un medicamento en aquellos pacientes que han sufrido una fractura y que se debe incluir una cuidadosa revisión del tratamiento farmacoterapéutico para reducir o eliminar los medicamentos asociados a las caídas y a la pérdida de masa ósea, ….. siempre que sea posible “.

“Yo no he cometido ningún delito, no tengo por qué estar atado”

manosEsta frase junto con otras y diversos comentarios del mismo género, la hemos leído en e-PANORAMIX y tal como indica Ana Isabel Rigueira García autora del  artículo “el efecto adverso más perverso de los tranquilizantes en mayores: que los aten a perpetuidad, hasta la muerte”,  la pronunció en marzo de 2013 D. José R, paciente, diagnosticado de demencia senil.

 

La autora pone de nuevo en actualidad una problemática real, las sujeciones físicas y químicas a la que pueden estar sometidas las personas mayores institucionalizadas en el sistema sociosanitario español. Son diversas las instituciones tanto privadas como públicas que han trabajado y trabajan en este campo: Instituto Joanna Briggs, el Servicio de Bienestar Social de la Comunidad de Madrid, el Hospital Universitario Príncipe de Asturias de Alcalá de Henares, el método Libera-Ger de la Fundación Cuidados Dignos, el Gobierno Foral de Navarra Decreto 221/2011, Sociedad Española de Geriatría y Gerontología, el  grupo La Saleta, etc…

La Confederación Española de Organizaciones de Mayores CEOMA, en el programa Desatar al anciano y al enfermo de Alzheimer, plantea el objetivo de “tolerancia cero al uso de sujeciones en personas mayores” con el fin de conseguir una actitud profesional que sirva como motor de mejora de la calidad asistencial en Residencias. El programa mencionado consiguió en 2010 el premio internacional Príncipe de Viana de atención a la dependencia. Es muy sugestivo leer el folleto donde son definidas las sujeciones físicas dirigido a familiares de enfermos, y analizada la evidencia, así como los mitos, realidades, riesgos y beneficios de las sujeciones físicas. En la guía para personas mayores y familiares editada por la misma organización se da a conocer el desarrollo del programa, procediendo a la definición de sujeción física y también las primeras descripciones de otro tipo de sujeción denominada química. Las evidencias sobre su uso, los aspectos éticos y legales, las circunstancias y actitudes de las sujeciones, los materiales y sustancias usadas para la sujeción, etc…

Prácticamente los primeros estudios y trabajos al respecto se centran en las sujeciones físicas, pero es a partir de mediados y finales de la primera década del actual siglo cuando aparecen en España los primeros intentos de calibración y cuantificación de la sujeción química. Son muy interesantes los trabajos dirigidos por Mary Martínez, directora técnica del grupo la Saleta, presentados en las I Jornadas Internacionales de uso de sujeciones en personas mayores dependientes celebradas en Pamplona, donde se esboza una clara definición de la sujeción química, así como se presentan diversos resultados obtenidos en centros gestionados por este grupo, pionero en España en la practica del desatar químico.

Existen experiencias en el campo de la Farmacia de Atención Primaria sobre actividades de un Servicio de Farmacia de Área de Salud de la Comunidad Valenciana encaminadas a la implantación de un programa de desatar químico en personas mayores y enfermos de Alzheimer en centros sociosanitarios, como el realizado en el Departamento de Sagunto, en la Comunidad Valenciana.

También destacaría otros resultados, como los presentados en el Congreso Nacional de atención sanitaria al paciente crónico, en la comunicación oral “desprescripción de medicamentos antipsicóticos en pacientes institucionalizados con demencia”.  En el mismo se describe como, tras la intervención de un equipo multidisciplinar coordinados por el Servicio de Farmacia Sociosanitaria de un centro de 120 camas de Castellón, y utilizando un protocolo preestablecido de utilización de fármacos antipsicóticos en pacientes mayores con demencia y trastornos de conducta que incorpora criterios de prescripción y desprescripción se consiguió,  la retirada del tratamiento neurológico al 80 % y la reducción del tratamiento a la dosis mínima eficaz al 20 %, de los pacientes valorados.

Por otro lado diversos autores publicaron en 2009 y en 2010 en la revista Española de Geriatría y Gerontología sendos artículos relacionados con prescripción farmacológica en las personas mayores:  La Prescripción inapropiada de medicamentos en los pacientes mayores: criterios STOPP/START y las Recomendaciones en la prevención de reacciones adversas a medicamentos en personas mayores con demencia. Criterios que deben servir de base en las actuaciones relacionadas con el desatar químico.

Seria también interesante debatir  y estudiar para mejorar, si la realidad es que los pacientes llegan a los centros  “atados” al proceder de un entorno familiar con menos recursos para el cuidado que los disponibles en un centro. El que posteriormente se desate o no, sí que recae en los profesionales del centro, y por tanto es importantísima la relación con la atención primaria y la asistencia especializada.

En julio de 2014 se ha aprobado el documento de consenso de la Sociedad Española de Geriatría y Gerontología sobre sujeciones mecánicas y farmacológicas. En el citado consenso el “Comité Interdisciplinar de sujeciones” define la sujeción química como el uso de psicofármacos independientemente del grupo o familia utilizada y/o de sus dosis, que limiten o restrinjan la movilidad y comprometan las actividades de la vida diaria (levantarse, vestirse, bañarse, ir al baño,etc), así como el funcionamiento mental (enlentecimiento del pensamiento), con el objetivo de controlar una conducta inadecuada o molesta (vagabundeo, rechazo de los cuidados,etc), y siempre que no tenga su base en un trastorno psiquiátrico o médico diagnosticado, sino que se utilizan por conveniencias organizativas y no en beneficio de la persona. En definitiva, la utilización de medicamentos para tratar un problema para el cual existe mejor solución terapéutica. Son interesantes los comentarios que acompañan a la citada definición, como por ejemplo que existen ya estudios, que demuestran que la disminución de sujeciones mecánicas, han aumentado  la utilización de sujeciones químicas.

Por tanto y a raíz del artículo leído en e-PANORAMIX y como resumen de estos pequeños comentarios que solo pretenden un acercamiento a la realidad sociosanitaria española sobre las sujeciones químicas, quiero finalizar con  el mensaje que la autora realiza:

Esta va por ti, papá. Espero que algún día mi hijo lea esto, pero que jamás tenga que luchar  por mi dignidad, como yo vengo luchando por la tuya”.

DTB Select Septiembre 2012


 dtb.JPGLa publicación mensual de Drug and Therapeutics Bulletin, lleva 50 años proporcionando información rigurosa e independiente sobre los tratamientos farmacológicos para médicos, farmacéuticos y otros profesionales de la salud.  
  
Esta publicación se caracteriza por ser independiente tanto de la industria farmacéutica como de organismos reguladores. Suele contener 2 o 3 artículos centrados en un fármaco o grupo farmacológico en el que se profundiza más; además de su sección Select, en la que repasan las noticias más destacadas sobre otros tantos medicamentos, mediante breves sumarios que contextualizan, todo acompañado siempre de su bibliografía.
DTB no contiene publicidad ni otras formas de patrocinio comercial, patrocinándose mediante suscripción de sus lectores. Podéis disfrutar de su contenido por un periodo de prueba gratuito de 3 meses. 
 
En el DTB Select de Septiembre encontraréis:
 

  Tacrolimus oral – prescripción por marca: resume las recomendaciones de la MHRA inglesa publicadas en el Drug Safety Update, en las que se insta a prescribir siempre el tacrolimus oral por marca, para evitar el posible cambio de presentación farmacéutica, asociadas con notificaciones de toxicidad y rechazo de trasplantes. 

– Los anticoagulantes dabigatran y warfarina, los medicamentos de mayor riesgo en EEUU, según el análisis del Institute for Safe Medication Practices a partir de las notificaciones de reacciones adversas del 2011 de la FDA.
 
– 
¿Control intensivo en diabéticos tipo 1 para prevenir neuropatía diabética? Revisión Cochrane. Comentan: la revisión sugiere que en DM1, el tratamiento intensivo retrasa la aparición de la neuropatía; sin embargo, hay que valorar el aumento significativo del riesgo de hipoglucemia y la morbilidad asociada. EN DM2, el control intensivo de la glucemia no proporcionó una reducción estadísticamente significativa de la incidencia de la neuropatía diabética.
 
– SIGN lanza orientación sobre informes de alta. Se resalta la importancia de la conciliación de la medicación al alta hospitalaria.
 
 No hay evidencia de beneficios cognitivos con suplementos de ácidos grasos omega-3. Revisión Cochrane.
 
 Las dietas estilo Atkins (baja en carbohidratos y alta en proteínas), se asocian con mayor riesgo de eventos cardiovasculares en las mujeres, según un estudio de cohortes de Suecia.
 
 Riesgo de reacciones de hipersensibilidad con febuxostat. Drug Safety Update Junio. 
 
 Linagliptina “no inferior” a glimepirida. Similar eficacia cuando se utiliza en combinación con metformina para Diabetes Mellitus tipo 2, según resultados de un ensayo de no inferioridad de duración de 2 años. Comentan: se demuestra que su capacidad para disminuir la HbA1c no es inferior a la de la glimepirida, pero se necesitan estudios a más largo plazo para evaluar el efecto de la linagliptina sobre resultados orientados al paciente. 
  
 Uso prolongado de antipsicóticos para esquizofrenia, tras la fase aguda. Revisión Cochrane.
 
 Considerar las estatinas como causa potencial de fatiga en mujeres. Ensayo publicado en Arch intern Med.
 

EMA: seguridad a largo plazo de antipsicóticos y bifosfonatos


 
La Agencia Europea de Medicamentos, a través del Comité de Medicamentos de Uso Humano (CHMP) ha informado que, dentro del Séptimo Programa Marco sobre investigación en seguridad de medicamentos, va a priorizar, entre otros, la vigilancia a los siguientes grupos terapéuticos extensamente utilizados y sus efectos secundarios en la población:
 
Efectos a largo plazo de la seguridad de los antipsicóticos en pacientes con demencia
 
Alrededor de seis millones de personas en Europa padecen demencia. Aunque algunos medicamentos pueden modificar la progresión de la enfermedad, el pilar del tratamiento es controlar los síntomas conductuales y psicológicos de la demencia. Los antipsicóticos se prescriben entre un 20-50% de los pacientes internados en instituciones, sin embargo el porcentaje es menor si el paciente vive en su casa o de sus familiares. Los antipsicóticos se dividen en antipsicóticos convencionales o típicos y los antipsicóticos atípicos en función de su propensión a causar signos y síntomas extrapiramidales y disquinesia tardía. Todos los antipsicóticos actúan a través del receptor de dopamina D2 pero los antipsicóticos atípicos afectan una gama más amplia de receptores, tales como los receptores de serotonina. Algunos atribuyen la diferencia en el perfil de efectos secundarios entre los antipsicóticos típicos y atípicos al efecto modificador de la serotonina mientras que otros postulan que es el tiempo que el receptor D2 está ocupado y la velocidad de disociación.
 
En 2005, el análisis de 17 ensayos controlados con placebo encontró que hubo una mayor tasa de mortalidad en las personas mayores a los que se les prescribieron antipsicóticos atípicos para la demencia. Esto llevó a las advertencias de Europa y en otros lugares sobre el uso de antipsicóticos atípicos en esta población. Sin embargo, la evidencia sobre si este efecto se extiende a los antipsicóticos típicos no esta disponible en gran parte debido a la falta de ensayos clínicos controlados aleatorios de estos fármacos, que se desarrollaron durante la década de 1950.
 
El objetivo del proyecto de la CHMP es investigar y cuantificar el aumento del riesgo de mortalidad en pacientes ancianos con demencia tratados con fármacos antipsicóticos y explorar los factores de riesgo y el mecanismo por el que se produce cualquier riesgo. Las variables a estudiar incluyen la dosis, insuficiencia renal, peso corporal, combinaciones de tratamientos y co-medicación. La investigación deberá generar información que pueda permitir la comparación de diferentes fármacos antipsicóticos con respecto a su riesgo cardíaco y eventos cardiovasculares así como la mortalidad en pacientes ancianos con demencia.
 
Efectos negativos a largo plazo de los bifosfonatos en el hueso
 
Los bifosfonatos son una clase de fármacos que actúan sobre el metabolismo óseo para disminuir la actividad de los osteoclastos. Hay dos subclases de los bifosfonatos: los que contienen nitrógeno (como el alendronato), que inhiben una enzima clave en la vía del mevalonato que conduce a una alteración de las proteínas reguladoras y la pérdida de actividad de los osteoclastos, mientras que los que no contienen nitrógeno (como el etidronato) inhiben la ATP-dependiente de enzimas intracelulares que conducen a la apoptosis de los osteoclastos. En ambos casos, la disminución de la actividad osteoclástica conlleva a la reducción del recambio óseo, aumento de la masa ósea y mejora de la mineralización del hueso.
 
La osteonecrosis de la mandíbula es un evento raro que se ha visto en asociación con el uso de todos los bisfosfonatos autorizados actualmente en Europa. Los factores genéticos pueden ser importantes en el desarrollo de este efecto adverso, y recientes hallazgos sugieren un posible papel del gen RBMS3 (Nicoletti et al., Oncology 2012, 17: 279-287).
 
También se han notificado fracturas atípicas de fémur subtrocantéreas y diafisarias con la terapia con bifosfonatos, sobre todo en pacientes que reciben tratamiento a largo plazo para la osteoporosis. Estas fracturas presentan una morfología diferente de las fracturas ocasionadas por la osteoporosis y se considera un efecto de clase de todos los bisfosfonatos autorizados en Europa.
 
Es difícil detectar los efectos adversos de los bifosfonatos en los huesos debido a factores de confusión. La osteonecrosis de mandíbula, de baja incidencia en la población, fue identificada debido a que varios casos se asociaron con el uso de bisfosfonatos y se realizó un examen más detallado. Del mismo modo, una fractura inusual del fémur después de un trauma mínimo planteó la sospecha de que la causa podía ser un efecto adverso de estos fármacos.
 
El propósito del proyecto de la CHMP es doble:
 
• Generar metodologías para estudiar la relación entre el uso de bifosfonatos y los efectos adversos a largo plazo en el hueso, incluyendo el estudio de la duración óptima del tratamiento con bifosfonatos para la osteoporosis, con el objeto de minimizar los riesgos a largo plazo.
 
• Medir la incidencia de osteonecrosis de la mandíbula y la incidencia de las fracturas femorales atípicas en relación con dosis altas y uso prolongado de bifosfonatos, teniendo en cuenta la duración del tratamiento y diferentes ventanas de tiempo en el que se tiene más riesgo de desarrollar el evento, incluidos los riesgos a largo plazo, así como otros posibles factores (incluyendo los genéticos), así como comparar entre sí los datos sobre seguridad de los diferentes bisfosfonatos.
 

Monitorizando antipsicóticos

Australian Prescriber

En el Australian Prescriber de agosto, leíamos un artículo sobre el manejo de los efectos adversos metabólicos de los antipsicóticos. Clozapina, olanzapina y quetiapina, se anuncian como los antipsicóticos atípicos que causan una mayor ganancia de peso. Entre los que menos incrementan el peso, aripiprazol, ziprasidona, seguido de paliperidona, risperidona y amisulprida (con un potencial efecto metabólico intermedio).
 
El artículo cita los resultados de un estudio australiano, en donde se observó que los factores de riesgo de enfermedad cardiovascular estaban aumentados en pacientes con psicósis. De aquí se abre el debate: si en esta población hay una mayor prevalencia de estos factores de riesgo, ¿en que grado contribuyen los antipsicóticos, en los riesgos cardiometabólicos de estos pacientes?

Y es que el consumo de antipsicóticos está en alza, y en España los atípicos, encabezados por la risperidona y la olanzapina, ganan mercado frente a los antipsicóticos típicos. La actividad promocional de la industria farmacéutica, las guías históricas y la educación y el entrenamiento de las nuevas generaciones de psiquiatras, los cuales se han familiarizado con estos medicamentos, hace que los antipsicóticos atípicos estén siendo ampliamente utilizados y disfruten de las mayores cuotas de mercado en muchos países.

¿Presentan los atípicos ventajas? En marzo 2011 leíamos en el BMJ un artículo de “PRACTICE” en el que se revisaba la evidencia disponible. Según remarcaba este artículo, la Guía NICE del 2009 concluía que, a excepción de clozapina (la cual debería sólo prescribirse por especialistas dado el elevado riesgo de agranulocitosis asociado, en pacientes que no respondan a otros antipsicóticos), “no hay suficiente evidencia para establecer ninguna recomendación en cuanto a qué antipsicótico es preferible frente al resto”. La propuesta de revisión que NICE está haciendo actualmente de esta guía, no incorpora novedades al respecto. ¿Cuál sería el más apropiado? “se escogerá el principio activo y la formulación, de forma individualizada para cada paciente, independientemente de que sea típico o atípico”.

En el NEWS nº 74 de NPS de agosto se ofrecen respuestas y herramientas. Se discute como seleccionar el antipsicótico con un mejor balance beneficio-riesgo, para pacientes con enfermedad psicótica, o pacientes con alteraciones del comportamiento asociadas a demencia.

Los australianos ofrecen además varios documentos interesantes y útiles para la práctica clínica:

Tabla comparativa antipsicóticos

Herramienta monitorizar antipsicóticos

  • Herramienta para monitorizar a los pacientes en tratamiento prolongado con antipsicóticos. Traducimos también la tablita en la que se sugiere una revisión y frecuencia de monitorización de diferentes parámetros a considerar en estos pacientes.

Ponemos también a vuestra disposición el enlace de las ESTRATEGIAS EN SALUD MENTAL DEL SNS.

Posible riesgo de hiperglucemia en diabéticos “mayores” al añadir un antipsicótico

Estudios previos han sugerido la existencia de una asociación entre el tratamiento antipsicótico y riesgo de diabetes. Ahora se ha realizado un estudio casos-controles para conocer la aparición de hiperglucemia en pacientes diabéticos que se les trata con un antipsicóticos.
 
Publicado en Arch Intern Med y utilizando la base de datos de salud de Ontario (Canadá), han realizado un seguimiento a tres grupos de pacientes diabéticos mayores de 66 años que se les prescribía un antipsicótico: unos tratados con insulina, otros con hipoglucemiantes orales y otros sin tratamiento antidiabético previo. Se definió como caso al paciente que durante el tiempo del estudio (2002-2007) había sido hospitalizado o había visitado urgencias del hospital. 
 
De los 13817 pacientes estudiados, el 11% (1515) fue hospitalizado por hiperglucemia y su riesgo de hospitalización fue mayor que los que detuvieron su tratamiento en los tres grupos de población estudiados. 
 
Por ello, los autores advierten que en pacientes mayores con diabetes, el inicio del tratamiento con fármacos antipsicóticos puede aumentar el riesgo de hospitalización por hiperglucemia (p <0.001) y este riesgo es particularmente mayor durante el curso inicial de tratamiento, afectando por igual a todos los agentes antipsicóticos. 
 
Por aportar un dato sobre la prescripción de estos fármacos en nuestro entorno, en un estudio sobre la utilización de antipsicóticos atípicos en población anciana, el 9% de pacientes que utilizaban estos medicamentos eran diabéticos y concluye que, en general, el empleo de medicamentos antipsicóticos atípicos en pacientes de edad avanzada (mayor de 75 años) no se ajusta a las recomendaciones de seguridad de estos medicamentos.

Condiciones de uso de Risperdal®: actualización de la EMEA

Erase una vez…

La historia comienza el 24 de julio de 2007, cuando la Comisión Europea (Comité de Medicamentos de uso humano CHMP) presentó a la EMEA una petición de arbitraje para armonizar el resumen de las características del producto (RCP), el etiquetado y el prospecto autorizados en cada país para el medicamento Risperdal Consta® y nombres asociados (Risperdal®).

El fundamento de la petición de arbitraje era la existencia de discrepancias en los resúmenes de las características del producto (RCP) aprobados en los Estados miembros de la UE en los apartados indicaciones, advertencias y precauciones especiales de empleo e interacción con otros medicamentos y otras formas de interacción.
 
El procedimiento se inició el 20 septiembre 2007. El titular de la autorización de comercialización presentó información complementaria el 28 de enero y el 28 de abril de 2008.
 
En su reunión de julio de 2008, el CHMP, tras considerar todos los datos presentados y el debate científico en el seno del Comité, consideró que la propuesta de armonizar el RCP, el etiquetado y el prospecto era procedente y el CHMP emitió un dictamen favorable el 24 de julio de 2008 en el que recomendaba esta armonización. 
 
La Comisión Europea adoptó la Decisión el 7 de octubre de 2008 ¿y cual es esa decisión?
El fabricante Janssen-Cilag ha comunicado las modificaciones, resaltando los cambios más destacados  en las indicaciones autorizadas en el uso del antipsicótico Risperdal® (para más detalle ver ficha técnica):
 
          Agresión persistente en los trastornos de conducta en niños de 5 años en adelante y adolescentes: tras una revisión extensa de los datos clínicos de seguridad y eficacia, el CHMP ha limitado la duración del tratamiento hasta máximo 6 semanas.   
 
          Se ha eliminado la indicación en autismo en niños y adolescentes (aunque no está relacionado con motivos de seguridad)
 
          Agresión en pacientes con demencia de tipo Alzheimer: tras una revisión extensa de los datos clínicos de seguridad y eficacia, el CHMP ha limitado la duración del tratamiento hasta máximo 6 semanas
 
             Los pacientes con demencia distinta a la del Alzheimer no deben ser tratados con risperidona por presentar mayor riesgo de acontecimientos adversos cardiovasculares (nota informativa AEMPS 2008/19)
 
 
         Precauciones de uso concomitante con furosemida en demencia
 
          Precauciones con los efectos sedantes y aumento de peso en pacientes pediatricos  
 
Risperdal Consta® solo está indicado en tratamiento de mantenimiento de la esquizofrenia en pacientes actualmente estabilizados con antipsicóticos orales.

Antipsicóticos y riesgo de muerte súbita cardíaca

Hasta ahora, se tenía constancia clara de que el tratamiento con los antipsicóticos típicos conlleva un mayor riesgo de arritmias ventriculares graves y de muerte súbita cardíaca. Ahora, según un estudio de cohortes retrospectivo publicado esta semana en el NEJM, sabemos que el riesgo de los nuevos antipsicóticos atípicos es también mayor. Al menos tan alto como con los tradicionales.
La cohorte extraída de una amplia base de datos de Medicare, estaba formada por personas entre 30 y 74 años afiliados a Medicare durante al menos dos años y tratados en alguna ocasión con fármacos antipsicóticos. En un primer análisis se seleccionaron 93.300 usuarios de antipsicóticos (44.218 con típicos y 46.089 con atípicos) que se emparejaron 1:2 con 186.600 no-usuarios. En este primer análisis la incidencia de muerte súbita cardíaca fue doble en el grupo de usuarios de antipsicóticos
que en los no-usuario, y  tanto de típicos (OR 1,99 IC95% 1,68-2,34) como de atípicos (OR 2.26 CI95% 1,88-2.72) sin que las diferencias fueran significativas entre ambos grupos farmacológicos. El incremento de riesgo fue dosis-dependiente, desapareciendo en el caso de los ex-usuarios.
En un segundo análisis los autores realizan el ajuste de los factores de confusión, emparejando a usuarios y no usuarios mediante estimación de la propensión (propensity score) para identificar una cohorte de los no-usuarios con un perfil de enfermedades psiquiátricas similar a los usuarios. Emparejan 67.824 usuarios con 116.069 no-usuarios. De nuevo, el incremento de riesgo de muerte súbita cardíaca fue mayor en los grupos de usuarios de antipsicóticos típicos (1,84 IC95% 1,50-2,26) y atípicos (OR 1,99 IC95% 1,61-2,46). Los autores sugieren que el mecanismo más plausible es un aumento en el riesgo de arritmias ventriculares graves, aunque no descartan otros posibles mecanismos.
El editorial  que acompaña al estudio se sorprende de que haya sido necesario que transcurra tanto tiempo para establecer en un estudio robusto como este, el incremento de riesgo de los antipsicóticos atípicos. Recuerda, que el primero de ellos, la clozapina, se comercializó en EE.UU. en 1987. La incidencia que muestran es de 2,9 muertes por 1.000 pacientes/año, lo que significa una incidencia baja aunque no rara y en ausencia de una
clara efectividad del fármaco, la posibilidad que existe de dañar es inaceptable. Posiblemente, este es el caso de la población más comprometida (niños o ancianos) en la que el autor recomienda prudencia a la hora de utilizar estos fármacos.  

Antipsicóticos clásicos y aumento de la mortalidad en pacientes ancianos con demencia

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La Agencia Española del Medicamento y Productos Sanitarios (AEMPS) ha emitido una nota informativa relativa al uso de antipsicóticos clásicos y aumento de mortalidad en pacientes ancianos con demencia.

El Comité de Medicamentos de Uso Humano (CHMP) de la Agencia Europea de Medicamentos (EMEA) ha realizado una evaluación sobre el riesgo de mortalidad asociado al uso de estos fármacos en pacientes ancianos con demencia y ha concluido que:

  • El uso de antipsicóticos clásicos en pacientes ancianos con demencia se asocia con un incremento de mortalidad. No se dispone de datos suficientes para establecer diferencias de riesgo entre antipsicóticos clásicos y atípicos o entre antipsicóticos individuales.

  • Los datos disponibles hasta la fecha no muestran diferencias entre los antipsicóticos clásicos y los atípicos en relación a los trastornos del ritmo o los trastornos isquémicos cerebrales.

Entre los antecedentes a esta nota se citan:

  • Notas informativas 2004/03 y 2004/04, emitidas por la AEMPS y relativas a los antipsicóticos olanzapina y risperidona y riesgo de episodios isquémicos cerebrales en pacientes con demencia.
  • Dos estudios publicados en 2007, Schneeweiss et al. y Gill et al. En ambos estudios se analizó la mortalidad en dos grupos de pacientes; uno de ellos en tratamiento con antipsicóticos clásicos y otro, con antipsicóticos atípicos. En los dos estudios, los autores concluyeron que existía un aumento de mortalidad asociado al uso de antipsicóticos clásicos respecto a los atípicos, siendo en ambos casos este aumento estadísticamente significativo.

Evaluación de la Paliperidona


El Servicio Navarro de Salud ha publicado la evaluación de la paliperidona (Invega®) realizada por el Comité Mixto de Evaluación de Medicamentos. Los interesados pueden consultar también el informe completo. 
La paliperidona es un metabolito activo de la  risperidona que bloquea los receptores serotoninérgicos 5-HT2A, dopaminérgicos D2 y adrenérgicos alfa1, y sale al mercado para el tratamiento de la esquizofrenia, coincidiendo temporalmente con la pérdida de la patente de la risperidona.
Los ensayos clínicos publicados hasta la fecha comparan la paliperidona con placebo, pero no con risperidona o con otros tratamientos activos. Según sus autores, en lo relativo a eficacia y/o seguridad y a pesar de que su precio es sustancialmente más elevado (coste tratamiento día 5,03 € vs 2,56 €), la paliperidona no ha demostrado tener ventajas sobre risperidona. Esta dificultad para justificar el coste añadido de la terapia fue una de las razones por las que la agencia escocesa SMC rechazó en su día la financiación de Invega®.

Cabe recordar, que a diferencia de la risperidona, la paliperidona NO ESTÁ AUTORIZADA para el tratamiento sintomático de los cuadros psicóticos y episodios de agresividad en pacientes con demencia.