Bifosfonatos y riesgo de fibrilación auricular

La relación entre uso de bifosfonatos en osteoporosis y riesgo de fibrilación auricular (FA) y flutter está siendo objeto de debate, ya que los trabajos publicados al respecto hasta el momento no muestran resultados en la misma dirección.
BMJ publica un estudio de casos y controles realizado en Dinamarca para ver si esta relación existe. Evaluan 13.586 casos de mujeres con FA y flutter y  68.054 controles de mujeres sin la enfermedad. El periodo de estudio fue 1999-2005 y se consideró como factor de exposición el llevar o no tratamiento con bifosfonatos.
Los resultados mostraron la misma frecuencia de uso en ambos grupos (3,2% en los casos y 2,9% en los controles). Los bifofosfonatos consumidos fueron alendronato y etidronato. También la frecuencia de uso de uno u otro bifosfonato fue similar entre ambos grupos. (risedronato se introdujo en Dinamarca en 2004 por lo que ningún caso tomaba este bifosfonato  y solo 5 de los controles). El riesgo relativo ajustado por factores de riesgo de FA (enfermedad cardiovascular, renal, diabetes y otros) en los tratados con bifosfonatos comparado con los no tratados fue de 0,95 (IC 95% 0,84 a 1,07). Tampoco se encontró asociación entre duración del tratamiento (nº de prescripciones) y riesgo de FA y flutter.
Los autores concluyen que no se han encontrado evidencias de que el uso de alendronato o risedronato incremente el riesgo de FA y flutter.
El editorial incluido en el mismo número de la revista recuerda que, cuando los efectos adversos a estudiar son poco frecuentes, como en este caso (<1 –2 %), los  estudios  observacionales de ese tipo son los idóneos para valorar la magnitud del problema. Y éste, dada su potencia (casi 14.000 casos y 68.000 controles) y su rigurosidad, aporta conclusiones que pueden considerarse relevantes.
También es verdad que, en el mismo editorial, llaman la atención sobre la limitación que supone no disponer de datos sobre ácido zoledrónico, el primer bifosfonato que hizo saltar la alarma y recomiendan que se siga estudiando la relación entre riesgo de FA y tratamiento con este y otros bifosfonatos de administración intravenosa.
Concluyendo, de momento, tranquilos con alendronato y etidronato, y ojo avizor con el resto de bifosfonatos.

Butlletí Groc enero-marzo 2008

 

Ya está en la red el último número del Butlletí Groc de 2008, correspondiente a enero-marzo de 2008.
Repasa por encima algunas de las noticias más importantes sobre terapéutica aparecidas en los últimos meses y entre otras: Los efectos graves de los analgésicos opiáceos, los nuevos efectos adversos descritos para rimonabant y vareniclina, los anticoagulantes orales en arteriopatía periférica, la (in)eficacia de la glucosamina en artrosis de cadera o el tema de las eritropoyetinas en pacientes con anemia relacionada con cáncer.
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ambién está disponible la versión en catalán.

MTRAC evalúa la glucosamina


El Midlands Therapeutics Review and Advisory Committee (MTRAC) ha publicado un nuevo boletín de evaluación de medicamentos, esta vez sobre la glucosamina; un producto considerado en el Reino Unido tradicionalmente como suplemento nutricional y que desde hace poco tiempo, ha sido comercializado como medicamento para el tratamiento de la artrosis de rodilla.
La evaluación concluye que no se recomienda por falta de evidencia sobre su efectividad. Según sus autores, a pesar del número de ensayos clínicos que la han evaluado, hay discordancias entre los resultados de los ensayos patrocinados por fabricante (9 ensayos, n = 1282) que muestran beneficios para la glucosamina y los aparentemente independientes (8 ensayos, n = 2379), que no muestran ningún beneficio en la mayoría de los casos.
Por otra parte, la glucosamina resultó tolerarse mejor que el ibuprofeno.

El sulfato de glucosamina no es mejor que placebo en artrosis de cadera

La efectividad del sulfato de glucosamina para tratar la artrosis es controvertida. Annals of Internal Medicine ha publicado un ensayo clínico controlado, aleatorizado y ciego que compara la efectividad del sulfato de glucosamina frente a placebo, en pacientes diagnosticados de artrosis de cadera. Este estudio ha sido llevado a cabo en los Países Bajos, donde el sulfato de glucosamina se comercializa como suplemento dietético y es ampliamente utilizado.
Se reclutaron 222 pacientes que cumplían los criterios de artrosis de cadera del American Collage of Rheumatology, que fueron asignados aleatoriamente a uno de los dos grupos. Durante 2 años tomaron diariamente 1.500 mg de sulfato de glucosamina o placebo.
La variable principal medida fue el dolor, la capacidad funcional y el estrechamiento del espacio articular a los 24 meses de tratamiento, empleando la escala funcional WOMAC, un instrumento validado y ampliamente utilizado en la evaluación de la artrosis de rodilla y cadera, que evalúa el dolor, la discapacidad y la rigidez de las articulaciones a través de una batería de 24 preguntas. Como variables secundarias se determinó el dolor, la funcionalidad y la rigidez después de 3, 12 y 24 meses de tratamiento.
Los resultados no mostraron diferencias significativas entre ambos grupos en ninguna de las variables principales: dolor (-1,54; 95%IC, -5,43 a 2,36); funcionalidad de las articulaciones (-2,01; IC95% -5,38 a 1,36) o estrechamiento del espacio articular (-0,029; IC95% -0,122 a 0,064).

Los autores concluyen que el sulfato de glucosamina no fue mejor que el placebo en la reducción de los síntomas y progresión de la artrosis de cadera.

Utilización de AINEs en España

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La AEMPS ha publicado un informe sobre la utilización de AINEs en España, que se añade a los publicados por el Observatorio del Uso de Medicamentos en octubre sobre antibióticos y antidiabéticos. En el documento se señala el importante crecimiento que ha experimentado el grupo de AINEs, llegando casi a duplicarse en el periodo estudiado (1992-2006).
Por subgrupos, el que más ha crecido es el de los derivados arilpropiónicos, con el ibuprofeno como AINE más prescrito que ha desbancado a diclofenaco, naproxeno y piroxicam, que eran los más prescritos hace una década. Destaca el descenso de las vías de administración rectal y parenteral y la mayor utilización de los de vida media corta. Los descensos más acusados son para los coxibs y piroxicam.
Aunque en sentido estricto no son AINEs, incluyen los datos de consumo de glucosamina, diareceina y condroitin sulfato, en los que se observa un fuerte incremento.

Revisiones de la Cochrane: Etidronato y Risedronato

La Cochrane Library publica revisiones sistemáticas sobre dos de los fármacos que inhiben la resorción ósea: el etidronato y el risedronato. En ambos casos, los autores evalúan la eficacia del fármaco en prevención primaria o secundaria de fracturas osteoporóticas en mujeres menopáusicas, recopilando los ensayos publicados  hasta el 2007. Como medida de eficacia calcula el riesgo relativo (RR) de sufrir una fractura, considerando que la efectividad es clínicamente perceptible si se produce una reducción relativa de riesgo (RRR) mayor del 15%.
En el caso del etidronato, los ocho estudios evaluados muestran que la RRR de padecer una fractura vertebral, se reduce globalmente un 41% (RR 0,59, IC95%: 0,36 a 0,96) frente a placebo.
·       En los seis ensayos prevención secundaria la RRR es del 47% en fracturas vertebrales (reducción absoluta de riesgo 5%). No se observan reducciones significativas en fracturas no vertebrales, de cadera o de rodilla.
·       Los dos ensayos de prevención primaria no se observan diferencias estadísticamente significativas en comparación con placebo.
·       En cuanto a efectos adversos, los autores no se observan diferencias estadísticamente significativas, aunque sugieren preocupación por el riesgo de lesiones gastrointestinales altas.
En el caso del risedronato, los siete estudios evaluados muestran, globalmente, un menor riesgo de fracturas vertebrales (RR 0.63, 0.51 a 0.77) y de no vertebrales (RR 0.80, 0.72 a 0.90) frente a placebo.
·       En prevención secundaria, se observa una RRR del 39% de padecer fractura vertebral (reducción absoluta de riesgo 5%). En fracturas no vertebrales la RRR es del 20% (reducción absoluta del 2%) y del 26% (reducción absoluta del 1%) para fracturas de cadera.
·       En prevención primaria solo se dispone de resultados en fracturas vertebrales+no vertebrales, sin diferencias frente a placebo.
·        Respecto a los efectos adversos, tampoco observan diferencias significativas, aunque a la vista de los estudios, los autores muestran desconfianza sobre el riesgo de lesión gastrointestinal alta y, en menor medida, a la osteonecrosis de mandíbula.
En octubre de 2006 ya comunicamos otra revisión sistemática de la agencia de evaluación canadiense CADTH.

COXIB: «ser o no ser» (en pacientes tratados con AAS a dosis bajas)

La asociación de un AINE con un antiagregante, en especial AAS a dosis bajas, incrementa el riesgo de toxicidad gastrointestinal grave. La recomendación general es evitarla o, en caso necesario, emplear el antiinflamatorio el menor tiempo posible y a las dosis más bajas posibles.
Entre los intentos por situar a los COXIBS en “nichos terapéuticos” preferentes, se ha investigado la posiblilidad de la menor gastrolesividad de la asociación con el AAS a dosis bajas, en comparación con los AINES tradicionales. La constatación de que la adición de AAS a dosis bajas disminuye la aparición de reacciones adversas cardiovasculares en general para todos los AINES, abriría la posibilidad de que un COXIB con mejor perfil relativo en este aspecto (sería el caso del celecoxib) pudiera tener un mejor balance beneficio/riesgo global -en términos gastrointestinales y cardiovasculares a la vez- que cualquier otro AINE tradicional, cuando se requiere tratamiento antiinflamatorio y antiagregante. Hay bastantes dudas al respecto.
The Lancet publica una revisión que describe las comparaciones que se han realizado (mayoritariamente de un COXIB frente a placebo o un AINE tradicional sin gastroprotección) y analiza los subgrupos de pacientes con uso concomitante de AAS a dosis bajas. La revisión señala que cuando el COXIB se comparó a un AINE tradicional asociado a un IBP como gastroprotección, no hubo diferencias en términos de gastrolesividad. Esto se ha observado tanto en ensayos clínicos como en estudios de casos y controles y de cohortes.
En uno de estos últimos, publicado recientemente en Gastroenterology, los autores incluso no aprecian que la adición de un IBP a los COXIBS mejore la gastroprotección frente a un AINE con IBP. Sólo en el subgrupo de pacientes que tomaban a la vez AAS y COXIB, la adición del IBP redujo las hospitalizaciones por úlcera péptica en comparación con los que tomaban AINE tradicional, AAS e IBP.
En este trabajo se sugiere la misma hipótesis que en la revisión del Lancet: es preferible emplear un COXIB en lugar de una AINE tradicional cuando  el paciente lleva AAS a dosis bajas, pero con el matiz importante, habría que emplear de todos modos la gastroprotección con IBP.
Más complicado es ponderar los riesgos  cardiovasculares. Para ello se requieren ensayos clínicos que comparen los AINEs en igualdad de condiciones (aplicación generalizada de gastroprotección  en pacientes de riesgo) y que evalúen la seguridad en todas sus dimensiones, para que no suceda que una leve ventaja de los COXIBs en términos de gastrolesividad  pueda ser neutralizada o incluso desbordada por el incremento del riesgo cardiovascular.

Dolor muscular y osteoarticular con bifosfonatos

La FDA ha informado a los profesionales sobre la posible aparición de dolor óseo, articular y/o muscular severo (a veces incapacitante) en pacientes que toman bifosfonatos. A pesar de que este efecto viene descrito en la ficha técnica de estos medicamentos (sin demasiado énfasis, todo sea dicho), es frecuente que el facultativo no lo tenga presente, retrase el diagnóstico y utilicen analgésicos innecesariamente. (Ver por ejemplo pág 5 de la ficha técnica de Fosamax semanal).
La presentación puede ser inmediata o dilatarse meses o años después de comenzar el tratamiento y en algunos pacientes, los síntomas persisten a pesar de haberlo interrumpido. Por el momento no se conocen los factores de riesgo que predicen en qué pacientes es más probable su aparición.

NICE: adalimumab, etanercept y infliximab en artritis reumatoide

NICE ha publicado las recomendaciones para el empleo de los fármacos inhibidores del factor TNF-a, adalimumab, etanercept e infliximab en artritis reumatoide, que actualizan las publicadas en el 2002. La guía califica a los tres fármacos como una alternativa a emplear en pacientes con enfermedad activa (cuando el valor de DAS28* es >5,1 confirmada en al menos 2 ocasiones con un mes de diferencia) y siempre que previamente hayan sido tratados con un fármaco modificador de la enfermedad (DMARDs) incluido metotrexato.
Además, hace algunas recomendaciones:

  • Deben utilizarse en combinación con metotrexato siempre que no esté contraindicado.

  • Su efectividad deberá se evaluada al menos cada seis meses, calculando el DAS.

  • Continuar el tratamiento si existe respuesta después de 6 meses desde el inicio, o cambiar a otro diferente si no hay una respuesta adecuada (mejora de DAS ≥1,2 puntos).

  • No se recomienda salirse de las pautas de escalado de dosis recomendadas.

*Descarga de la calculadora DAS28

Drug Safety Update nº 3


La Agencia Británica MHRA ha publicado su tercer número del Drug Safety Update. En esta ocasión se comentan los siguientes temas:
·        Las últimas restricciones sobre el Piroxicam y efectos gastrolesivos del Ketoprofeno y ketorolaco.
·        El riesgo de neumonía asociado al empleo de corticoides inhalados. Resultados del ensayo TORCH y el estudio observacional de Erns y cols.
·        La tolerancia en la re-vacunación de la vacuna neumocócica.
·        Casos de necrosis maxilar con bifosfonatos.
·        Recomendación del British Nacional Formulary de reducir las dosis diaria máxima de loracepam.