¿Montelukast fuera de indicación en preescolares?

Gracias a la cuenta de Twitter de Evidencias en Pediatría (@evidpediatria), recordábamos nuestro post sobre el montelukast y su uso en bronquiolitis, que vimos pinchado en más de un corcho de nuestros centros de salud. Y uno se pregunta… ¿se usa montelukast fuera de indicación?
 
En nuestro ámbito sanitario no hemos encontrado datos publicados al respecto, pero hemos leído los resultados de un ensayo clínico publicado recientemente en Pediatrics, en donde se evaluó si el tratamiento profiláctico con montelukast  4 mg/día vs placebo durante 12 semanas, reducía la incidencia y la severidad de infecciones del tracto respiratorio superior, en niños sanos de edad preescolar (de entre 1 y 5 años de edad).
 
Este ensayo, realizado en Israel sobre 300 niños reclutados en 3 consultas pediátricas de atención ambulatoria, no mostró que redujera la incidencia de infecciones respiratorias del tracto superior, así como tampoco encontró diferencias en ninguna de las variables secundarias entre los dos grupos.
 
Revisando este tema nos preguntamos… ¿cómo habrá quedado el plan de gestión de riesgos sobre el montelukast en pediatría, que se anunciaba en la sección 3 (Información sobre seguridad) del informe mensual de la AGEMED de febrero 2011 bajo el título Montelukast: notificación de casos de reacciones psiquiátricas?
 
El resumen de esa información decía: “se han notificado casos de alteraciones psiquiátricas y del comportamiento en pacientes tratados con montelukast. La revisión de los datos disponibles ha concluido que esta información está adecuadamente descrita en las fichas técnicas de los medicamentos que contienen montelukast. Adicionalmente se ha iniciado un plan de gestión de riesgos sobre el uso de montelukast en pediatría.”
 

Guía SIGN sobre Tratamiento del Asma

El Scottish Intercollegiate Guidelines Network (SIGN) y la British Thoracic Society (BTS) han actualizado su  Guía sobre Tratamiento del asma. Publicada por primera vez en 2003, es revisada anualmente. Esta última edición, de junio 2009, incluye revisiones del tratamiento farmacológico, manejo  del asma agudo y tratamiento del asma en el embarazo. También contiene una revisión sistemática de los dispositivos inhaladores.
Disponible también en versión resumida

FDA y Beta-Adrenergicos de larga duración

El Comité de expertos de la FDA decidió el jueves pasado recomendar la suspensión de la autorización de las especialidades con β-adrenérgicos de larga duración (LABA) formoterol o salmeterol solos como monoterapia, en el tratamiento del asma, manteniendo las presentaciones que combinan un corticoide inhalado con un LABA.
Frente a las posturas mantenidas por los representantes de las distintas sociedades científicas representadas, más enfocadas al interés que pueden tener en pacientes mal controlados, los expertos en farmacovigilancia expusieron sus dudas respecto a la seguridad de estos dos fármacos (ver tabla) y su empleo inadecuado en pacientes no tratados con corticoides inhalados.

Finalmente la Comisión votó en contra; unánimemente en el caso del empleo en niños y por mayoría (18/9) en el caso de los adultos.
Los interesados pueden consultar el informe previo (460 páginas) así como las alegaciones presentadas por los tres fabricantes de LABAs, GlaxoSmithKline, Novartis y AstraZeneca.
La administración sanitaria tiene ahora la palabra.

Paracetamol en la infancia y riesgo de asma, rinoconjuntivitis o eczema en niños: estudio ISAAC

El estudio epidemiológico ISAAC (International Study of Asthma and Allergies in Childhood) fue diseñado en 1991 para comparar las tendencias temporales y los determinantes del asma infantil y rinitis alérgica en más de 100 países, incluida España. La noticia de una posible asociación con el consumo de paracetamol durante el primer año de vida en la fase III del proyecto, (The Lancet), ha causando bastante alboroto en la comunidad científica y, por supuesto, preocupación entre los “papis”, dado que se trata del antitérmico de elección en estas edades.
A partir de cuestionarios cumplimentados por padres y tutores de 205.487 niños de entre 6 y 7 años en 31 países diferentes, los autores analizaron mediante regresión logística si los síntomas de asma se asociaban o no con el empleo de paracetamol durante su primer año de vida. En el cuestionario se recogieron, síntomas de asma, rinoconjuntivitis o eczema y diversos factores de riesgo, incluyendo el uso de paracetamol durante el primer año de vida y la frecuencia en los últimos 12 meses. En el análisis multivariante, encuentran un OR de 1,46 [IC 95%, 1,36-1,56], es decir, un 46% de incremento de riesgo de padecer asma si durante su infancia más temprana se había utilizado paracetamol como antitérmico. Esta relación parece depender de la frecuencia de exposición (1,61 [IC95% 1,46-1,77] para ≥ 1 vez al año y 3,23 [IC95% 2,91-3,60] para ≥ 1 vez al mes vs no uso).
Como recuerda un compañero, al tratarse de un estudio epidemiológico basado en cuestionarios cumplimentados a posteriori en el que padres y cuidadores deben recordar cuando se administró paracetamol al niño, puede que los resultados generen más preguntas que respuestas. Habrá que estar atentos a nuevos estudios sobre el tema, y de momento recomendar prudente prudencia.

MeReC: actualidad en el tratamiento farmacológico del asma


En su último boletín MeReC, el National Prescribing Centre (NPC) aborda las novedades en el tratamiento farmacológico del asma, derivadas de los últimos estudios publicados. Entre otros temas, comenta de forma concisa la seguridad de los corticoides inhalados o las incertidumbres surgidas con los agonistas β-adrenergicos de larga duración.

MeReC extra

El National Prescribing Center ha publicado el boletín Extra nº 34, que incluye comentarios sobre la revisión de la Guía Británica del Asma, la aportación de las evidencias obtenidas en el ensayo ESMON y el estudio de coste efectividad DIGEM, que confirman la ineficacia del autocontrol glucémico en diabéticos sin insulina y la revisión sistemática de Joos y cols. sobre el empleo de montelukast vs salbutamol asociado a corticoides en el tratamiento del asma leve a moderado.

Revisión Cochrane: efectos adversos graves con salmeterol

Enlazando con la noticia anterior, la biblioteca Cochrane publica en su último número una revisión sobre el riesgo de acontecimientos adversos graves mortales y no mortales, en los ensayos clínicos con salmeterol en pacientes con asma crónica. La revisión incluye 26 ensayos frente a placebo y 8 ensayos vs salbutamol , con un total de 62.630 pacientes reclutados.
La mortalidad total resultó ser superior con salmeterol que con placebo o salbutamol, aunque el incremento no fue estadísticamente significativo (OR 1,33 [IC95%: 0,85, 2,10]). El riesgo de acontecimientos no mortales fue significativamente mayor con salmeterol comparado con placebo, (OR 1,14 [IC 95%: 1,01, 1,28]).
Cuando analizan conjuntamente los datos de pacientes individuales del estudio SNS y SMART (los dos estudios de farmacovigilancia más amplios realizados) que no estaban tomando corticosteroides inhalados, se observa un aumento significativo en el riesgo de mortalidad relacionada con el asma en los tratados con salmeterol comparado con salbutamol o placebo (OR 9,52 [IC 95%: 1,24, 73,09]).
Según los autores, se observa un mayor riesgo de acontecimientos adversos graves con salmeterol que con placebo y también un claro aumento en el riesgo de muerte asociada al asma en pacientes que no utilizan corticoides inhalados. Aunque el incremento fue menor en pacientes que tomaban inicialmente corticoides inhalados, el intervalo de confianza es amplio y no se puede concluir que los corticosteroides inhalados neutralicen los riesgos del salmeterol.

Salmeterol: la controversia sigue

Los resultados del estudio SMART (Salmeterol Multicentre Asthma Research Trial) diseñado en condiciones habituales de utilización, así como alguna revisión sistemática reciente, han sembrado dudas sobre la seguridad del salmeterol y por extensión de los beta-agonistas de larga duración como tratamiento de primera línea en el asma. La revista Annals of Internal Medicine publica ahora un metanálisis de GlaxoSmithKline, que recopila todos los ensayos llevados a cabo por el laboratorio (66 ensayos y 21.000 pacientes) e intenta dar algunas respuestas a la controversia. Los autores comparan la incidencia de acontecimientos adversos severos en pacientes que recibieron tratamiento con salmeterol+corticoide frente a los que recibieron solo corticoide inhalado. No encuentran diferencias clínicamente significativas en lo relativo a los ingresos relacionados con el asma, pero si una reducción significativa en el riesgo de exacerbaciones graves en un subgrupo de 24 ensayos (diferencia de riesgo –0.025 [IC95% –0.036 a –0.014]; P <0.001). Según sus autores, el salmeterol en combinación con corticoides inhalados disminuye el riesgo de exacerbaciones severas sin incrementar el riesgo de ingreso ni la mortalidad, comparado con los corticoides inhalados solos.
El editorial que acompaña a la publicación no opina sin embargo lo mismo y plantea algunas cuestiones que claramente no contesta el metanálisis (por ejemplo, el incremento de mortalidad observada en pacientes afroamericanos). Concluye que dado que es poco probable que se realicen en el futuro ensayos clínicos comparativos que respondan a estas dudas, lo más razonable es considerar la combinación solo en las indicaciones que recomiendan las guías y específicamente, no utilizar los beta-agonistas de larga duración solos o asociados a corticoides, en el tratamiento del asma leve.