El TDAH, ¿marcado por la fecha de nacimiento?

Existe un efecto por el cual el mes de nacimiento puede condicionar la selección de un jugador en determinados deportes. Se ha descrito sobre todo para deportes de equipo, como baloncesto, fútbol, hockey; y también en algunos deportes individuales como el tenis. Los autores los llaman “relative age effect”; efecto por el cual el mayor proceso madurativo de los nacidos en los primeros meses del año les aporta ventajas tanto a nivel de desarrollo académico, como de logros deportivos.

carta-meses-75.JPGEn el último boletín Infac, encontramos información que nos invita a reflexionar sobre el espectacular incremento de los tratamientos farmacológicos para el Trastorno por Déficit de Atención e Hiperactividad (TDAH), y un tema muy interesante: la diferente probabilidad de que te diagnostiquen y prescriban un fármaco según sea tu mes de nacimiento. 

Las cifras del País Vasco representadas en el Boletín replican los resultados de la publicación de CMAJ del 2012 en  Canadá, en dónde encontraron que los niños nacidos en diciembre tenían un 41% más de probabilidad de estar tratados para el TDAH que los nacidos en enero. Lo mismo sucedía para niñas, con un 77% más de probabilidad de ser tratadas si nacían en diciembre. El estudio canadiense se trataba de una cohorte de niños de entre 6 y 12 años, para la que se calculó tanto el riesgo absoluto, como el riesgo relativo. El factor edad fue controlado mediante un análisis de sensibilidad posterior, según el año de nacimiento.

 Otras publicaciones en las que también se describía ya este patrón son:

Una enfermedad que como concluyen en el boletín Infac, puede causar muchos problemas en los niños que lo padecen y en su entorno social (familia, escuela), pero que se trata de una patología de causas múltiples, heterogénea, de diagnóstico y manejo complejo y en torno a la  cual existen muchas controversias, riesgo de diagnóstico erróneo, prescripción inadecuada y problemas de seguridad debidos al exceso de uso de medicamentos.

Recientemente se ha aprobado para la atomoxetina la indicación de inicio de tratamiento en el adulto con TDAH, y los criterios de DSM-5 incorporan modificaciones que incrementarán la prevalencia de la enfermedad.

¿Veremos crecer con el tiempo el uso de estos fármacos en la población adulta tanto como en la población pediátrica?

Tratamiento del déficit de atención e hiperactividad y efectos adversos cardiovasculares

TDAH Según la CDC, durante el año 2007, en EEUU estaban siendo tratados 2,7 millones de jóvenes de entre 4 y 17 años con fármacos para el trastorno por déficit de atención/hiperactividad (TDAH) . Esta cifra representaba el 66,3% de los diagnosticados, y un 4,8% del total de la población de este rango de edad (con variabilidad entre los estados americanos, tanto en % de pacientes diagnosticados como en los tratados).
 
En Hemos leído se pueden leer varios artículos publicados sobre el tratamiento del TDAH. Entre ellos, recordamos que nuestro boletín de abril 2008, comentaba un artículo de la revista Circulation, en donde se recomendaba hacer valoraciones de la función cardíaca, además de un ECG previo al inicio del tratamiento en niños y adolescentes. Estas recomendaciones de la AHA (American Heart Association’s), resultaron controvertidas según ciertas fuentes (recomendamos lectura del artículo publicado en Evidencias en Pediatría  de Septiembre 2011, en donde se responde a la PICO de hacer o no hacer dicho ECG previo).
 
Retomando el asunto, era de esperar que, tras el estudio publicado por Gould el at. (con ciertas limitaciones reconocidas por la propia FDA), en donde se sugería un mayor riesgo de muerte repentina en niños en tratamiento para el TDAH, y las varias declaraciones espontáneas de efectos cardiovasculares graves durante la etapa postcomercialización de estos fármacos,  la FDA conjuntamente con la AHRQ, decidiesen iniciar varios estudios profundizando en el tema.
 
 
 
Ahora, tanto en NEJM como en la página de la FDA, publican los resultados del primero de estos estudios:
 
Se trata de un estudio de cohortes retrospectivo, a partir de varias bases de datos americanas con 1.200.438 niños y adolescentes de entre 2 y 24 años, y un total de 2.579.104 persona/año en seguimiento. Entre los datos a destacar, hay 373.667 personas/año de seguimiento de pacientes con tratamiento activo. La exposición a fármacos estimulantes (derivados anfetamínicos y metilfenidato), atomoxetina o pemolina se identificó por los registros de prescripción, y los resultados (accidente cerebrovascular (ACV), infarto de miocardio o muerte súbita de origen cardíaco), se identificaron de los registros diagnósticos, certificados de defunción y búsquedas electrónicas con algoritmos de definición de caso. El seguimiento medio de la cohorte fue de 2,1 años.
 
Encontraron 7 eventos cardiovasculares (4 ACV y 3 muertes súbitas cardíacas) entre los pacientes con tratamiento activo. Comparado con los pacientes sin tratamiento, no se encontró asociación entre eventos cardiovasculares y estar tratado con fármacos para el TDAH (hazard ratio 0.75, IC 95% 0.31-1.85). Esto sugiere un riesgo absoluto bajo, según los autores, aunque declaran que estos resultados no son consistentes con los publicados por Gould el at., y no puede excluirse un incremento de riesgo dado el límite superior del intervalo de confianza. 
 
Como dice el blog del NHS: “Los médicos prescriptores de tratamientos para el TDAH deberían ser conscientes de este análisis. Los resultados son tranquilizadores, pero se necesita más investigación para confirmar su seguridad a largo plazo” 
 
Lo que está claro, y como bien indican en Sala de Lectura, hay que ser rigurosos con el diagnóstico, utilizarlos con precaución  y hacer un seguimiento fiel de las recomendaciones de nuestras guías de cabecera.

Guía NICE: trastorno por déficit de atención e hiperactividad


El National Institute for Health and Clinical Excellence, (NICE) acaba de publicar la guía para el diagnóstico y tratamiento del trastorno por déficit de atención de hiperactividad (TDAH) en niños, jóvenes y adultos. El documento que recopila algunas otras guías realizadas con anterioridad por NICE, hace énfasis en la detección y seguimiento en cada uno de los estamentos implicados (familiar, educativo y sanitario).

Respecto al tratamiento en niños y jóvenes, destaca la importancia de establecer siempre intervenciones psicológicas y de comportamiento y el adiestramiento de padres y cuidadores mediante programas de apoyo. Siempre que sea necesario instaurar un tratamiento farmacológico, recomienda valorar la comorbilidad y establecer un seguimiento estrecho de los efectos adversos. El metilfenidato sigue siendo la primera opción terapéutica.

Se puede consultar también la guía resumida.

Farmacovigilancia canadiense: fentanilo y atomoxetina


Mediante la publicación periódica Canadian Adverse Reaction Newsletter, la Agencia de Salud Canadiense difunde a sus profesionales sanitarios noticias nacidas de la revisión de casos declarados mediante su sistema de farmacovigilancia. Se encuentra disponible on-line en ingles y francés y en su último número se tratan los siguientes temas:

Parches de fentanilo transdérmico y reacciones adversas fatales
Desde 1992 que se comercializaron en este país los parches transdérmicos de fentanilo, han recibido 105 sospechas de RAM, 27 de ellas después de las comunicaciones de riesgo emitidas en 2005 por la Agencia Canadiense. De los 105 casos, 33 no guardan relación entre la muerte del paciente y el empleo de los parches. En 20 casos no se disponía de suficiente información y los restantes 52 casos se resumen en la tabla 1.
tabla-1relacion-sospechas-ram-canada-parches-fentanilo.JPG

Atomoxetina (Strattera®) y riesgo de suicidio: actualización
En Canadá se comercializa este medicamento desde febrero 2005. En Septiembre de ese mismo año informaron a los profesionales sanitarios a través de un Dear Letter del riesgo potencial de cambios emocionales y de comportamiento, incluyendo el riesgo de lesiones autoinfligidas con el uso de atomoxetina. Desde el 31 de diciembre de 2007 hasta Julio 2008, la Agencia Canadiense ha recibido 189 sospechas de RAM relacionadas con atomoxetina. 55 se clasificaron como “tentativa de suicidio”( 41 en niños de 6-17 años, 12 en adultos 18-45 años y 2 pacientes sin edad especificada).
Mal funcionamiento de Twinject® (jeringas precargadas de epinefrina).
En 7 meses en Canadá se han declarado 25 sospechas de RAM asociadas con el uso de estas jeringas precargadas que, por cierto, tranquilos ya que en España no están comercializadas. A 15 pacientes la aguja no les funcionó correctamente al intentar administrar la primera dosis. En 4 pacientes el émbolo no bajo cuando se disponían a administrar la segunda dosis (en España las presentaciones disponibles de jeringas precargadas son de dosis única), 3 pacientes encontraron la aguja doblada o rota, y en otros tres casos fue una combinación de defectos y mal funcionamiento del dispositivo.

CEVIME: evaluación de Atomoxetina (Strattera®)

El Centro Vasco de Información de Medicamentos CEVIME-MIEZ, en colaboración con el Comité Mixto de Evaluación de Nuevos Medicamentos, ha publicado la evaluación de la Atomoxetina; un nuevo fármaco indicado para tratar los trastornos por déficit de atención e hiperactividad (TDAH).Los autores consideran que la atomoxetina representa una alternativa al metilfenidato para algunos pacientes, a pesar de tener eficacia similar o menor, mayor precio y un perfil diferente de efectos adversos que deben tenerse en cuenta a la hora de iniciar el tratamiento.

También se facilita la ficha de la evaluación completa, así como la crítica a la publicidad, como ya viene siendo habitual.