La importancia de analizar para mejorar cuando existe incertidumbre: automonitorización de glucosa en sangre

La automonitorización de glucosa en sangre (AMGS) está ampliamente aceptada como una parte esencial del cuidado de las personas diabéticas tratadas con insulina, contribuyendo al ajuste de las dosis y la mejora de su control glucémico. Sin embargo, en el caso de la diabetes mellitus tipo 2 (DM2) no tratada con insulina (NTI) su valor es objeto de controversia.
 
Las evaluaciones económicas, consistentes con la escasa efectividad señalada en los estudios clínicos, muestran una baja relación coste-efectividad y, adicionalmente, algunos trabajos observacionales han mostrado una escasa adecuación de la indicación de AMGS en la práctica clínica real.
 
La incertidumbre sobre el valor substantivo de la AMGS para mejorar el control glucémico no ha impedido la rápida extensión de su uso entre las personas con DM2-NTI, lo que en todos los países desarrollados se ha traducido en un acelerado crecimiento del consumo de reactivos y en el gasto innecesario asociado a los mismos.
 

En la Comunidad Valenciana se realizaron 1.000.000 de prescripciones de tiras reactivas en 2008 (dos tercios fueron para diabéticos no tratados con insulina) con un coste mensual en torno a los 4,5 millones de euros y en 2005 el 28% del gasto global destinado a la diabetes mellitus correspondió a material de autoanálisis (frente al 45% destinado a fármacos para tratar esta enfermedad).

 

Para conocer la situación real en nuestro entorno, los Farmacéuticos de Atención Primaria de Hemos Leído, conjuntamente con el Centro Superior de Investigación en Salud Pública, realizamos un trabajo para describir la prevalencia de AMGS en sujetos con DM2-NTI en la Comunidad Valenciana y analizar los factores asociados a su uso.

 

Publicado en Rev Esp Salud Pública, este estudio transversal se realizó gracias a la colaboración de 83 médicos de atención primaria mediante la revisión de la historia clínica y entrevista a 573 sujetos con DM2-NTI. Se analizó la asociación entre la indicación de AMGS y las características del paciente, médico y organizativas.

 
Del total de los pacientes con DM2-NTI, 289 (50,4%) utilizaban AMGS. El 61%de los pacientes tenía 65 o más años y el 52% eran hombres. El 92% tenía más de un factor de riesgo (fundamentalmente dislipemia e hipertensión arterial) y el 38% tenía alguna complicación (sobre todo cardiopatía isquémica y retinopatía). 
 

Respecto al tratamiento, el 6% de los pacientes con DM2-NTI no tenían tratamiento farmacológico, el 44% estaba en tratamiento con ADO en monoterapia y un 50% con combinaciones de ADO. Las biguanidas fueron el ADO más utilizado (75%), seguidas de las sulfonilureas (30%) e incretinas (24%). El 7% utilizaba glitazonas.

 
En el análisis multivariante el uso de AMGS se asoció a la menor edad (OR:2,3 para 65-84 y 6,0 para <65, vs 85+ años), duración de la diabetes (OR:2,2 para 10-15 años vs 0-5 años), sedentarismo (OR:1,6), obesidad (OR:1,5), situación laboral, valor de la hemoglobina glicosilada (OR:1,9 y 1,6 para valores 7-8 y >8, vs <7), número de antidiabéticos orales prescritos (ADO) (OR:2,5, 4,1 y 5,7 para 1, 2 ó 3+ ADO vs no tratamiento farmacológico), tipo de ADO (mayor en sulfonilureas y glitazonas) y enfermedad respiratoria crónica (OR:0,5). 
 
Los resultados de este estudio muestran que, además de los factores clínicos mencionados, el uso de AMGS se asoció adicionalmente a algunos factores no clínicos, como los años de ejercicio profesional del médico que los atiende o las características organizativas diferenciales de cada Departamento de Salud al que están asignados los pacientes.
 
El impacto de factores organizativos en las estructuras sanitarias en la utilización de los recursos sanitarios ha sido muy poco estudiado y, concretamente en este caso, el grado del uso de la AMGS está fuertemente vinculado a los especialistas en endocrinología de referencia y al mayor o menor desarrollo de los programas de enfermería en educación diabetológica de los diferentes Departamentos de Salud.
 
 

Dado el elevado consumo de recursos que conlleva, parece lógico desarrollar actuaciones que reconduzcan el uso de la AMGS hacia los pacientes en que sea más efectiva. La identificación de las características de los pacientes y de la organización sanitaria asociadas a la indicación de AMGS puede ser de interés para desarrollar estrategias de actuación.



 

Como se comentó la semana pasada en NEJM, el abordaje de la diabetes requiere “un modelo de atención crónica” y, además del control de los factores de riesgo, es importante el desarrollo de una atención centrada en el bienestar del paciente, empoderamiento, satisfacción y acceso a su cuidado. 

 

Por otro lado, cambios organizativos en la administración sanitaria e introducción de incentivos para médicos, enfermería y otros profesionales de la salud son necesarios. Estos pueden ser de carácter económico, pero existen otras formas de motivación, como reconocimiento  profesional o concesión de créditos que permitan el mantenimiento continuo de certificación.
 

Automonitorización en diabetes tipo 2

A pesar de la escasez de evidencias sólidas que apoyen la automonitorización rutinaria de la glucemia (AMG) en pacientes diabéticos tipo 2 tratados con antidiabéticos orales (AO), su empleo sigue creciendo, de forma que en nuestra Comunidad el importe de tiras reactivas consume el 27% de los recursos económicos destinados a la diabetes (HL V2 nº7).
Un estudio publicado en Plos Hub pone en entredicho la utilidad de monitorizar la glucemia más de 1 vez a la semana, en pacientes diabéticos tipo 2 tratados con AO y con un control adecuado (HbA1c≈7) de su enfermedad.
Los pacientes reclutados se asignaron aleatoriamente al grupo de monitorización frecuente (4 determinaciones por semana) o baja (1 vez por semana). El objetivo primario fue demostrar la no inferioridad en el control metabólico (cambios en HbA1c), y como objetivos secundarios la incidencia de hipo e hiperglucemia, calidad de vida y cumplimiento con el protocolo de monitorización a los 3 y 12 meses.
Finalizado el estudio, no se observaron cambios significativos en los niveles de HbA1c entre los dos grupos ni en la incidencia de efectos adversos, utilización de recursos sanitarios o calidad de vida, demostrando así que una monitorización semanal es tan eficaz y segura como una más fecuente. En los dos grupos se observó un cumplimiento adecuado: más del 80% de los pacientes seguían a los doce meses el protocolo asignado inicialmente.