Posicionamiento terapéutico del indacaterol/bromuro de glicopirronio


 
La AEMPS
acaba de publicar un Informe de posicionamiento Terapéutico de indacaterol/ bromuro de glicopirronio (Ultibro Breezhaler).
 
Se trata de la primera combinación a dosis fija comercializada en  nuestro país de un agonista β-2 de larga duración (LABA) y un anticolinérgico de larga duración (LAMA).
 
La indicación autorizada es el tratamiento broncodilatador de mantenimiento para el alivio de los síntomas en pacientes adultos con EPOC. No está indicado en el tratamiento del asma, ni tampoco como medicación de rescate en los síntomas agudos de broncoespasmo.
 
La posología recomendada es una inhalación de 110 mcg de indacaterol maleato (equivalentes a 85 mcg de indacaterol) y 54 mcg de bromuro de glicopirronio (equivalentes a 43 mcg de glicopirronio) una vez al día.
 
Eficacia:  En los estudios en fase III realizados, el medicamento se comparó con otros broncodilatadores en monoterapia: indacaterol, bromuro de glicopirronio y tiotropio y con la combinación de un LABA más un corticoide inhalado (salmeterol/fluticasona), tanto en sus efectos sobre la función pulmonar como en la sintomatología y la calidad de vida de los pacientes:
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   Ø       En la función pulmonar (diferencia media VEF1, valor valle, post –dosis) mostró cierta mejoría respecto a la monoterapia con indacaterol, glicopirronio y tiotropio (70 ml, 90 ml y 80 ml respectivamente). Comparado con fluticasona/salmeterol  mostró diferencias importantes en la mejora de la función pulmonar  (140 ml, valor VEF1 AUC 0-12), lo cual es esperable puesto que indacaterol/bromuro de glicopirronio es la combinación de dos broncodilatadores y el comparador sólo contiene uno.
 
   Ø       En la reducción de exacerbaciones moderadas y graves se comparó con glicopirronio y tiotropio, y presentó una pequeña diferencia que solamente alcanzó significación estadística frente a glicopirronio.
 
   Ø       En la sintomatología, mostró mejorías de la disnea y de la calidad de vida con respecto a tiotropio, aunque éstas no fueron clínicamente importantes. No se encontraron diferencias para estas variables con respecto a indacaterol y glicopirronio. Tampoco frente a fluticasona/salmeterol.
 
   Ø       En la tolerancia al ejercicio no se observaron diferencias estadísticamente significativas con respecto a tiotropio.
 
Hay que señalar que no se han realizado estudios comparativos frente a otras asociaciones LABA+LAMA.
 
Seguridad: Su perfil de seguridad está determinado por los efectos anticolinérgicos y β2 adrenérgicos, y son comunes a los del resto de LAMA y LABA autorizados.
 
En el plan de gestión de riesgos elaborado por el laboratorio titular de la autorización de comercialización se incluyen, entre otros, los efectos cardiovasculares como riesgo importante identificado, y recoge las medidas necesarias para minimizar los posibles riesgos derivados de su utilización.
 
Cumplimiento terapéutico: La administración de los dos principios activos (indacaterol/bromuro de glicopirronio) en un único dispositivo frente a la administración de los monocomponentes en dos inhaladores distintos, podría asociarse a una mayor facilidad en su empleo por parte de los pacientes y a una posible mejoría en el cumplimiento terapéutico. Sin embargo, no existen estudios comparativos directos que evalúen el cumplimiento terapéutico de la administración de los dos principios activos en un solo dispositivo frente a su administración en dos diferentes.
 
Conclusiones: se considera una alternativa más en pacientes en los que esté indicado tratar de forma concomitante con LABA y LAMA, sin que haya demostrado mejoras sobre las posibilidades ya existentes.
 
Acaba el informe con este párrafo:
Dado que no se han encontrado diferencias clínicamente relevantes entre la eficacia y seguridad del medicamento evaluado y sus alternativas, la elección entre ellos se basará fundamentalmente en criterios de eficiencia.
 
La comparación va a ser por el momento complicada de hacer, ya que no coinciden exactamente las dosis de los fármacos, en los medicamentos actualmente comercializados. Pero por si alguno quiere entretenerse haciendo cálculos:
 
Coste 30 días de tratamiento:
 
Indacaterol maleato 150 mcg polvo para inhalación (envase de 30 capsulas duras+inhalador) (Hirobriz Breezhaler®, Onbrez Breezhaler®, Oslif Breezhaler®):   50,13 €. Dosis liberada por la boquilla del inhalador equivalente a 120 mcg de indacaterol.
 
Bromuro de glicopirronio 44 mcg polvo para inhalación (envase 30 capsulas duras + inhalador) (Seebri Breezhaler®, Tovanor Breezhaler®, Enurev Breezhaler®): 47,61 €. Dosis liberada por la boquilla del inhalador equivalente a 44 mcg de glicopirronio.
 
Indacaterol maleato 85mcg/bromuro de glicopirronio 43 mcg polvo para inhalación (envase 30 capsulas duras + inhalador) (Ultibro Breezhaler®): 86,02 €. Dosis liberada por la boquilla del inhalador equivalente 85 mcg de indacaterol + 43 mcg de glicopirronio.
 

Los broncodilatadores se asocian a mayor riesgo CV en pacientes ancianos con EPOC


 
La exposición a broncodilatadores de acción larga, beta-agonistas de acción prolongada (LABA) o anticolinérgicos de acción prolongada (LAA) se asocia con un aumento del riesgo de eventos cardiovasculares en pacientes de edad avanzada con enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC), según un estudio publicado en JAMA Medicina Interna.
 
La seguridad de los LAA y LABA es motivo de controversia. Los LAA podrían suprimir los efectos el sistema nervioso parasimpático, y los LABA estimular el sistema nervioso simpático. Ambos mecanismos podrían pueden incrementar el riesgo de arritmias, isquemia miocárdica o ictus.
 
El estudio con diseño de casos y controles anidados, se ha realizado en una base de datos de salud de Canadá que contiene más de 13 millones de usuarios. En ella se identificaron 191.005 pacientes con EPOC y con 66 o más años de edad. Se consideraron casos los pacientes que habían tenido un evento cardiovascular. Los controles eran pacientes de la misma cohorte con riesgo de tener un evento cardiovascular, pero no lo habían tenido. Un total de 26.628 casos se emparejaron al azar con controles (1:1) por variables de confusión como la edad, sexo, duración de la EPOC, insuficiencia cardiaca, etc.
 
Se consideró que un paciente había estado expuesto a un nuevo uso de LAA o de LABA si había recibido una prescripción en los 90 días antes de la fecha de hospitalización o visita  a urgencia por evento cardiovascular (CV), y no hubiera recibido el mismo fármaco durante el año previo.
 
Como resultado principal del estudio se tomó el ingreso en hospital o visita a urgencias por un evento CV. Un evento CV se define como un síndrome coronario agudo (incluido el infarto agudo de miocardio), insuficiencia cardíaca, accidente cerebrovascular isquémico, o arritmia cardiaca.
 
El nuevo uso de LABA y LAA se asoció con un mayor riesgo de eventos cardiovasculares en relación al no uso (Odds Ratio: 1,31 y 1,14, respectivamente), sin diferencias significativas entre los dos grupos de fármacos. Los eventos CV fueron más elevados en las 2-3 semanas tras el inicio del tratamiento.
 
Concluyen que es necesaria una estrecha vigilancia de los pacientes con EPOC que requieren broncodilatadores de acción prolongada sin importar la clase de fármaco.
 
El estudio incluyó como anticolinérgico de acción prolongada, tiotropio en forma farmacéutica de polvo seco para inhalación (Spiriva Handihaler®).

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