Se recomienda no utilizar rutinariamente la combinación IECA y ARA II en insuficiencia cardiaca


 
Los fármacos inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina
(IECA) y los fármacos bloqueadores de receptores de angiotensina II (ARA-II) tienen efectos clínicos similares, pero difieren en su farmacología: los IECA bloquean la conversión de la angiotensina I en angiotensina II y previenen la destrucción de la bradikidina, mientras que los ARA II bloquean selectivamente el receptor AT1.
 
Por lo tanto, utilizando con la combinación IECA + ARA II se podría obtener un bloqueo más completo del sistema renina-angiotensina. La pregunta es: ¿en la práctica se traduce esto en un mejor resultado clínico para el paciente?
 
La insuficiencia cardíaca se caracteriza por la retención anormal de líquidos y la regulación del volumen. El exceso de angiotensina II y aldosterona contribuyen al empeoramiento de esta condición a través de la retención de sodio y la vasoconstricción aumenta la precarga y poscarga. Se ha postulado que la combinación de un IECA y ARA II puede proporcionar un beneficio. ¿Si o no?
 
– En general, los estudios han demostrado que la adición de un ARA II a la combinación de un IECA y un betabloqueante en pacientes con insuficiencia cardíaca no afectó la mortalidad por todas las causas, pero redujo significativamente la hospitalización por insuficiencia cardíaca y la puntuación combinada de hospitalización por insuficiencia cardiaca y mortalidad cardiovascular.
 
– Solo candesartán y valsartán tienen licencia para ser utilizados junto con un IECA en la insuficiencia cardíaca (ver tabla 1).
 
NICE ha revisado la evidencia para el uso combinado de IECA y ARA II en pacientes con insuficiencia cardíaca crónica. Ellos recomiendan buscar consejo de un especialista (sic) y considerar la adición de un ARA II autorizado para la insuficiencia cardíaca si el paciente sigue siendo sintomático a pesar del tratamiento óptimo con un IECA y un betabloqueante.
 
La Sociedad Europea de Cardiología recomienda el uso de ARA II en pacientes con insuficiencia cardiaca y fracción de eyección del ventrículo izquierdo ≤ 40% que permanecen sintomáticos a pesar del tratamiento óptimo con un IECA y betabloqueante.
 
El riesgo de eventos adversos, especialmente, disfunción renal e hiperpotasemia puede aumentar con la terapia de combinación.
 
Existe una cantidad limitada de datos en pacientes tratados con la combinación ARA II + IECA sin un betabloqueante.
 
Por otro lado, el mes pasado se publicó una revisión Cochrane, que estudiaba estos fármacos en la insuficiencia cardiaca. Encontraron 24 ensayos que asignaron al azar a los participantes a tomar ARA II o control (placebo o IECA) para el tratamiento de la insuficiencia cardíaca. Estos ensayos evaluaron los efectos de ARA II en mortalidad, morbilidad y abandono por efectos adversos, comparados con placebo o IECAS, en 25.051 pacientes con insuficiencia cardíaca y un seguimiento medio de 2 años.
 
La conclusión coincidente con NICE es que los ARA-II no fueron mejores que los IECA o placebo en la reducción del riesgo de muerte, incapacidad o ingreso en el hospital por cualquier motivo. Sin embargo, más pacientes abandonaron prematuramente el tratamiento con los ARA II comparado con placebo, debido a los efectos secundarios.
 
La conclusión no coincidente con NICE es que añadir un ARA II a un IECA tampoco redujo el riesgo de muerte o el ingreso hospitalario por cualquier motivo, en comparación con IECA solo, aunque los pacientes que tomaban la combinación abandonaron antes el tratamiento debido a los efectos secundarios.
 
CONCLUSIÓN FINAL: No se puede recomendar rutinariamente la combinación IECA+ARA II en insuficiencia cardiaca. Además, existen estudios realizados en otras patologías que demuestran que esta combinación no aumenta el beneficio pero si los efectos adversos.

Tabla 1.- Indicaciones autorizadas de IECA y ARA II
(Consultar ficha técnica de los diferentes productos en AEMPS)

El copago y resultados en salud. Estudio con medicamentos en prevención secundaria tras infarto de miocardio.

copagoResumimos el estudio de Niteesh K. et al, publicado en el NEJM, en el que se analiza el impacto sobre los resultados en salud cuando ciertos medicamentos, habitualmente cubiertos de forma parcial por diversas aseguradoras de EEUU, pasan a financiarse integramente.
 
Es decir, que pasa si el paciente paga o deja de pagar los medicamentos que se le prescriben, tras haber sufrido un infarto de miocardio: ¿sufre menos eventos vasculares o revascularizaciones? ¿mejora su adherencia terapéutica?, ¿los costes sanitarios totales varían?  Preguntas muy apropiadas en estos tiempos de crisis, pese a las enormes diferencias organizativas y de financiación entre EEUU y nuestro sistema sanitario.
 
El estudio en cuestión (MI FREEE= Post-Myocardial Infarction Free Rx Event and Economic Evaluation), se trata de un estudio aleatorizado grupal controlado. Entre los criterios de inclusión, haber sufrido un infarto de miocardio reciente, y estar cubierto por la aseguradora de Aetna, aseguradora de unas 500 compañías de más de 3.000 empleados, con larga trayectoria en EEUU.
 
Aetna patrocinaba la financiación integra a los pacientes de uno de los grupos de estudio (n= 2.845 pacientes), mientras que el grupo control (n= 3.010) mantenía su sistema de financiación habitual con la misma compañía (copago de medicamentos, también conocido como coaseguramiento o “cost-sharing”). Los medicamentos en cuestión eran  estatinas, betabloqueantes, IECAs o ARA-2. Se excluían a aquellos usuarios que ya tenían la cobertura integra, y a los pacientes de 65 años o más, puesto que Medicare pasa a ser el asegurador principal de estos pacientes en EEUU. El seguimiento de estos pacientes fue de media de unos 394 días.
 
Resultados:

No hubieron diferencias estadísticamente significativas entre los dos grupos en la variable principal del estudio, la cual medía la tasa de primeros ingresos por eventos vasculares mayores (infarto agudo de miocardio fatal o no fatal, angina inestable, ACV o fallo cardíaco congestivo) o revascularización coronaria (bypass coronario, stend o angioplastia).(HR= 0,93; IC 95% 0,82-1,04; p=0,21). Tras ajustar por edad y grado de comorbilidad, los resultados no variaron.

 
Variables secundarias del estudio:

Teniendo en cuenta que podía suceder más de un evento por paciente, una de las variables secundarias comparaba la tasa de eventos totales vasculares mayores o revascularizaciones, en donde se observó una reducción del 11% en el grupo de pacientes con financiación completa, respecto al grupo con financiación parcial (HR= 0,89; IC 95% 0,80- 0,99; p= 0,03).

Adherencia terapéutica: Al eliminar el copago, la adherencia aumentó. En el grupo al que se le financiaba integramente los tratamientos, la adherencia fue un 5,4% mayor que en el grupo que pagaba parte de sus tratamientos (38,9±32,7% de adherencia a los tres tipos de medicación vs 43,9± 33,7%; p< 0,001), mejorando en mayor medida la adherencia al tratamiento con estatinas. No se detectaron cambios significativos en la adherencia entre los dos grupos, cuando se medían otros tratamientos farmacológicos en los que los copagos no se modificaron.

Costes sanitarios totales: La eliminación del copago no incrementó el coste total ( 66.008$ para el grupo con cobertura total y 71.778$ para el grupo con cobertura habitual (Coste Relativo=0,89; IC 95%, 0,50 -1,56; P = 0.68)). Los costes de los pacientes se redujeron tanto en medicación como en otros servicios (Coste Relativo =0,74; IC 95%, 0.68- 0.80; P<0.001).

Los autores concluyen que, pese a que la eliminación del copago no consigue resultados positivos en el objetivo principal de estudio, si se observan mejorías en las variables secundarias, sin afectar a los costes totales sanitarios.

Este es una muestra de un estudio en EEUU de los múltiples que existen.  ¿Es esto extrapolable para España?

Para saber más del tema, recomendamos la lectura de La corresponsabilidad individual en la financiación de medicamentos: evidencia y recomendaciones, de Jaume Puig-Junoy.

Una reducción de la frecuencia cardiaca por betabloqueantes se asocia a eventos cardiovasculares en pacientes hipertensos

Según un metaanálisis publicado en J Am Coll Cardiol, los pacientes hipertensos tratados con betabloqueantes que presentan baja frecuencia cardiaca tendrían incrementado el riesgo de eventos cardiovasculares y de muerte. Se evalúan 9 ensayos clínicos aleatorios con betabloqueantes en hipertensión que incluyen 34.096 pacientes en tratamiento con betabloqueantes frente a 30.139 pacientes tratados con otros antihipertensivos y 3.987 con placebo. Una baja frecuencia cardiaca se asoció con mayor riesgo de mortalidad por todas las causas (r=-0.51; p< 0001), mortalidad cardiovascular (r=-0.61; p< 0001), infarto de miocardio no fatal (r=-0.85; p< 0001), ictus (r=-0.20; p= 0.06), o insuficiencia cardiaca (r=-0.64; p< 0001).
Entre las limitaciones del estudio se señala que dado que en la mayoria de estudios revisados se ha utilizado atenolol, la extrapolación de estos resultados a otros betabloqueantes debería hacerse con precaución. 
Para el autor del comentario editorial, el estudio se añade a la evidencia iniciada por la revisión sistemática de Messerli F. et al. y recomienda que los betabloquantes deberían seguir utilizándose en insuficiencia cardiaca, después de un infarto de miocardio y en taquiarritmias, pero no en hipertensión en ausencia de estas indicaciones.

Tratamiento del glaucoma

El Boletín que editan las Áreas 1, 2, 3, 5 y 7 de Atención Primaria del Servicio Madrileño de Salud revisa en su nº 3 2008 el tratamiento del glaucoma. Al no existir terapia curativa, el objetivo del tratamiento del glaucoma será el disminuir la progresión de la enfermedad mediante el control estricto de la presión intraocular (PIO).
Para ello, por eficacia y tolerancia consideran en términos generales fármacos de primera línea a los betabloqueantes y los análogos de prostaglandinas, aunque la elección correcta del fármaco deberá hacerse de una manera individualizada para cada paciente. 
Otras de las conclusiones que alcanzan son:
 – Según progresa la enfermedad, un porcentaje elevado de pacientes necesitan más de un fármaco para controlar su PIO. Las asociaciones a dosis fijas pueden presentar algunas ventajas en determinadas situaciones.
 
– Un buen cumplimiento terapéutico y un correcto uso de los colirios es fundamental para conseguir la mayor efectividad del tratamiento y una disminución de los efectos adversos. 
– La detección precoz de la enfermedad, el seguimiento individualizado del tratamiento y una adecuada instrucción al paciente o cuidador sobre su aplicación, evaluando los posibles efectos adversos del mismo, son aspectos en que los profesionales de Atención Primaria y farmacéuticos comunitarios pueden ejercer una labor fundamental para disminuir la progresión de la enfermedad.