Fármacos biológicos en psoriasis moderada a grave

La psoriasis es una enfermedad crónica de la piel que causa descamación e inflamación (dolor, hinchazón, calentamiento y coloración) y afecta aproximadamente al 2% de la población. Agentes inmunosupresores, como el metotrexato y la ciclosporina, han demostrado su eficacia en el tratamiento de psoriasis. Los agentes biológicos, dirigidos a interferir en los diferentes procesos que se dan en la inmunopatogénesis de la psoriasis, ofrecen una gama de nuevas opciones terapéuticas y se están realizando innumerables estudios (427 registrados en el ClinicalTrials.gov) que nos conduzcan a una mejor comprensión de sus bases inmunológicas y fisiopatológicas.
 
Junto al análisis de la efectividad de los agentes biológicos para pacientes con psoriasis, se está estudiando el perfil de seguridad de estas terapias ya que todavía no son bien conocidos. Sus efectos secundarios incluyen una inmunosupresión a largo plazo, con riesgo de desarrollar una infección o una neoplasia. En los estudios realizados muestran una seguridad aceptable, pero la psoriasis es una enfermedad crónica, por lo que son necesarios estudios de control a largo plazo.
 
  
Publicado en el NEJM, un ensayo clínico compara dos agentes biológicos, ustekinumab (anticuerpo monoclonal IgG1κ bloqueador de al interleucina (IL)-12/23 totalmente humano que se produce en una línea celular del mieloma de ratón utilizando tecnología del ADN recombinante) y etanercept (proteína humana compuesta por el receptor p75 del factor de necrosis tumoral y la porción Fc de la IgG1 humana, obtenida por tecnología del ADN recombinante a partir de un cultivo de células de ovario de hámster chino), para el tratamiento de la psoriasis moderada a grave.
 
Asignan aleatoriamente a 903 pacientes con esta patología para recibir inyecciones subcutáneas de 45 o 90 mg de ustekinumab (en las semanas 0 y 4) o 50 mg de etanercept (dos veces por semana durante 12 semanas). Se evaluó como punto final primario la proporción de pacientes con al menos el 75% de mejora en el área de psoriasis según el índice PASI (Psoriasis Area Severity Index: extensión de la psoriasis medida como tamaño, eritema, grosor y escamas presentes en el área afecta) en la semana 12. Y como punto secundario, la valoración global del médico sobre la minimización de la zona afectada.
 

  Ustekinumab      45 mg ustekinumab         90 mg Etanercept            50 mg
Efectividad          >75% de mejoría PASI en semana 12      67,5%      73,8%      56,8%
Percepción global médico      65,1%      70,6%      49,0%
Uno/más eventos adversos      66,0%      69,2%      70,0%
Eventos adversos graves       1,9%       1,2%

      1,2%


Las conclusiones, muy obvias:
la eficacia de ustekinumab en una dosis de 45 o de 90 mg fue superior a la de 50 mg etanercept durante un período de 12 semanas en pacientes con psoriasis. (ClinicalTrials.gov NCT00454584.) Financiado por Centocor (laboratorio investigador de Sterala®).
 
Cabe destacar el elevado porcentaje de eventos adversos que originan estos fármacos: Infecciones (29,1%, 30,6% y 29,7% etanercept, 45 mg de ustekinumab, y 90 mg de ustekinumab respectivamente). Como reacciones adversas graves Etanercept (dolor abdominal superior, la meningitis bacteriana, nefrolitiasis,…) y Ustekinumab (pancreatitis, trastornos psicóticos, cáncer de mama, apendicitis, infección gastrointestinal, uvulitis, urosepsis complicada por la insuficiencia renal aguda, gastritis, úlcera péptica, hemorragia, neumonía nosocomial, y dolor de pecho, cáncer de piel no melanomas,…).
 
La aparición de los medicamentos biológicos impone al médico prescriptor de los mismos un deber de información más exhaustivo y una puesta al día sobre su uso, eficacia y efectos adversos, por lo que la vigilancia y seguimiento a los pacientes que se les administre un fármaco biológico debe ser exhaustiva y siempre contactar con el Sistema nacional de Farmacovigilancia ante la presencia de un acontecimiento adverso Ya han sido varios biológicos los que han recibido «un toque» por parte de las administraciones sanitarias:
 
o        21/01/2010 Natalizumab (Tysabri®) y leucoencefalopatía multifocal progresiva: actualización de la información
o        20/02/2009 Los biológicos a la palestra: efalizumab retirado y natalizumab avisado
o       
02/01/2009 Efalizumab y Leucoencefalopatía multifocal progresiva
o        14/08/2008 Natalizumab (Tysabri®) y riesgo de infección cerebral
o       
10/08/2009 FDA: revisión de los anti TNF (II)
o        06/06/2008 FDA: revisión de los anti-TNF
o        02/05/2008 Cambios en la ficha técnica de Enbrel®
o        05/09/2008 Fármacos bloqueantes de Factores de Necrosis Tumoral (anti-TNF) y riesgo de desarrollar infecciones fúngicas invasivas

Meta-análisis de los biológicos en la artritis reumatoide

Actualmente existen unas normas de consenso establecidas por diversas sociedades de reumatología entre ellas, la Sociedad Española de Reumatología (SER) para la recomendación de administrar metotrexato como tratamiento de 1ª elección, solo o en combinación, una vez establecido el diagnóstico de artritis reumatoide (AR).
Ω
Paralelamente, también parece claro que la terapia biológica está indicada una vez se ha demostrado falta de respuesta a alguno de los fármacos modificadores de la evolución de la enfermedad (FAME) o bien si se ha detectado un problema de seguridad. Lo que queda más en el aire, llegados a este punto, es qué fármaco biológico administrar, puesto que en los ensayos clínicos (EC) disponibles, éstos únicamente se han comparado frente a placebo, solos o en combinación con metotrexato, pero no, entre ellos. 
Ω
Ese ha sido el objetivo de un meta-análisis publicado recientemente en Canadian Medical Association Journal (CMAJ). Se trata de un estudio en el que se compara la eficacia y seguridad de 6 fármacos biológicos en pacientes con AR. Se han incluido,

La búsqueda se realizó en Cochrane y se incluyeron los resultados de revisiones sistemáticas de EC en los que se hubieran utilizado dosis estándar de fármacos biológicos para el tratamiento de la AR. Las variables principales fueron:

  1. La EFICACIA, determinada según criterios de respuesta del Colegio Americano de Reumatología (criterios ACR), concretamente los ACR 50 (mejoría igual o superior al 50% en el recuento de articulaciones dolorosas) 

  2. La SEGURIDAD, establecida en función del número de abandonos derivados de los efectos adversos registrados en los pacientes. 

De las 54 revisiones encontradas, únicamente seis cumplieron los criterios de inclusión. De éstas, tres incluyeron la evaluación de fármacos anti TNF (infliximab, etanercept y adalimumab); en las otras tres, se evaluó la eficacia del resto de fármacos (en uno anakinra, en otra abatacept y en el última, rituximab). 
α
En comparación con placebo, la administración de terapia biológica se asoció a una mejora significativa del ACR 50 (Odds Ratio (OR) 3,35; IC 95% 2,62-4,29) pero también a un mayor número de abandonos del tratamiento (OR 1,39%; IC 95% 1,13-1,71) si bien es cierto que los resultados fueron heterogéneos dependiendo del fármaco evaluado. 
Ω
De forma individual, cada fármaco fue superior a placebo en eficacia, excepto anakinra (1,68; IC 95% 0,83-0,41). En cuanto al perfil de seguridad, la administración de adalimumab, de anakinra y de infliximab conllevó asociados más abandonos que la de placebo de forma significativa (OR entre 1,54 y 2,21).Ω
Ω
Los autores concluyen que, a excepción de anakinra, los otros fármacos parecen presentar una eficacia y seguridad similares, por lo que en la elección del tratamiento deben tenerse en cuenta otros factores como la frecuencia de administración (2 veces por semana en el caso etanercept frente a la administración semanal de adalimumab), la vía de administración (subcutánea en etanercept y adalimumab frente a intravenosa en abatacept, infliximab y rituximab) y el coste para el paciente en algunos sistemas sanitarios.Ω
Ω
Asimismo, recomiendan ser cautelosos con los resultados obtenidos, debido que la evaluación se ha realizado de forma indirecta. De hecho, recalcan la necesidad de realizar EC de mayor duración, que evalúen la AR en sus diferentes estadios (de inicio, grave/leve o estadio final) y sobre todo que comparen la eficacia de los tratamientos tradicionales (fármacos FAME) versus terapias biológicas.    

Boletin Hemos Leído (7) 2008

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Seguimiento de un fármaco después de su comercialización: a propósito de los biológicos