El tratamiento con corticoides inhalados en niños con bronquiolitis no reduce ni previene la aparición de sibilancias

En niños, la infección por el virus respiratorio sincitial (VRS) causa frecuentemente bronquiolitis. Tras la infección suelen aparecer a corto plazo sibilancias recurrentes, así como resistencia de las vias aereas aumentada que puede perdurar hasta 10 años.
 BMJ  ha publicado un trabajo que valora si el tratamiento antiinflamatorio con altas dosis de corticoides inhalados de larga duración iniciado tempranamente es eficaz sobre la aparición y severidad de sibilancias recurrentes que aparecen tras sufrir una infección respiratoria por VRS.
 El estudio es un ensayo clínico doble ciego, controlado con placebo, en el que participaron 243 niños previamente sanos, de edad menor de 13 meses, que ingresaron en el hospital con una infección respiratoria por VRS. Fueron aleatorizados a recibir 200 µg de propionato de beclometasona  2 veces al día o placebo, ambos administrados con inhalador presurizado de dosis medidas y una cámara espaciadora, durante los tres primeros meses tras el ingreso en el hospital.
La medida principal de resultado fue el nº de días con sibilancias durante el año siguiente tras los tres meses de tratamiento con corticoides.
 

Los resultados mostraron que:
         No existieron diferencias entre los dos grupos en el porcentaje de niños que tuvieron sibilancias (61% en el grupo que recibió beclometasona vs 62% en el grupo con placebo, p= 0,90) ni tampoco en el nº de días con sibilancias entre ambos grupos (p= 0,31).
         En el subgrupo  de niños que no necesitaron ventilación mecánica durante su ingreso (n=221), beclometasona redujo ligeramente el nº de días con sibilancias (reducción absoluta de un 4,3% vs reducción del 2,1% en el grupo placebo, p=0,046), pero no se apreciaron diferencias en la proporción de niños con sibilancias entre los dos grupos  (59% en el grupo que recibió beclometasona vs 60% en el grupo placebo, p= 0,89).
         La estancia media hospitalaria fue similar en ambos grupos. 
 Los autores concluyen  que el tratamiento temprano con altas dosis de corticoides inhalados en niños durante los 3 primeros meses tras el ingreso hospitalario no son efectivos en disminuir la aparición de sibilancias, y que, por lo tanto, el uso generalizado de este tratamiento no debería ser recomendado.  

El editorial  que acompaña al artículo comenta que este trabajo desmonta la hipótesis de que, si  la respuesta inmunológica a la infección aguda inicial pudiera modificarse, se prevendría o reduciría la severidad y/o la duración de las sibilancias recurrentes. Las evidencias disponibles hasta ahora eran débiles: una  revisión sistemática reciente concluía que, aunque la administración de corticoides inhalados es un tratamiento seguro, no prevenía las sibilancias post-bronquiolitis, pero el escaso nº de ensayos clínicos (5 ensayos) y los pocos niños participantes (374 niños) dificultaba establecer recomendaciones con un nivel alto de evidencia.

Con este trabajo, el primer gran ensayo clínico doble ciego controlado realizado, se puede concluir que este tratamiento no debería ser empleado para prevenir las sibilancias tras una bonquiolitis por VRS, recomendando  por el momento, el tratamiento de soporte (fluidos, oxigeno, ventilación) en la fase aguda (adrenalina, broncodilatadores, corticoides, ribavirina y azitromicina no ofrecen ningún beneficio o pueden incluso ser lesivos en la fase aguda), y tratamiento sintomático cuando aparezcan las  sibilancias subsecuentes.

Montelukast no mejora los síntomas respiratorios postbronquiolitis en niños.

Montelukast no mejora los síntomas respiratorios post-bronquiolitis en niños. Es la conclusión de un estudio publicado en Am J Respir Crit Care Med y que se ha resumido y comentado en Evidencias en Pediatría. En el comentario crítico se señala que este ensayo clínico contradice los resultados del estudio piloto de 2003, que con ciertas limitaciones metodológicas en el diseño (ahora  subsanadas) sugería una eficacia potencial preventiva de montelukast en la enfermedad reactiva de las vías aéreas post-bronquiolitis. En el apartado de aplicabilidad en la práctica clínica, señalan el frecuente uso de montelukast en la bronquiolitis aguda en la práctica habitual, a pesar de no haber demostrado su eficacia.
Para mayor contundencia la revista Pediatrics publica en diciembre un ensayo clínico que concluye que montelukast no mejora el curso clínico en la bronquiolitis aguda.

Nosotros también hemos constatado un elevado uso en pediatría, que se ha triplicado desde 2003 (ver figura), así como una gran variabilidad entre pediatras. Esperamos que ahora, tras este estudio, su consumo vuelva a valores de 2003, lo que indicaría que se está utilizando en sus indicaciones aprobadas, que no son otras que en determinadas condiciones del tratamiento y profilaxis del asma.
Recomendamos la lectura del editorial “montelukast en la bronquiolitis: historia y enseñanzas de un decepción” , de la que entresacamos la siguiente frase: “antes de sacar conclusiones apresuradas con repercusión sobre los tratamientos aplicados en clínica, hay que tener pruebas de calidad que los confirmen y que por tanto los pediatras que quisieron utilizar montelukast en la bronquiolitis aguda estaban doblemente equivocados: primero por usarlo antes de disponer de las pruebas suficientes y de la aprobación de un uso específico y segundo, porque finalmente tales pruebas no han llegado.”
Este razonamiento también es aplicable a otros ámbitos de la medicina.