Bupropión y riesgo de síndrome serotoninérgico

sindorme serotoninérgicoLa Agencia reguladora de medicamentos Inglesa acaba de publicar una nota informativa de seguridad sobre el riesgo de síndrome serotoninérgico de los medicamentos que contienen bupropión.

Este Drug Safety Update se publica a raíz de una reciente revisión Europea en la que se han identificado al menos 8 casos de síndrome serotoninérgico, debidos por la combinación con otros medicamentos con propiedades serotoninérgicas, como por ejemplo los Inhibidores Selectivos de Recaptación de Serotonina (ISRS) o los Inhibidores de la Recaptación de Serotonina y Noradrenalina (IRSNs), y unos 6 casos por sobredosis, la mayoría de ellos por toma intencional de sobredosis.

El síndrome serotoninérgico es una reacción adversa catalogada como potencialmente mortal, que puede incluir cambios en el estado mental (por ejemplo, agitación, alucinaciones, coma), inestabilidad autonómica (por ejemplo, taquicardia, presión arterial lábil, hipertermia), anomalías neuromusculares (por ejemplo, hiperreflexia, descoordinación, rigidez) y/o síntomas gastrointestinales (por ejemplo, náuseas, vómitos, diarrea). Si se sospecha de síndrome serotoninérgico, se debe considerar la reducción de la dosis o la discontinuación del tratamiento dependiendo de la gravedad de los síntomas.

Recomiendan para los profesionales sanitarios, en caso de que se coadministren con fármacos serotoninérgicos:

  • No superar las dosis recomendadas.
  • Recordar e informar a los pacientes sobre los síntomas relacionados con el síndrome serotoninérgico, indicando que deben contactar con su médico si aparecen tanto al inicio, como con cada cambio de dosis.
  • En caso de que aparezcan dichos síntomas, disminuir la dosis o incluso interrumpir el tratamiento (según la gravedad de los síntomas)

Según nuestras fichas técnicas españolas, tanto en las presentaciones destinadas a la deshabituación tabáquica como las que se destinan al tratamiento de episodios de depresión mayor, esta reacción adversa se ha notificado como casos postcomercialización, considerándose como condición potencialmente mortal, y recomendándose si la administración conjunta con otros agentes serotoninérgicos está clínicamente justificada, hacer un seguimiento cuidadoso del paciente especialmente durante el inicio del tratamiento y aumentos de dosis.

También existe en España comercializada una presentación de bupropión en combinación con naltrexona, indicado como coadyuvante de una dieta baja en calorías y un aumento de la actividad física en pacientes con obesidad, en donde no aparece esta reacción adversa descrita todavía (el medicamento es de triángulo negro invertido  ).

En las presentaciones como monocomponente, la dosis inicial es de 150 mg al día durante días/semanas (según indicación), pudiéndose aumentar la dosis hasta 300 mg al día como dosis máxima diaria. Dependiendo de la formulación prescrita, la administración de estos 300 mg sería una o dos dosis (si son comprimidos recubiertos con película de liberación prolongada se administra 2 veces al día, pero si son comprimidos de liberación modificada, una vez al día, importante cara a establecer bien los intervalos entre dosis según presentación). Los comprimidos, como se puede uno imaginar, no se deben partir, triturar o masticar ya que esto puede conducir a un incremento del riesgo de efectos adversos incluyendo convulsiones.

Balance beneficio-riesgo de los antidepresivos de 2ª generación


 
En 2009 resumíamos en Hemos leído los resultados del estudio MANGA (Multiple Meta-Analyses of New Generation Antidreppressants), en donde parecía que la sertralina se mostraba como el principio activo de elección ante el inicio de un tratamiento para la depresión mayor, en base a su balance eficacia-no abandono, y los costes del tratamiento. En aquel meta-análisis con metodología multitratamiento deslumbrante, se mostraron más eficaces escitalopram, mirtazapina, sertralina y venlafaxina, frente a los 8 restantes antidepresivos comparados.
 
Con esto de los antidepresivos, parece que podríamos citar el dicho “Donde dije digo, digo Diego”, ya que una reciente revisión publicada en el Annals of Internal Medicine viene ahora a decirnos que la eficacia de los antidepresivos de segunda generación es similar, por lo que la elección del tratamiento debería hacerse según el perfil de efectos adversos y los costes.
 
Diferencias entre estas dos revisiones: la metodología empleada es la misma, pero en este meta-análisis se amplia el rango de ensayos, tanto en periodo recolectado (1980-Agosto 2011 vs 1991-2007), como el número de ensayos (234 vs 117), y se acortan como criterio de selección las semanas de seguimiento (6 semanas vs 8). Decir también que se excluyen artículos con sólo el abstract (vamos, los de pago), y aquellos ensayos donde la población diana era >65 años, dada la heterogeneidad clínica encontrada.
 
Quizás aquí no se encuentren diferencias como dicen los autores, porque los datos de eficacia de muchos ensayos estaban dirigidos a poblaciones seleccionadas.
 
Nos quedamos con la eterna duda por posibles sesgos de selección, de publicación, de comparaciones de dosis… frecuente hablando de ensayos y metaanálisis con antidepresivos.
 
¿Cambiará ahora el ranking, descabezándose el escitalopram?