Revisión sistemática: IECA (y no ARA II o combinación de ambos) en cardiopatía isquémica

Una revisión sistemática publicada en Ann Intern Med, comentada en el blog NPCi, ha reunido todos los ensayos clínicos que analizan los resultados clínicos y efectos adversos del uso de IECA, ARA II o combinación de ambos en pacientes con cardiopatía isquémica. Se han incluido nueve ensayos controlados aleatorios a largo plazo:
 

 
Resultados de la revisión sistemática: 
 
Ø       Los IECA redujeron el riesgo de mortalidad total, infarto de miocardio y accidente cerebrovascular en pacientes con cardiopatía isquémica estable y función ventricular izquierda conservada junto a los tratamientos estándar (aspirina, estatina). Seis ensayos clínicos (n = 32.210) que compararon IECA con placebo, encontró riesgos relativos [RR] de 0,87 (IC95%: 0,81 a 0,94) para la mortalidad total, 0,83 (IC95%: 0,73 a 0,94) para el infarto de miocardio no fatal y de 0,78 (95% IC: 0,63 a 0,97) para el accidente cerebrovascular. 
 
Ø       Los datos fueron insuficientes para evaluar adecuadamente los beneficios de los ARA II, ya que había sólo un ensayo y la población se limitaba a los pacientes que no toleraban los IECA. El TRANSCEND (n = 5.926) sugiere que los ARA II reducen la variable combinada de mortalidad cardiovascular, IAM no mortal o accidente cerebrovascular (RR 0,88, IC 95%: 0,77 a 1,00) pero no los componentes individuales. 
 
Ø       Basado en ONTARGET (n = 25.620), la terapia combinada de un ARA II más un IECA no era mejor que un IECA solo y los efectos adversos aumentaron. No hubo diferencias significativas en la mortalidad total (RR 1,07, IC 95%: 0,98 a 1,16), IM (RR 1,08, IC 95%: 0,94 a 1,23), accidente cerebrovascular (RR 0,93, IC 95%: 0,81 a 1,07) o una combinación de enfermedades cardiovasculares, mortalidad, infarto de miocardio o accidente cerebrovascular (RR 1,00, IC 95%: 0,93 a 1,09) con telmisartán más ramipril en comparación con ramipril solo. El tratamiento combinado fue, sin embargo, asociado con más interrupciones debido a la hipotensión (p <0,001) y síncope (P = 0,03). 
 
Ø       La edad media de los participantes fue de 57 a 67 años, 57% a 89% de los cuales eran hombres. En total, un 8% a 39% de los participantes tenía diabetes, un 27% a 100% hipertensos, un 7% a 45% enfermedad vascular periférica y el 3% a 22% tenían un ictus o accidente isquémico transitorio. La mayoría de los pacientes en los ensayos incluidos ya estaban recibiendo aspirina y estatinas y, aproximadamente la mitad, estaban siendo tratados con beta-bloqueantes.

 
Limitaciones de la revisión sistemática:  
 
Ø       La presentación de datos sobre efectos adversos con IECA fueron algo inconsistentes e incompletas. Sin embargo, se pone claramente de manifiesto la riqueza de datos existen para los IECA en el tratamiento de pacientes con cardiopatía isquémica en comparación con los pocos datos que existen para ARA II. Se vuelve a recordar la gran importancia de los resultados del estudio ONTARGET, donde la combinación de un IECA con un ARA II no beneficia a los pacientes con cardiopatía isquémica estable, sin insuficiencia cardíaca, pero aumentó el riesgo en comparación con el uso de IECA solo.
 
Ø       Los resultados del ONTARGET (seguimiento 56 meses), en particular los peores resultados renales obtenidos con terapia combinada telmisartán+ramipril en comparación con ramipril en monoterapia, deben considerarse con cautela, ya que el número de acontecimientos reales fueron muy bajos.
 
ConclusionesNivel de evidencia 1 
 
La adición de un IECA a la farmacoterapia estándar (aspirina, estatina, betabloqueante) en pacientes con cardiopatía isquémica reduce el riesgo de eventos cardiovasculares y conserva la función ventricular. La evidencia sobre los efectos de los ARA II en estos pacientes es limitada. Añadir un ARA II a un IECA no aumenta el beneficio pero si los efectos adversos.
 
La combinación parece tener un papel muy limitado en aquellos pacientes que siguen sintomáticos a pesar de recibir un IECA optimizado y un beta-bloqueante. No obstante, requiere un seguimiento muy atento de los efectos adversos, incluyendo vigilancia de la función renal.

Decepcionante EUROASPIRE-III: nunca «terceras» partes fueron buenas

La revista Lancet publica esta semana los resultados comparativos del estudio EUROASPIRE I y II con los obtenidos en el estudio EUROASPIRE III, y que vienen desarrollando desde 1995 la Sociedad Europea de Cardiología (ESC).

Este estudio transversal analiza, a través de encuestas, cómo se lleva a la práctica la prevención secundaria de la enfermedad coronaria en Europa (pacientes que en los seis meses previos han sufrido bypass electivo o de urgencias, angioplastia percutánea, IAM o isquemia cardíaca). Aunque España ha intervenido en la última encuesta, el estudio solo compara los 8 países que han participado en las tres ediciones. Para el que no tenga acceso a la revista, los resultados principales pueden verse en la presentación PPT que facilita la ESC.

 Abuelo PCV

¿Cuánto hemos mejorado en este terreno?

Para sus autores, prevenir la cardiopatía isquémica sin abordar las causas subyacentes de la enfermedad es inútil: a pesar de un incremento importante de antihipertensivos e hipolipemiantes, los objetivos de presión arterial se mantienen sin cambios y casi la mitad de los pacientes permanecen por encima de los objetivos lipídicos recomendados.

Por el contrario, pocos avances se han producido en los cambios de estilo de vida: la proporción de fumadores fue similares en los tres estudios (20,3%, 21,2% y 18,2%) y la prevalencia de obesidad (IMC ≥30kg/m2) y de diabetes aumentó del 25% al 38% y del 17,4% al 28,0%, respectivamente.

¿La saga seguirá con un EUROASPIRE IV?

Estatinas para la prevención primaria cardiovascular

Desde el punto de vista de la evidencia científica, el papel de las estatinas en la prevención primaria de la enfermedad cardiovascular es todavía una cuestión pendiente. Con el objetivo de clarificar este asunto, Mills y colaboradores acaban de publicar en la revista del colegio americano de cardiología, una revisión sistemática de los datos publicados.
Para ello realizaron una búsqueda bibliográfica en diez bases de datos electrónicas hasta mayo de 2008 de ensayos clínicos randomizados de al menos un año de duración, llevados a cabo con alguna estatina (a excepción de la cerivastatina), en prevención primaria de enfermedad cardiovascular. Se definieron los estudios como de prevención primaria si la mayoría de los pacientes (al menos el 50%) no presentaba antecedentes de cardiopatía coronaria. Descartaron los ensayos que solo medían variables subrogadas y aquellos que incluyeron pacientes diabéticos de alto riesgo o cuyo riesgo cardiovascular a diez años fuera mayor del 20%.
Finalmente incluyeron 20 ensayos clínicos que cumplieron los criterios de selección. Curiosamente, ninguno con simvastatina ni con rosuvastatina (todavía no se había publicado el ensayo Júpiter). Los principales resultados comunicados son (en rojo los estadísticamente significativos):

  • Mortalidad por cualquier causa (datos procedentes de 19 ensayos n=63899), RR 0,93 IC95%:0,87-0,99, p=0,03.

  • Mortalidad cardiovascular (datos procedentes de 17 ensayos n=59469), RR 0,89 IC95%:0,81-0,98, p=0,02.

  • Episodios cardiovasculares. (datos procedentes de 17 ensayos n=53371). RR 0,85 IC95%:0,77-0,95, p=0,004.

  • Infarto de Miocardio. (datos procedentes de 17 ensayos n=52976). RR 0,77 IC95%:0,63-0,95, p=0,01.

  • Cáncer. (datos procedentes de 10 ensayos n=45469). RR 1,02 IC95%:0,94-1,11, p=0,59.

  • Rabdomiólisis. (datos procedentes de 9 ensayos n=39383). RR 0,97 IC 95%:0,25-3,83, p=0,96.

Los autores concluyen que las estatinas tienen un claro papel en la prevención primaria de muertes o eventos clínicos significativos de origen cardiovascular y esperan que sus resultados centren el debate en criterios clínicos y farmacoeconómicos para iniciar el tratamiento. Añaden que los beneficios, riesgos y costes de un tratamiento para toda la vida deberían ponderarse cuidadosamente con otras estrategias preventivas, como la aspirina. Terminan reclamando la necesidad de disponer de evidencia que permita conocer si existen diferencias entre las distintas estatinas. Como limitaciones de su metanálisis exponen el posible sesgo de publicación, no haber encontrado ningún ensayo con simvastatina que cumpliera sus criterios o no haber podido examinar la diferencia de efectos adversos entre las distintas estatinas por falta de estudios.
Si hace pocos días en el caso del ensayo Júpiter comentábamos que no sabíamos muy bien que decir, con este estudio seguimos igual. Aunque tenemos la impresión de que deberemos estar atentos a la posible repercusión que estos y/o otros estudios puedan tener en nuevas guías o recomendaciones de actuación clínica y su aplicabilidad en países que, como España, el riesgo basal de la población es 3,5 veces menor que en el Reino Unido.
Otra cuestión, ahora que la simvastatina (la estatina de mayor uso en la práctica) es barata, fuera de patente y sin aparente interés por parte de ningún promotor,
¿se quedará fuera de este debate?.

Ensayo SEARCH: simvastatina a dosis altas

En la conferencia de la American Heart Association se presentaron los resultados, todavía no publicados, del ensayo SEARCH. Se trata del ensayo clínico más grande llevado a cabo con el objetivo de conocer la eficacia y seguridad de una bajada intensiva de los niveles de colesterol en prevención secundaria en pacientes con cardiopatía isquémica.
El ensayo reclutó a 12.064 pacientes con infarto de miocardio (IM), aleatorizados en un diseño factorial 2×2 y seguidos durante una media de 6,7 años. Se comparó el impacto de una bajada intensiva de lípidos con simvastatina 80 mg/día versus la terapia estándar con simvastatina 20 mg/día.
A
dicionalmente, se valoró si la suplementación con 2 mg de ácido fólico + 1 mg vit B12 diarios tiene un efecto protector en estos pacientes. Puesto que algunos estudios previos muestran cierta relación entre niveles altos de homocisteína en sangre y riesgo de sufrir un IM, es posible que la reducción que provocan el ácido fólico y la vitamina B12 en los niveles de homocisteína se comporte como factor protector.
El grupo que tomaba 80 mg consiguió una bajada media de LDL-colesterol de 14 mg/dl más que con la dosis estándar de 20 mg. Esta reducción adicional de LDL-colesterol NO se tradujo en una reducción estadísticamente significativa del riesgo de eventos cardiovasculares mayores (24,5 % vs 25,7%; HR 0.86, IC95% 0.68-1,09), mortalidad por cualquier causa (16,0% vs 16,1%), mortalidad cardíaca (7,4% vs 7,3%) o ACV (4,2% vs 4,6%). La suplementación con ácido fólico + vit B12, por su parte, tampoco mostró ningún beneficio en la prevención secundaria de eventos vasculares, a pesar de disminuir un 28% los niveles basales de homocisteína.
Cabe destacar que 3 pacientes (0,05%) del grupo de simvastatina 20 mg desarrollaron miopatía frente a 53 (0,88%) en el grupo que tomaba simvastatina 80 mg. Esto supone un incremento del riesgo relativo de 1667%, y un NNH (número necesario de pacientes a tratar para producir un daño) de 122. Además, 7 personas desarrollaron rabdomiolisis en el grupo que tomaba 80 mg frente a ninguna en el grupo de 20 mg.

La polipíldora española

Según la nota de prensa difundida por Valentín Fuster (foto) en el Congreso Mundial de Cardiología de Buenos Aires, la variante española de la polipíldora, podría estar lista para iniciar los primeros ensayos clínicos fase 1 y caracterizar su farmacocinética garantizando que la administración en una dosis única tiene la misma biodisponibilidad que la de sus componentes por separado.
El combinado español, desarrollado conjuntamente por el Centro Nacional de Investigacion Cardiovascular de España y los laboratorios Ferrer, estará compuesto por ác. acetilsalicílico, una estatina y un IECA (sin especificar qué dos principios activos utilizarán) y va destinado a facilitar el cumplimiento terapéutico en la prevención secundaria de cardiopatía isquémica.
Se prevé que estos estudios estén listos en dos años y que su precio, inferior a los 10 euros/mes, posibilite el acceso al tratamiento en países económicamente más deprimidos.
Recordamos que la estrategia de la polipíldora en prevención primaria, lanzada en 2003 por Wald y Law en el BMJ, incorporaba a los tres fármacos antes mencionados un diurético, un betabloqueante y ácido fólico. Según sus autores, la combinación podría reducir teóricamente la incidencia de cardiopatía isquémica y de ACV en un 88% y 80% respectivamente. Eso si, medicalizando a todos los pacientes mayores de 55 años.