Irbesartan en el Manejo de pacientes con PROteinuria y alto riesgo de Eventos Vasculares (estudio IMPROVE)

Se ha publicado el estudio IMPROVE en el número de octubre de la revista Kidney Internacional, revista de la sociedad internacional de nefrología.
Se trata de un ensayo multicentrico, aleatorio, doble ciego y controlado con placebo en pacientes hipertensos con microalbuminuria y elevado riesgo cardiovacular. Los pacientes fueron asignados a recibir durante 20 semanas un tratamiento con ramipril más irbesartan ó ramipril con placebo. El 89.1% eran diabéticos, la mayoría de tipo II.
El objetivo primario fue el cambio en la tasa excreción de albúmina desde el inicio a la semana 20ª. En pacientes con alto riesgo cardiovascular, la presencia de pequeñas cantidades de albúmina en orina o microalbuminuria, es un predictor independiente de mal pronostico cardiovascular.
Después de 20 semanas no se encontraron diferencias estadísticamente significativas entre los dos grupos en el objetivo primario. Se encontraron pequeñas diferencias en la presión arterial, que no afectaron a la microalbuminuria. La incidencia de efectos adversos fue similar en los dos grupos.
Los resultados sugieren que en pacientes con riesgo cardiovascular y tasa de excreción de albúmina relativamente baja con nefropatía temprana,  sería suficiente el tratamiento en monoterapia de un agente bloqueante del eje renina-angiotensina-aldosterona. En este caso añadir un ARA II (irbesartan) a un IECA (ramipril) no aportaría nada.

Efectividad de IECAS/ARA II en la hipertensión y proteinuria

Annals of Internal Medicine incluye en su Web dos estudios que se publicarán en el número de enero de la revista sobre la efectividad comparada de IECAS y ARAII en el tratamiento de la hipertensión y la proteinuria.
El primero es una revisión sistemática  donde se compara la efectividad de los IECAs y los ARAII para tratar la hipertensión arterial. Se incluyen 61 EC que comparan directamente IECAs con ARAII en HTA, de más de 12 semanas de duración y con al menos 20 pacientes.
Los principales resultados son:
     evidencia buena de que las dos clases de fármacos son equivalentes en la presión arterial
     evidencia aceptable a buena que los IECA causan tos con mayor frecuencia que los ARA II
    evidencia aceptable que IECAs y ARA II son equivalentes en sus efectos sobre la creatinina sérica, tasa de filtración glomerular, y función y masa ventricular izquierda.
     evidencia débil de que la adherencia a los ARAII es mejor que a los IECA
  evidencia insuficiente para comparar los efectos de IECAs y ARA II en eventos cardiovasculares y mortalidad, o para decir algo sobre los efectos comparativos en importantes subgrupos de hipertensión, tales como diabetes, enfermedad renal crónica, e insuficiencia cardiaca.
La principal diferencia encontrada, sería que los ARAII producen menos tos. La tasa de tos en estudios controlados es de 9.9 para el IECA y 3.2 para el ARAII, pero en estudios de cohortes baja a 1.7% para el IECA y a 0.6% para el ARAII. 

El segundo artículo es un meta-análisis que compara IECAs con ARAII solos o en combinación en el tratamiento de la neuropatía en pacientes con proteinuria. Incluye 49 estudios con 6.181 pacientes. Las comparaciones ser agrupan según los meses de seguimiento (1-4 meses y 5-12 meses).
Los ARA II reducen la proteinuria comparados con placebo o antagonistas de calcio, en las comparaciones a corto y medio plazo. Los ARAII y los IECAs reducen la proteinuria en grado similar.
La combinación de IECA y ARAII reduce más la proteinuria que en cada uno de ellos en monoterapia. Entre las limitaciones se señala que la mayoría de estudios eran de pequeño tamaño. Los efectos adversos limitan la aplicabilidad de estos resultados a la práctica clínica. En el 86% de los estudios enumeran efectos adversos de los medicamentos como razones para interrumpir el tratamiento.
Para los autores las implicaciones clínicas de sus hallazgos son limitadas, especialmente por el incremento en el riesgo de efectos adversos y también por el coste. Sugieren que si la proteinuria no baja de 500 mg/dia con un IECA o ARAII, se pruebe con ambos, si se monitorizan estrechamente los niveles de potasio sérico y otros efectos adversos.

REDUCCIÓN PROTEINURIA Razón de medias
(1-4 meses)
Razón de medias
(5-12 meses)
ARAII vs. Placebo 0.57, IC95% 0.47-0.68 0.66, IC95% 0.63-0.69
ARAII vs. BBC 0.69, IC95% 0.62-0.77 0.62, IC95% 0.55-0.70
ARAII vs. IECA 0.99, IC95% 0.92-1.05 1.08, IC95% 0.96-1.22
IECA+ARAII vs. ARAII solo 0.76, IC95% 0.68-0.85 0.75, IC95% 0.61-0.92
IECA+ARAII vs. IECA solo 0.78, IC95% 0.72-0.84 0.67, IC95% 0.67-1.01

Aspirina en pacientes diabéticos

A pesar de que existe unanimidad sobre el empleo de ac. acetilsalicílico (AAS) a dosis bajas en prevención cardiovascular 2ª de pacientes diabéticos y también (con alguna que otra controversia) en prevención 1ª, varios estudios apuntan que el grado de cumplimiento de estas recomendaciones todavía es insuficiente.
La revista electrónica BMC Family Practice publica un estudio realizado en Cataluña que evalúa el grado de cumplimiento en pacientes diabéticos, según las indicaciones de la guía de la American Diabetes Association (ADA), y que recomienda el empleo de ac. acetilsalicílico como prevención 2ª y como prevención 1ª en mayores de 40 años con riesgo CV elevado, siempre y cuando no existan contraindicaciones claras.
El estudio observacional retrospectivo incluye 4.140 pacientes diabéticos controlados en 4 centros de atención primaria (edad media 64,1 años, 49% hombres). Los registros se recogieron de la Historia Clínica informatizada.
Llevaban AAS pautado de forma rutinaria el 20,8% [IC95% 19,4-22,2%] de los pacientes con prevención primaria y el 60,8% [IC95% 57,6-64,0%] de los pacientes con prevención secundaria. La proporción de pacientes con otros antiagregantes distintos de aspirina fue del 5,1% y 30,9% respectivamente.

Rabdomiolisis asociada a ezetimiba-estatina

Se ha publicado en Rev Esp Clin el que sería, según sus autores, el primer caso de rabdomiolisis secundaria a un tratamiento combinado con ezetimiba y estatina en España.
El paciente estaba en tratamiento con atorvastatina 80 mg/dia desde hacía 3 años, y ocho meses antes se añadió ezetimiba.
El paciente tomaba otros fármacos, entre ellos fenitoína, y consumía alcohol de forma excesiva. Estos factores de riesgo fueron descartados porque estaban presentes desde hacía años.
Tras la retirada de la estatina y ezetimiba los niveles de CPK, LDH y aldolasa volvieron a la normalidad (valores previos: CPK 30.736 UI/L, LDH 4876 UI/L, aldolasa 64.3 UI/L).
Para los autores, los médicos deberían ser más cuidadosos y tratar de identificar los pacientes con riesgo elevado de miopatía antes de prescribir un tratamiento  con ezetimiba, y se cuestionan si la ezetimiba, tanto en monoterapia como en asociación, es tan segura en todo tipo de pacientes como se ha sugerido en los ensayos clinicos realizados hasta ahora.

Perfil de seguridad en la combinación IECA y ARA II

Se ha publicado un meta-análisis para evaluar el perfil de seguridad de la combinación de un IECA y un ARA II en la disfunción ventricular izquierda sintomática.
Se incluyen cuatro estudios con 17.337 pacientes y una media de seguimiento de 25 meses. Los estudios incluidos son el VALIANT, CHARM-Added, ValHeFT y RESOLVD.
Los resultados muestran que la combinación está asociada significativamente al abandono de la medicación por efectos adversos (RR=1.28), de la hipotensión sintomática (RR=1.48) y en el empeoramiento de la función renal (RR=1.76). Para la hiperpotasemia existe un incremento del riesgo, significativo sólo en el caso de la insuficiencia cardiaca crónica.

  IC crónicaRR (IC95%) IAM con disfunción VI;  RR (IC95%) TotalRR (IC95%)
Abandono  por RAM
1.38 (1.22-1.55) 1.17 (1.03-1.34) 1.28 (1.17-1.40)
Hipotensión sintomática 1.50 (1.09-2.07) 1.48 (1.33-3.18) 1.48 (1.34-1.62)
Empeoramiento función renal 2.17 (1.59-2.97) 1.61 (1.31-1.98) 1.76 (1.49-2.09)
Hiperpotasemia
4.89 (2.39-9.94) 1.33 (0.90-1.98) 2.46 (0.68-8.87)

Para los autores, el uso de la combinación no es una decisión sencilla. Se estima que por cada 1000 pacientes tratados, 25 interrumpirán el tratamiento por efectos adversos, 17 tendrán una disfunción renal, 8 desarrollarán hiperpotasemia y 36 sufrirán hipotensión sintomática. Sin embargo, los pacientes tratados con la combinación tendrán tasas de hospitalización más bajas.
Los resultados del estudio son consistentes con las guias actuales de IC, que reservan la combinación para pacientes seleccionados y no recomiendan su uso generalizado.

Perindopril con indapamida: estudio ADVANCE

El estudio ADVANCE, publicado recientemente en Lancet, es un ensayo clínico aleatorizado realizado en 11.140 pacientes con diabetes mellitus tipo 2 y al menos un factor de riesgo adicional, para evaluar el si la administración de una combinación fija de perindopril con indapamida, reduce el riesgo de eventos vasculares mayores frente a placebo.
El objetivo primario estaba compuestos de eventos macrovasculares  y microvasculares mayores (muerte cardiovascular, ictus no fatal, infarto de miocardio no fatal,  enfermedad renal agravada o de nueva aparición y retinopatía diabética).
Tras un seguimiento de 4,3 años, los pacientes del grupo control presentaron una reducción media de la tensión arterial sistólica de 5.6 mmHg y de 2.2 mmHg en la TA diastólica , respecto al grupo placebo.
El riesgo relativo del objetivo primario, eventos micro y macrovasculares mayores, fue reducido en un 9% de forma significativa (RR 0.91; IC95% 0.83-1.00, p=0.04).
El número de pacientes a tratar durante 5 años para evitar un evento vascular mayor fue de 66. Los eventos macro y microvasculares por separado no alcanzan una reducción significativa (RR 0.92; IC95% 0.81-1.04, p=0.16) y (RR 0.91; IC95% 0.80-1.04, p=0.16). El RR de muerte cardiovascular fue reducido un 18% (RR 0.82; IC95% 0.68-0.98, p=0.03) y de muerte por cualquier causa de 14% (RR 0.86; IC95% 0.75-0.98, p=0.03).
Para los autores la aplicación de estos beneficios a la mitad de la población mundial de diabéticos, evitaría más de un millón de muertes en cinco años.
En el comentario que se acompaña al estudio, Kaplan señala algunas precauciones al realizar esta afirmación por parte de los autores, y cree que otros fármacos podrían – si reducen la presión arterial en igual medida y no tienen efectos secundarios metabólicos – podrían ser tan protectores como la combinación del estudio, ya que como se ha señalado en muchas ocasiones, reducir la presión arterial es lo que cuenta, no la forma de como se reduce.

Adherencia al tratamiento en prevención secundaria del IAM

Un estudio Holandés  publicado en la revista Heart muestra la importancia de la adherencia al tratamiento combinado: antiagregante + estatina + betabloqueante y/o IECA para disminuir el riesgo de reinfarto.
Los autores utilizan la base de datos holandesa que relaciona altas hospitalarias con dispensación de medicamentos y que incluye aproximadamente 350.000 pacientes. Extraen los 3.513  pacientes que fueron dados de alta desde 1991 hasta 2000 con diagnóstico de primer IAM y que cumplían los criterios del estudio. Aunque los 389 casos (pacientes con IAM recurrente) mostraban mayor probabilidad de angina o diabetes, el emparejamiento con los controles (pacientes sin recurrencia de IAM) fue globalmente adecuado.
El empleo de uno de los tres medicamentos, durante más del 70% del periodo de estudio, se asoció con una reducción del riesgo del 6% (ns), del 26% (ns) en el caso de emplear dos medicamentos y del 41% (IC95% 6%-63%) en los casos de adherencia a los tres tratamientos.
Es evidente que en este campo, la oportunidad de mejora es considerable. En este caso concreto queda patente, ya que tan solo el 13% de los 3.513 pacientes extraídos de la base de datos estaban siendo tratados con los tres fármacos, pero también en muchos estudios nacionales se ha constatado esta circunstancia.

IMC y mortalidad en pacientes con enfermedad coronaria

Nuevamente vuelve a sorprendernos el estudio retrospectivo que publica la revista Am J Cardiol. Ya notificamos en abril que los pacientes obesos sometidos a cirugía coronaria percutánea no electiva tras infarto agudo de miocardio, presentan menor mortalidad, según un estudio observacional. Ahora, varios autores holandeses publican que en pacientes con coronariopatía conocida o con sospecha de tenerla, la incidencia de mortalidad a largo plazo es inversamente proporcional a su índice de masa corporal (IMC). Es decir, los delgados tienen más riesgo que los obesos.
La cohorte la componen 5.950 pacientes con una edad media de 61 años y el 67% varones. El tiempo de seguimiento medio fue de 6±2 años. La incidencia de mortalidad a largo plazo fue de 39%, 35%, 24% y 20% para delgados, normales, con sobrepeso y obesos, respectivamente.

Más ventajas para los obesos

Según el estudio publicado en Am J Cardiol, los pacientes obesos sometidos a cirugía coronaria percutánea no electiva tras infarto agudo de miocardio, presentan menor mortalidad.
Inicialmente los autores plantean la hipótesis de que la obesidad conlleva peor pronóstico a corto y largo plazo, en cirugía coronaria percutánea consecutiva a un IM (no electiva).
Diseñan un estudio observacional con datos obtenidos de ensayos clínicos publicados. Los pacientes se agrupan en tres categorías según su IMC (normal, sobrepeso y obeso) y valoran las característica clínicas basales, el resultado de la intervención y los acontecimientos cardiacos posteriores a la cirugía (muerte, reinfarto, revascularización).
Los pacientes con sobrepeso y obesos representan el 70% del total (2.325 pacientes). Los obesos son más jóvenes y presentaban con mayor frecuencia diabetes, hipertensión y dislipemia, pero significativamente menor mortalidad que los no obesos durante la hospitalización, a los 6 y 12 meses. Paradojas de la medicina.