EMA recomienda una nueva contraindicación para dabigatran


El 13 de diciembre de 2012, el Comité de Medicamentos de Uso Humano (CHMP) de la Agencia Europea del Medicamento (EMA) emitió una opinión positiva recomendando una modificación en la autorización de comercialización del medicamento Pradaxa® (dabigatran).
 
La nueva contraindicación recomendada es que no debe usarse dabigatran en pacientes con prótesis valvulares cardíacas que requieren tratamiento anticoagulante. Esta nueva condición de uso se incluirá en la ficha técnica del producto en la versión revisada del informe de evaluación público europeo (EPAR) y estará disponible en todas las lenguas oficiales de la Unión Europea.
 
Por lo tanto, el apartado 4.3 Contraindicaciones quedará de la siguiente manera:
 
• Hipersensibilidad al principio activo o a alguno de los excipientes incluidos en la sección 6.1
 
• Pacientes con insuficiencia renal grave (ACr < 30 ml/min) (ver sección 4.2)
 
• Hemorragia activa clínicamente significativa
 
• Lesiones o enfermedades con un riesgo significativo de sangrado mayor como por ejemplo úlcera gastrointestinal activa o reciente, presencia de neoplasias malignas con alto riesgo de sangrado, traumatismo cerebral o espinal reciente, cirugía cerebral, espinal u oftálmica reciente, hemorragia intracraneal reciente, conocimiento o sospecha de varices esofágicas, malformaciones arteriovenosas, aneurismas vasculares o anomalías vasculares intraespinales o intracerebrales mayores
 
• Tratamiento concomitante con cualquier otro agente anticoagulante, p. ej. heparina no fraccionada (HNF), heparinas de bajo peso molecular (enoxaparina, dalteparina, etc.), derivados de la heparina (fondaparinux, etc.), anticoagulantes orales (warfarina, rivaroxabán, apixabán, etc.) excepto bajo las circunstancias de cambio de tratamiento a o desde Pradaxa o cuando se administre HNF a las dosis necesarias para mantener un catéter venoso o arterial central abierto (ver sección 4.5)
 
• Insuficiencia o enfermedad hepática que pueda afectar a la supervivencia
 
• Tratamiento concomitante con ketoconazol por vía sistémica, ciclosporina, itraconazol, tacrolimus y dronedarona (ver sección 4.5)
 
• Prótesis valvulares cardíacas que requieren tratamiento anticoagulante (ver sección 5.1).
 
El titular de la autorización de comercialización de este medicamento, Boehringer Ingelheim International GMBH, podrá solicitar una nueva revisión del dictamen del CHMP, siempre que lo notifique a la EMA por escrito dentro de los 15 días de la recepción del dictamen.
 
19-12-2012: Nota Informativa de la Agencia Española del Medicamento a los profesionales sanitarios sobre contraindicación del Dabigatrán (Pradaxa®) en pacientes con prótesis valvulares cardíacas mecánicas.
 

Aumento de la mortalidad entre pacientes con FA que toman digoxina

La digoxina se prescribe ampliamente para el control de la frecuencia de la fibrilación auricular (FA) y se ha asociado con una mayor mortalidad. Sin embargo no está claro si la digoxina en sí es responsable de la mayor mortalidad (efecto tóxico del fármaco) o si se prescribe a los pacientes enfermos con mortalidad intrínsicamente más elevada debido a las comorbilidades.
 
Eur Heart J ha publicado los resultados del análisis post-hoc de los datos de 4060 pacientes incluidos en el estudio AFFIRM (Investigation of Rhythm Management) donde se ha investigado la relación entre la digoxina y mortalidad en pacientes con FA.
 
Los resultados son los siguientes:
 
La digoxina se asoció con un aumento en la mortalidad por todas las causas (HRest 1,41, IC95%: 1,19-1,67, P <0,001), la mortalidad cardiovascular (EHR 1,35, IC 95% 1.06-1.71, P = 0,016), y la mortalidad por arritmias (HRest 1,61, IC95%: 1.12-2.30, p = 0,009).
 

La mortalidad por todas las causas aumentó con digoxina en pacientes con o sin insuficiencia cardíaca (HRest 1,37, IC95%: 1.05-1.79, p = 0,019 y HRest 1,41, IC95% 1.09-1.84, p = 0,010, respectivamente).
 

No hubo diferencias significativas por sexo en la diferencia de mortalidad total (P = 0,70) o cardiovasculares (p = 0,95).
 
Los autores concluyeron que, la  digoxina se asoció con un aumento significativo de la mortalidad por cualquier causa en pacientes con FA después de corregir por las características clínicas y comorbilidades, independientemente del sexo o de la presencia o ausencia de la insuficiencia cardíaca. Señalan que sus hallazgos cuestionan la seguridad del uso generalizado de la digoxina en pacientes con FA.
 
En la Guía Clínica de Fisterra, la digoxina es la tercera opción para el control de la frecuencia. Tiene efecto inotrópico positivo y es de efecto más lento que los calcioantagonistas y los betabloqueantes. No se utilizará como agente único para controlar la respuesta ventricular en pacientes con FA paroxística (ACC/AHA/ESC, 2006). Controla la frecuencia en reposo pero no durante el ejercicio y no es mejor que el placebo para el control del ritmo. No se debe administrar a pacientes con Wolf Parkinson White (WPW), ni en presencia de hipocalemia, hipomagnesemia y afectación renal (ICSI, 2008).
 
¿Habrá que revisar las recomendaciones en base a estos hallazgos?
 

Se incluye dabigatran en la lista de medicamentos de alto riesgo


 
Los medicamentos de alto riesgo
son aquellos que cuando se utilizan incorrectamente presentan una mayor probabilidad de causar daños graves o incluso mortales a los pacientes. Aunque los errores pueden no ser más frecuentes con estos medicamentos que con otros, el problema radica en que, cuando ocurren, las consecuencias para los pacientes suelen ser más graves. Por ello, el Instituto para el Uso Seguro de los Medicamentos (ISMP) y otras organizaciones dedicadas a la seguridad del paciente recomiendan que los profesionales sanitarios que manejan estos medicamentos conozcan bien sus riesgos y que los hospitales implanten prácticas para minimizar los errores.



 
El último boletín publicado por el ISMP-España informa que este año han revisado y actualizado su lista de medicamentos considerados de alto riesgo y, cabe destacar, que ha incluido en esta lista al dabigatrán, inhibidor directo de la trombina, dentro del grupo ya existente de anticoagulantes orales, como ejemplo de los nuevos agentes de este grupo.
 
El dabigatrán, comercializado en octubre de 2010 a nivel mundial para reducir el riesgo de ictus en pacientes con fibrilación auricular, ha generado cientos de declaraciones de eventos adversos. El dabigatrán y la warfarina ocuparon, en el año 2011, el primer y segundo lugar de informes sobre eventos adversos recibidos por la FDA en 2011, y los primeros en el recuento total, donde se incluyen también los informes recibidos por el laboratorio fabricante.
 
El dabigatrán superó en reacciones adversas comunicadas a todos los demás medicamentos de varias categorías regularmente monitorizados por el ISMP, incluyendo un número total de 3.781 declaraciones de efectos adversos: 542 muertes, 2.367 hemorragias, 291 insuficiencia renal aguda y 644 accidentes cerebrovasculares. También se sospecha sobre 15 casos de insuficiencia hepática. 
 
Los eventos adversos relacionados con la hemorragia se produjeron en pacientes con una edad media de 80 años, mayor si se compara con la media de edad del resto de declaraciones sobre otros medicamentos que fue de 56 años. Una cuarta parte de estos pacientes tenían 84 años o más, y por ello se plantea la necesidad de vigilancia con respecto a la administración y seguridad en pacientes mayores. Así mismo, el deterioro de la función renal es más frecuente en pacientes de edad avanzada, lo que refuerza la necesidad de determinar la dosis óptima y los requisitos de monitorización en este tipo de pacientes. 
 
Estas preocupaciones y recomendaciones fueron compartidas con el fabricante, Boehringer Ingelheim. Aunque la compañía había observado una gran cantidad de informes sobre efectos adversos gravesun representante señaló que la información sobre prescripción ya advertía sobre un mayor riesgo de hemorragia. 
 
La compañía atribuyó el volumen de informes de eventos adversos a la aceptación rápida del dabigatrán y a la promoción de ventas (frecuentes contactos con el médico). El fabricante está trabajando junto con la FDA para proporcionar una mejor orientación a los médicos en el tratamiento de pacientes de edad avanzada con dabigatrán.
 

Dosis bajas de aspirina para la prevención de tromboembolismo venoso recurrente



El NEJM acaba de publicar anticipadamente los resultados del estudio ASPIRE, presentado en la reunión de la Asociación Americana del Corazón. Los autores señalan que los pacientes que han sufrido un primer episodio de tromboembolismo venoso (TEV) no provocado se encuentran en un alto riesgo de recurrencia después de suspender la anticoagulación.
 
Aunque a largo plazo el tratamiento con antagonistas de la vitamina K es eficaz en la prevención de la recurrencia, no se ha demostrado que mejora la supervivencia, es un inconveniente para los pacientes y se asocia con un mayor riesgo de sangrado. El propósito de su estudio fue determinar si el uso de aspirina, una vez suspendida la anticoagulación, sería eficaz en la prevención de recurrencia de TEV en los pacientes.
 
Participantes: 822 adultos que completaron el tratamiento anticoagulante después del primer episodio de TEV (máximo 2 años antes). Se asigna al azar y doble ciego el tratamiento con aspirina diaria (100 mg, n = 411) o placebo (n = 411) durante un máximo de cuatro años. El resultado primario fue la recurrencia de TEV, definido como una combinación de síntomas, objetivamente confirmado de trombosis venosa profunda (TVP) y embolismo pulmonar no fatal (PE) o fatal. La variable principal de seguridad fue hemorragia clínicamente relevante.
 
Resultados: no hubo diferencias estadísticamente significativas entre aspirina y placebo en cuanto a la recurrencia de TEV (riesgo 4,8% anual vs 6,5%, RR ajustado 0,72, IC95%: 0,51 a 1,01; P = 0,09). No obstante, la aspirina redujo la tasa de:
 
– TEV, infarto de miocardio, accidente cerebrovascular o muerte cardiovascular (5,2% vs 8,0% RR: 0,66, IC95%: 0,48-0,92; P = 0,01)
 
– TEV, infarto de miocardio, ictus, hemorragia grave o la muerte por cualquier causa (beneficio clínico neto; HR, 0,67, IC 95%: 0,49-0,91; P = 0,01).
 
Se observó sangrado clínicamente relevante en 8 pacientes asignados a placebo y 14 a aspirina (tasa de 0,6% anual frente a 1,1% por año, respectivamente, p = 0,22). No hubo diferencias significativas entre los grupos diferencias en las tasas de eventos adversos graves.
 
Conclusión: la administración diaria de aspirina a dosis bajas (100 mg) no se traduce en una reducción en la tasa de recurrencia de TEV estadísticamente significativa, si bien se observa una reducción de eventos vasculares mayores. El estudio tuvo poca potencia estadística para el objetivo primario. 

El editorial, con el título Aspirina para la prevención dual de trombosis venosa y arterial, analiza los datos combinados de este estudio con los de otro estudio similar (Warfasa) y concluye que, entre los pacientes con TEV que hayan completado la anticoagulación inicial, la aspirina parece ser una opción razonable y clínicamente relevante para la prevención a largo plazo de tromboembolismo dual recurrente y eventos cardiovasculares arteriales.
 
¿Cómo debe influir en la práctica médica los resultados de estos estudios?:
 
– antes de que los médicos prescriban aspirina para los pacientes que han sufrido TEV agudo, es importante instaurar tratamiento con anticoagulación eficaz por lo menos durante 3 meses, para evitar el alto riesgo de recurrencia temprana. 


– para los pacientes que desean dejar la anticoagulación, la aspirina a dosis de 100 mg/día reduciría en un tercio el riesgo de TEV recurrente así como de eventos cardiovasculares arteriales, y también puede atenuar la trombosis precoz de recurrencia después de la interrupción de la anticoagulación oral. 

La aspirina es barata, no requiere monitorización (en contraste con warfarina) y no se acumula en pacientes con insuficiencia renal (en contraste con dabigatran y rivaroxaban). Además, si se produce hemorragia grave o el paciente requiere cirugía urgente, los efectos antiplaquetarios de aspirina puede ser revertida con transfusión de plaquetas.
   

Meta-análisis de los nuevos anticoagulantes orales


 
La revista  Circulation acaba de publicar on-line un meta-análisis que evalúa los nuevos anticoagulantes orales (NOACs) en comparación con los antagonistas de la vitamina K para la prevención de ictus y embolia sistémica en pacientes con fibrilación auricular (FA).
 
El meta-análisis incluye datos de 12 estudios (3 de dabigatrán, 4 de rivaroxaban, 2 de apixaban y 3 de edoxabán), con un total de 54.875 pacientes. Se registran datos sobre mortalidad global y cardiovascular, ictus o embolismo sistémico, accidente cerebrovascular isquémico (ACV), hemorragia grave  intracraneal e infarto de miocardio. 
Los resultados son los siguientes:
 
• La muerte se produjo en 1.715 de 30.584 pacientes (5,61%) tratados con NOACs y en 1.416 de 23.531 (6,02%) en pacientes tratados con antagonistas de la vitamina K (RR 0,89, IC 95%, 0,83-0,96; NNT = 224).
 
• La muerte cardiovascular se produjo en 1.054 de 30.584 (3,45%) pacientes tratados con NOACs y en 858 de 23.531 (3,65%) en pacientes tratados con antagonistas de la vitamina K (RR 0,89, IC 95%, 0.82-0.98; NNT = 500).
 
• ACV ocurrió en 733 de 30,604 (2,40%) pacientes tratados con NOACs y en 736 de 23.539 (3,13%) en pacientes tratados con antagonistas de la vitamina K (RR 0,77, IC 95%, 0,70-0,86; NNT = 137).
 
• Los NOACS mostraron una tendencia hacia la reducción de hemorragia grave (RR 0,86, IC 95%, 0,72-1,02), con una reducción estadísticamente significativa de la hemorragia intracraneal (RR 0,46, IC 95%, 0,39 a 0,56). La “tendencia” mencionada de reducción de hemorragia grave, aunque importante, no es estadísticamente significativa.
 
• No hay diferencia en infarto de miocardio.
 
Los investigadores comentan que la relación coste-eficacia de estos nuevos fármacos aún no está clara y esta falta de claridad existe, en parte, porque los beneficios observados en los ensayos individuales para los end-point importantes (como mortalidad total o mortalidad vascular), son pequeños y con frecuencia sin diferencias estadísticamente significativas entre los NOACs y la warfarina.
 
Los investigadores también destacan varios puntos fuertes y limitaciones del meta-análisis. 
Concluyen que, si bien este metaanálisis muestra que los NOACs están asociados con un beneficio clínico global en comparación con los antagonistas de la vitamina K, se necesita más investigación para confirmar estos hallazgos fuera del contexto de ensayos aleatorios.
 

Citicolina no es eficaz en el ictus isquémico moderado-severo: estudio ICTUS


 
El estudio ICTUS (International Citicoline Trial on acUte Stroke), publicado en Lancet, no ha demostrado eficacia de la citicolina en el ictus isquémico moderado severo.
  
Se trata de un ensayo multicéntrico, aleatorizado, doble ciego y comparaba un tratamiento con citicolina iniciado en las primeras 24 horas tras un ictus isquémico frente a placebo. Se incluyeron 2298 pacientes con ictus moderado grave, de los que 1148 fueron tratados con citicolina y 1150 con placebo. Las dosis de citicolina administradas fueron de 1g cada 12 horas por vía intravenosa durante 3 días, seguido de dosis de 1g cada 12 horas por vía oral durante 6 semanas. 
  
Este estudio es el de mayor tamaño realizado hasta la fecha con citicolina.
 El estudio trataba de confirmar los resultados de un análisis previo de datos acumulados (Stroke 2002; 33: 2850-7) donde dosis de 2000 mg durante 6 semanas se asociaron a una recuperación completa a los 3 meses, siendo necesario un nuevo ensayo que confirmara estos resultados.  
  
El objetivo principal fue determinar la recuperación a los tres meses, medida mediante una combinación de tres escalas utilizadas para la valoración del ictus; índice de Barthel (≤1), escala de ictus NIHSS (≤1) y escala de Rankin modificada (≥95). Como objetivos secundarios se analizaron cada escala de valoración por separado y variables de seguridad que incluyeron mortalidad y efectos adversos graves. 
 
  
Los resultados no muestran diferencias ni en el objetivo principal de recuperación (OR 1.03; IC95% 0.86-1.25, p=0.364). Tampoco en los objetivos secundarios de mortalidad (citicolina 19% vs. placebo 21% p=0.31) ni en los efectos adversos graves (ver apendice complementario).
 Los autores realizaron un análisis conjunto del estudio ICTUS con los 5 ensayos previos y de menor número de pacientes, y no encontró beneficios convincentes para la terapia con citicolina. 
  
Concluyen que citicolina no es eficaz en el tratamiento del ictus isquémico moderado severo
  
En el comentario de Lancet que acompaña al estudio se sugiere una actualización de las guías clínicas de tratamiento del ictus isquémico. 

Ensayo ORIGIN: efectos de la insulina basal sobre los eventos cardiovasculares

En 2009, varios estudios epidemiológicos publicados en la revista Diabetología asociaron el uso de la insulina glargina con el desarrollo de cáncer. Su efecto fue inmediato, publicándose Notas Informativas de Seguridad al respecto. En la última nota de la AEMPS de Septiembre de 2009, se trasladaba que, dadas las limitaciones metodológicas y los resultados inconsistentes de los estudios, no se podía confirmar ni descartar la asociación entre insulina glargina y desarrollo de cáncer.
 
Hemos podido leer varias entradas en el blog de RedGDPS, desgranando más estudios farmacoepidemiológicos publicados durante 2011 y 2012 sobre el mismo tema. Esperábamos resultados de estudios de alta calidad, y por fin podemos hablar de la aportación del ensayo ORIGIN, recientemente publicado en el NEJM.
 
 

 

El ORIGIN se diseñó para evaluar el impacto del control de la glucemia con insulina basal (IB) sobre el número de eventos cardiovasculares, dadas las discrepancias entre los resultados del ensayo ACCORD y el UKPDS.
 
Se aleatorizaron a 12.537 pacientes (media de edad de 63,5 años, 35% mujeres) con factores de riesgo cardiovascular más pre-diabetes o diabetes incidente, para recibir insulina glargina (objetivo glucémico de ≤ 95mg/dL) o cuidados estándar (tratados según juicio del investigador y las guías locales -ver Tabla S2 del Apéndice- en la que se muestra las diferencias de tratamiento al final del estudio entre ambos grupos), y en otra rama ácidos grasos omega 3 o placebo, siguiendo un diseño factorial 2×2.
 
Los resultados respecto a la eficacia de los Omega 3 se publican en el mismo número del NEJM, pero podemos traducir y resumir que “la suplementación con 1-3 gr de ácidos grasos no reduce el ratio de eventos cardiovasculares en pacientes de alto riesgo cardiovascular”.
 
Respecto a la insulina, los objetivos primarios medían, por una parte, una variable compuesta por: infartos de miocardio, accidente cerebrovascular no fatal o muerte de origen cardiovascular. La segunda variable primaria se componía por estos eventos citados, más los casos de revascularización u hospitalización por insuficiencia cardíaca. También se compararon los resultados microvasculares, incidencia de diabetes (en aquellos con pre-diabetes), hipoglucemias, efecto en el peso y desarrollo de cáncer.
 
El seguimiento medio fueron 6,2 años, no encontrando diferencias en la primera variable coprimaria (HR 1,02; IC 95%: 0,94- 1,11, p= 0,63) ni tampoco en la segunda (HR 1.04; IC 95%: 0.97 – 1.11). Respecto a incidencia de nueva diabetes a los tres meses, la OR fue de 0,80 (IC 95% 0.61- 1.00; p= 0,05). Tampoco se encontraron diferencias significativas en la aparición de cáncer entre los pacientes tratados con glargina o la terapia estándar (HR 1,00; IC 95%: 0.88- 1.13).
 
En lo que si se encontraron diferencias a favor del tratamiento estándar, fue en el ratio de hipoglucemias severas (0,31 vs 1 por cada 100 personas año), y en la ganancia de peso (incremento de 0,5 kg vs 1,6 kg con la glargina).
 
Los autores concluyen que la terapia basal con insulina glargina durante más de 6 años, tiene un efecto neutro sobre los eventos cardiovasculares y la aparición de cáncer.
 
En Evalmed analizan, mediante la metodología GRADE, este ensayo.
 

Ictus y el coste de los nuevos anticoagulantes para FA

El ictus es una de las principales causas de muerte y de discapacidad adquirida. Los pacientes que han padecido un ictus, presentan un riesgo elevado de sufrir episodios vasculares posteriores (nuevo ictus, infarto de miocardio y muerte de origen vascular). Entre un 30-43% de los pacientes sufrirán un nuevo ictus en los siguientes cinco años, siendo el riesgo máximo durante el primer mes.  
 
Se estima que con un tratamiento integral que incluya modificaciones en el estilo y hábitos de vida (ejercicio regular, dejar de fumar, control del peso), tratamiento farmacológico y una adecuada identificación de la patogénesis encaminada a detectar causas cardiacas o vasculares, se podrían evitar al menos el 80% de los nuevos episodios. 
 
 
 
New England Journal of Medicine publica una revisión de la prevención secundaria del ictus isquémico, haciendo especial hincapié en la disminución de la presión arterial, del nivel de colesterol y la terapia antiagregante, excepto en pacientes en los que esté indicada la terapia anticoagulante.
 
La presión  arterial es el factor de riesgo modificable más importante para la prevención del ictus tanto primario como secundario. Que los beneficios observados sean mayores para algún grupo de fármacos antihipertensivos respecto a otros o sea debido al propio efecto antihipertensivo continúa siendo una cuestión controvertida, aunque mucha de la evidencia parece apoyar esta última idea. 
 
La disminución de los niveles de colesterol se ha mostrado eficaz en la prevención secundaria del ictus isquémico. Las directrices recomiendan como prevención secundaria tratamiento para pacientes con un nivel de LDL colesterol de 100 mg/dl o superior, con el objetivo de disminución del 50% o conseguir un LDL de 70 mg/dl.  
 
A menos que la anticoagulación esté indicada, los pacientes deben recibir tratamiento antiagregante como prevención secundaria. Se considera adecuado el tratamiento con aspirina sola, clopidogrel o dipiridamol más aspirina. A largo plazo no se aconseja el uso de aspirina más clopidogrel, al no mostrarse un mayor beneficio y sí un mayor riesgo de hemorragia. El ensayo clínico piloto FASTER, sugiere posibles beneficios en el uso combinado de aspirina más clopidogrel durante los primeros 90 días tras un ataque isquémico transitorio. Sin embargo, la potencia de dicho ensayo clínico era escasa, motivo por el que actualmente existe un ensayo clínico (POINT) en marcha con dicha hipótesis.  
  
Y por último, para la fibrilación auricular, responsable del 15% de los ictus isquémicos, la terapia anticoagulante ha sido, en las últimas décadas, el tratamiento de elección en la prevención del ictus.
 
El artículo del NEJM postula que las nuevas estrategias anticoagulantes – entre las cuales hay fármacos que no requieren monitorización – podrían reemplazar a la warfarina en muchos casos, pero que actualmente son tratamientos más costosos. Se mencionan los resultados obtenidos con dabigatran, ribaroxaban y apixaban en comparación a warfarina en los ensayos clínicos RE-LY, ROCKET AF, ARISTOTLE respectivamente.  
 
El Grupo GENESIS-SEFH ha publicado recientemente una exhaustiva revisión de toda la evidencia sobre los nuevos anticoagulantes en FA. Como el único “pero” que estipula el artículo del NEJM es el coste de la terapia, vamos a destacar de este documento la estimación del impacto económico sobre la prescripción en Atención Primaria que supondría cambiar sistemáticamente el tratamiento de los AVK (warfarina o acenocumarol) por los nuevos anticoagulantes, partiendo de la base de que el número de pacientes anticoagulados por FA en España es de 7 por cada 1.000 habitantes. 
 

 
Por ejemplo, en el Escenario 3 (solo el 10 % de los pacientes con FA son candidatos a un nuevo anticoagulante), el impacto económico anual de la incorporación de los nuevos anticoagulantes en una población de 1.000.000 de habitantes sería del orden de 300.000 a 600.000 € anuales y obtendríamos un beneficio de entre 2 y 4 ictus o embolismos sistémicos evitados/año. 
 
La adecuada selección
de los pacientes es el elemento clave en la relación coste efectividad de la utilización de estos nuevos anticoagulantes, en la actual situación precaria española: 
 
No cambiar de fármaco anticoagulante a los pacientes que actualmente están bien controlados con acenocumarol o warfarina y que presentan un INR en niveles adecuados por encima del 65% del tiempo de tratamiento.  
 
– Pacientes mal controlados con acenocumarol o warfarina: 
 
      o       Identificar la causa y mejorar su seguimiento asistencial. Si la causa del control inadecuado es la falta de adherencia terapéutica, no es de esperar que el cambio a los nuevos anticoagulantes mejore el tratamiento (no cambiar; plantear acciones para mejorar adherencia terapéutica). 
 
      o       Considerar los nuevos anticoagulantes como una alternativa terapéutica sólo en pacientes en los que esté contraindicado el acenocumarol o la warfarina, que no pueden seguir la monitorización requerida del INR, o en los que el control es pobre a pesar de todos los esfuerzos.
 
– Considerar las precauciones en pacientes con función renal disminuida, riesgo coronario y de hemorragia gastrointestinal, e interacciones específicas.
 
La decisión debe ser debatida entre el médico y el paciente. Ustedes mismos
 

Se recomienda no utilizar rutinariamente la combinación IECA y ARA II en insuficiencia cardiaca


 
Los fármacos inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina
(IECA) y los fármacos bloqueadores de receptores de angiotensina II (ARA-II) tienen efectos clínicos similares, pero difieren en su farmacología: los IECA bloquean la conversión de la angiotensina I en angiotensina II y previenen la destrucción de la bradikidina, mientras que los ARA II bloquean selectivamente el receptor AT1.
 
Por lo tanto, utilizando con la combinación IECA + ARA II se podría obtener un bloqueo más completo del sistema renina-angiotensina. La pregunta es: ¿en la práctica se traduce esto en un mejor resultado clínico para el paciente?
 
La insuficiencia cardíaca se caracteriza por la retención anormal de líquidos y la regulación del volumen. El exceso de angiotensina II y aldosterona contribuyen al empeoramiento de esta condición a través de la retención de sodio y la vasoconstricción aumenta la precarga y poscarga. Se ha postulado que la combinación de un IECA y ARA II puede proporcionar un beneficio. ¿Si o no?
 
– En general, los estudios han demostrado que la adición de un ARA II a la combinación de un IECA y un betabloqueante en pacientes con insuficiencia cardíaca no afectó la mortalidad por todas las causas, pero redujo significativamente la hospitalización por insuficiencia cardíaca y la puntuación combinada de hospitalización por insuficiencia cardiaca y mortalidad cardiovascular.
 
– Solo candesartán y valsartán tienen licencia para ser utilizados junto con un IECA en la insuficiencia cardíaca (ver tabla 1).
 
NICE ha revisado la evidencia para el uso combinado de IECA y ARA II en pacientes con insuficiencia cardíaca crónica. Ellos recomiendan buscar consejo de un especialista (sic) y considerar la adición de un ARA II autorizado para la insuficiencia cardíaca si el paciente sigue siendo sintomático a pesar del tratamiento óptimo con un IECA y un betabloqueante.
 
La Sociedad Europea de Cardiología recomienda el uso de ARA II en pacientes con insuficiencia cardiaca y fracción de eyección del ventrículo izquierdo ≤ 40% que permanecen sintomáticos a pesar del tratamiento óptimo con un IECA y betabloqueante.
 
El riesgo de eventos adversos, especialmente, disfunción renal e hiperpotasemia puede aumentar con la terapia de combinación.
 
Existe una cantidad limitada de datos en pacientes tratados con la combinación ARA II + IECA sin un betabloqueante.
 
Por otro lado, el mes pasado se publicó una revisión Cochrane, que estudiaba estos fármacos en la insuficiencia cardiaca. Encontraron 24 ensayos que asignaron al azar a los participantes a tomar ARA II o control (placebo o IECA) para el tratamiento de la insuficiencia cardíaca. Estos ensayos evaluaron los efectos de ARA II en mortalidad, morbilidad y abandono por efectos adversos, comparados con placebo o IECAS, en 25.051 pacientes con insuficiencia cardíaca y un seguimiento medio de 2 años.
 
La conclusión coincidente con NICE es que los ARA-II no fueron mejores que los IECA o placebo en la reducción del riesgo de muerte, incapacidad o ingreso en el hospital por cualquier motivo. Sin embargo, más pacientes abandonaron prematuramente el tratamiento con los ARA II comparado con placebo, debido a los efectos secundarios.
 
La conclusión no coincidente con NICE es que añadir un ARA II a un IECA tampoco redujo el riesgo de muerte o el ingreso hospitalario por cualquier motivo, en comparación con IECA solo, aunque los pacientes que tomaban la combinación abandonaron antes el tratamiento debido a los efectos secundarios.
 
CONCLUSIÓN FINAL: No se puede recomendar rutinariamente la combinación IECA+ARA II en insuficiencia cardiaca. Además, existen estudios realizados en otras patologías que demuestran que esta combinación no aumenta el beneficio pero si los efectos adversos.

Tabla 1.- Indicaciones autorizadas de IECA y ARA II
(Consultar ficha técnica de los diferentes productos en AEMPS)

La EMA incluye la tos como efecto adverso del telmisartan


En la última reunión del Comité de Medicamentos para uso humano (CHMP), de la Agencia Europea del Medicamento (EMA), celebrada entre 16 y 19 de abril de 2012, se decidió actualizar
la sección 4.4 de la ficha técnica (Advertencias y precauciones de uso) del telmisartan para incluir una advertencia para los pacientes diabéticos tratados con insulina o antidiabéticos orales y otra sobre el bloqueo del sistema renina-angiotensina-aldosterona en pacientes con presión arterial no controlada. 
 
La sección 4.8 de la ficha técnica (Reacciones adversas) del telmisartan también se ha actualizado para incluir la “tos“,somnolencia” y “enfermedad pulmonar intersticial”, como nuevos efectos secundarios.
 
Aprovechando la actualización de la ficha técnica del telmisartan, recordaremos algunas interacciones importantes que en ella se mencionan, y que deben tenerse en cuenta a la hora de su prescripción en pacientes polimedicados:
 
Los medicamentos que actúan en el sistema renina-angiotensina-aldosterona (ARA II) pueden provocar hiperpotasemia. El riesgo puede aumentar en caso de tratamiento combinado con otros medicamentos que también pueden provocar hiperpotasemia (sustitutivos de la sal que contienen potasio, diuréticos ahorradores de potasio, inhibidores de la ECA, antiinflamatorios no esteroideos, heparina, trimetoprim e inmunosupresores como ciclosporina o tacrolimus).
 
Por ello: 
 
Uso concomitante no recomendado
 
ARA II con diuréticos ahorradores de potasio (espironolactona, eplerenona, triamtereno o amilorida) o suplementos de potasio.
 
Si está indicado el uso concomitante debido a hipopotasemia documentada, deben utilizarse con precaución y debe monitorizarse con frecuencia el nivel de potasio en suero. 
 
Uso concomitante que requiere precaución
 
ARA II con AINEs (ácido acetilsalicílico administrado en dosis propias de un tratamiento antiinflamatorio, inhibidores de la COX-2 y AINEs no selectivos):
 
El tratamiento concomitante puede reducir el efecto antihipertensivo de los antagonistas de los receptores de la angiotensina II. En algunos pacientes con la función renal alterada (por ejemplo pacientes deshidratados o pacientes de edad avanzada con la función renal alterada), la administración conjunta de antagonistas de los receptores de la angiotensina II y agentes inhibidores de la ciclooxigenasa puede resultar en un mayor deterioro de la función renal, incluyendo posible fallo renal agudo, que normalmente es reversible. 
 
Por lo tanto, la combinación debe administrarse con precaución, especialmente en pacientes de edad avanzada. Los pacientes deben ser hidratados de forma adecuada, y debe considerarse la monitorización de la función renal al inicio del tratamiento concomitante y de forma periódica a partir de entonces.