Eficacia de los SYSADOA: nuevos datos

   Los SYSADOA, fármacos de acción lenta sobre los síntomas de la artrosis (SYmptomatic Slow-Acting Drugs in Osteoarthritis), incluyen la glucosamina, el condroitin sulfato, la diacereína y la asociación de glucosamina con condroitin sulfato.

   En 2006, se publicó el ensayo GAIT en el New England Medical Journal. Se asignaron aleatoriamente a 1583 pacientes con osteoartrosis de rodilla los siguientes tratamientos: 1500 mg/dia de glucosamina, 1200 mg/dia de condroitin sulfato, ambos tratamientos, 200 mg/día de celecoxib o placebo. Durante 24 semanas los pacientes solo tomaron el tratamiento asignado y se les permitió tomar hasta 4 gramos al día de paracetamol, como medicación de rescate. La medida de resultado fue la disminución de al menos un 20% del dolor inicial.

   Las conclusiones del estudio fueron que la glucosamina y el condroitin sulfato solos o en combinación no reducen el dolor de forma efectiva en el grupo global de pacientes con osteoartritis de la rodilla. Y que los análisis exploratorios sugieren que la combinación de glucosamina condroitin sulfato puede ser eficaz en el subgrupo de pacientes con dolor de moderado a severo de la rodilla.

   Ocho años después, se presenta el ensayo MOVES, un ensayo clínico aleatorizado, de no inferioridad, doble ciego y controlado, realizado en pacientes con artrosis de rodilla sintomática y dolor moderado-severo. Se aleatorizó a 606 pacientes a recibir 1500 mg de hidrocloruro de glucosamina con 1200 mg de condroitin sulfato (GH+CS) al día, frente a 200 mg al día de celecoxib durante seis meses. Se permitía el uso de paracetamol hasta 3 gramos al día como medicación de rescate.

A diferencia del GAIT, en el estudio MOVES no se asignaron pacientes a la rama de placebo. Recordemos que en el estudio GAIT un 60% de los pacientes respondieron a placebo (que podía utilizar hasta 4 g al día de paracetamol como medicación de rescate).
 
El estudio MOVES se ha presentado en varios Congresos y por el momento disponemos solo de las comunicaciones remitidas a estas reuniones. En la información que se ha presentado, se muestra que GH+CS no ha sido inferior en eficacia a celecoxib a los seis meses, objetivo principal del estudio. También se observa que GH+CS habría sido inferior a celecoxib en los resultados al mes, a los dos meses y a los cuatro meses en las escalas de valoración de dolor, rigidez, función y escala visual analógica (VAS). Y que fue necesario tomar más comprimidos de paracetamol en el grupo de GH+CS en el primer mes.
 
A la espera de verlo publicado en su totalidad, dejamos algunas reflexiones:
 
   ¿Qué resultados habría mostrado una rama de placebo (efecto placebo+tratamiento de paracetamol a demanda) que mostró buena respuesta en el estudio GAIT?

     Si hay que esperar hasta los seis meses para que disminuya el dolor igual que con un AINE, ¿es una opción aceptable para el tratamiento del dolor de la artrosis de rodilla en pacientes?.
 
Aquí dejamos los enlaces a las comunicaciones:
 
Abstracts from the 2014 World Congress on Osteoarthritis. Paris, France. 24–27 April 2014 (Nº 35, pág. S25)

Pósters exhibidos. 40 Congreso Nacional de la SER. Santiago de Compostela, 21-23 de mayo de 2014 (Nº 239, pág. 159)

Póster moves

La historia interminable: celecoxib y riesgo cardiovascular

Hace un par de meses, en el comentario de un artículo en Hemos Leído concluíamos que “..más complicado es ponderar los riesgos  cardiovasculares de los COXIBs…..”

Ahora, la revista Circulation nos da alguna pista, ya que, según un metanalisis publicado anticipadamente online, en el caso del celecoxib, podemos establecer una gradación del riesgo cardiovascular , en función de la dosis utilizada y el riesgo basal del paciente.

El estudio hace un análisis combinado de 7.950 pacientes reclutados en 6 ensayos controlados, que han comparado celecoxib con placebo en patologías distintas a la artrosis (adenoma y pólipos colorectales, Alzheimer, edema macular) durante un periodo de seguimiento de al menos 3 años. Los autores valoran el riesgo cardiovascular asociado al tratamiento con tres regimenes de celecoxib (400 mg en dosis única, 200 mg dos veces al día o 400 mg dos veces al día), según el riesgo basal de los pacientes (según Framingham). La medida de resultado primario es la combinación de muerte cardiovascular + infarto de miocardio + accidente cerebrovascular + insuficiencia cardiaca + eventos tromboembólicos.

Globalmente, observan un incremento de riesgo con celecoxib (HR 1,6; IC95%, 1,1 a 2,3) que aumenta con la dosis (P=0,0005). Comparando los tres regímenes estudiados, el riesgo más bajo se da con la dosis única de 400 mg/d (HR 1,1, IC 95%, 0,6 a 2,0), seguido por la pauta de 200 mg C/12h (HR 1,8; IC95% 1,1 a 3,1) y el más alto con la dosis de 400 mg C/12h (HR 3,1; IC95%, 1,5 a 6,1) (fig 1). 

Los pacientes con mayor riesgo basal mostraron un riesgo de eventos cardiovasculares relacionados con celecoxib, desproporcionadamente elevado (P de la interacción 0,034).  También se observa cierto escalado en los pacientes con riesgo basal bajo, a pesar de que el número de efectos adversos fue escaso (fig 2).

Aunque el estudio evalúa dosis elevadas de celecoxib -superiores a las recomendadas para el tratamiento de la artrosis- (200 mg/d), sus conclusiones si son aplicables a otras determinadas patologías, como la artritis reumatoide, la dismenorrea o la poliposis adenomatosa, en las que aconsejan utilizar dosis altas.

En cualquier caso, estos resultados pueden ayudar a guiar las decisiones en los pacientes que obtienen un beneficio clínico con los inhibidores selectivos de la ciclooxigenasa-2.

COXIB: «ser o no ser» (en pacientes tratados con AAS a dosis bajas)

La asociación de un AINE con un antiagregante, en especial AAS a dosis bajas, incrementa el riesgo de toxicidad gastrointestinal grave. La recomendación general es evitarla o, en caso necesario, emplear el antiinflamatorio el menor tiempo posible y a las dosis más bajas posibles.
Entre los intentos por situar a los COXIBS en “nichos terapéuticos” preferentes, se ha investigado la posiblilidad de la menor gastrolesividad de la asociación con el AAS a dosis bajas, en comparación con los AINES tradicionales. La constatación de que la adición de AAS a dosis bajas disminuye la aparición de reacciones adversas cardiovasculares en general para todos los AINES, abriría la posibilidad de que un COXIB con mejor perfil relativo en este aspecto (sería el caso del celecoxib) pudiera tener un mejor balance beneficio/riesgo global -en términos gastrointestinales y cardiovasculares a la vez- que cualquier otro AINE tradicional, cuando se requiere tratamiento antiinflamatorio y antiagregante. Hay bastantes dudas al respecto.
The Lancet publica una revisión que describe las comparaciones que se han realizado (mayoritariamente de un COXIB frente a placebo o un AINE tradicional sin gastroprotección) y analiza los subgrupos de pacientes con uso concomitante de AAS a dosis bajas. La revisión señala que cuando el COXIB se comparó a un AINE tradicional asociado a un IBP como gastroprotección, no hubo diferencias en términos de gastrolesividad. Esto se ha observado tanto en ensayos clínicos como en estudios de casos y controles y de cohortes.
En uno de estos últimos, publicado recientemente en Gastroenterology, los autores incluso no aprecian que la adición de un IBP a los COXIBS mejore la gastroprotección frente a un AINE con IBP. Sólo en el subgrupo de pacientes que tomaban a la vez AAS y COXIB, la adición del IBP redujo las hospitalizaciones por úlcera péptica en comparación con los que tomaban AINE tradicional, AAS e IBP.
En este trabajo se sugiere la misma hipótesis que en la revisión del Lancet: es preferible emplear un COXIB en lugar de una AINE tradicional cuando  el paciente lleva AAS a dosis bajas, pero con el matiz importante, habría que emplear de todos modos la gastroprotección con IBP.
Más complicado es ponderar los riesgos  cardiovasculares. Para ello se requieren ensayos clínicos que comparen los AINEs en igualdad de condiciones (aplicación generalizada de gastroprotección  en pacientes de riesgo) y que evalúen la seguridad en todas sus dimensiones, para que no suceda que una leve ventaja de los COXIBs en términos de gastrolesividad  pueda ser neutralizada o incluso desbordada por el incremento del riesgo cardiovascular.