Estudio CONCEPT, entre la significación estadística y la relevancia clínica

Annals of the Rheumatic

Se ha publicado un nuevo estudio sobre condroprotectores. Se trata del ensayo clínico CONCEPT, multicéntrico,  aleatorizado, doble ciego, para evaluar la eficacia y la seguridad de condroitin sulfato versus celecoxib versus placebo en el tratamiento de la osteoartritis de rodilla.

Se aleatorizaron 604 pacientes en tres brazos que fueron tratados  con 800 mg/día de condroitin sulfato, 200 mg al día de celecoxib o placebo.  Como analgesia de rescate los pacientes podían tomar 500 mg de paracetamol hasta un máximo de 3 gramos/día, y registraban su uso en un diario.

Entre los criterios de inclusión estaban: edad  mayor de 50 años,  dolor en la escala visual analógica (VAS)  de ≥50 mm (escala 0-100mm),  valoración funcional  (índice de Lequesne  ≥ 7 ) para la osteoartritis de rodilla e inicio de los síntomas al menos 3 meses antes de su inclusión.

Como objetivos principales  se  recogió el cambio en la escala VAS y el índice de Lequesne (IL) entre el día 1 y los seis meses.

Como objetivos secundarios, se recogió  la evolución de la escala VAS e IL; la mínima mejora clínicamente importante (MCII); el  nivel aceptable de síntomas en el paciente (PASS); el  consumo de paracetamol;  la eficacia global evaluada por el paciente y por el investigador mediante una escala verbal semicuantitativa; y variables relacionadas con los eventos adversos (número de EA y número de abandonos por EA). Todos ellos valorados al mes, 3 meses y 6 meses.

En el análisis por intención de tratar, hubo una diferencia significativa en la escala VAS a los 6 meses entre condroitin sulfato y celecoxib respecto a placebo (p=0.001 y p=0.009 respectivamente). En la valoración funcional por IL, también hubo diferencias significativas comparado con placebo (p=0.023 para condrotin  y p=0.015 para celecoxib).

Concept

No se alcanzaron diferencias significativas entre los tratamientos activos y el placebo al mes y a los 3 meses en la escala de dolor. En la escala de valoración funcional  hubo diferencias entre celecoxib y placebo al mes (p=0.045), pero no con condroitin (0.714).

Sin embargo, los resultados a los 6 meses, de la variable “mínima mejora clínicamente importante” (20 mm en la escala VAS) no muestra diferencias significativas entre condroitin-placebo (p = 0,122), ni para celecoxib-placebo (p = 0,098), ni entre  condroitin-celecoxib (p = 0,914).

Tampoco hubo diferencias en la variable “nivel aceptable de síntomas en el paciente” (PASS) a los 6 meses entre condroitin-placebo (p = 0,130). Sí para para la comparación celecoxib-placebo (p = 0,047) y no para condroitin-celecoxib (p = 0,611).

A la vista de los datos, podemos concluir que los tres grupos mejoraron el dolor y la funcionalidad a los 6 meses comparados con el basal (p<0.001), y que aunque condroitin sulfato reduce de forma estadísticamente significativa el dolor y la funcionalidad a los 6 meses comparado con placebo,  no se han encontrado diferencias clínicamente importantes entre ellos (MCII y PASS).

No se indican los consumos de paracetamol de rescate en los distintos grupos.

No hay diferencias significativas en las variables relacionadas con efectos adversos.

Acción-reacción no-deseable de las evaluaciones sobre medicamentos: nosotros también somos El Comprimido_blog

A estas alturas, nadie duda sobre la necesidad de disponer de Centros de Información de Medicamentos, donde se evalúe la eficiencia de los medicamentos, utilizando una metodología sistemática, rigurosa y transparente, a partir de la evidencia científica y de la disponibilidad de recursos económicos, con el fin de que las administraciones sanitarias puedan establecer su lugar en el tratamiento de los pacientes.
 
Estas estrategias son necesarias, entre otras cosas, para hacer frente a los costes sanitarios, cada vez más elevados, donde los expertos deben valorar las distintas alternativas terapéuticas, y ofrecer soluciones para abordar presentes y futuros desafíos económicos sin crear desigualdades sociales.
 
En esta línea de buscar el uso más eficiente de los recursos disponibles, se encuentran las evaluaciones realizadas en varios países sobre la efectividad del sulfato de glucosamina para tratar la artrosis, que ha generado bastante controversia sobre la idoneidad de financiarla o no con fondos públicos, a la luz de los resultados de tales evaluaciones. Veamos las decisiones que han adoptado en varios paises basándose en los informes de sus expertos:
 
Australia, la glucosamina está disponible en formulaciones de sulfato o clorhidrato y se clasifica en la categoría de “hierbas medicinales y complementarias“. El suministro de productos con glucosamina en Australia no está subvencionado a través del Programa de Prestaciones Farmacéuticas (PBS).
 
EEUU, también considera a la glucosamina un suplemento nutricional. Un documento de evaluación de la FDA concluye que no hay ninguna evidencia creíble para apoyar las solicitudes presentadas de propiedades de salud para el sulfato de glucosamina o condroitina y la reducción del riesgo de osteoartritis, degeneración articular o degeneración del cartílago.
 
Paises Bajos 2008, en Annals of Internal Medicine se publica un ensayo clínico controlado, aleatorizado y ciego que compara la efectividad del sulfato de glucosamina frente a placebo, en pacientes diagnosticados de artrosis de cadera. Este estudio ha sido llevado a cabo en los Países Bajos, donde el sulfato de glucosamina se comercializa como suplemento dietético y es ampliamente utilizado. Los autores concluyen que el sulfato de glucosamina no fue mejor que el placebo en la reducción de los síntomas y progresión de la artrosis de cadera.
Resumido en Hemos Leído con el título El sulfato de glucosamina no es mejor que placebo en artrosis de cadera
Resumido en Gestión Clínica y Sanitaria con el título SYSADOA: tan eficaces como placebo (o cómo derrochar 100 millones de euros)
 
Reino Unido 2008, el Midlands Therapeutics Review and Advisory Committee (MTRAC) publicó un boletín de evaluación de medicamentos sobre la glucosamina; un producto considerado en el Reino Unido tradicionalmente como suplemento nutricional y que, desde hace poco tiempo, ha sido comercializado como medicamento para el tratamiento de la artrosis de rodilla. La evaluación concluye que no se recomienda la utilización de medicamentos que contienen glucosamina por falta de evidencia sobre su efectividad.
Resumido en Hemos Leído con el título MTRAC evalúa la glucosamina
 
La guía NICE de osteoartritis, en su recomendación nº 19, recoge que “el uso de glucosamina o productos con condroitina no se recomienda para el tratamiento de la osteoartrosis”.
 
Suecia 2010, la TLV (Agencia de Beneficios Farmacéuticos y Dentales), que se encarga de determinar los reembolsos y la fijación de precios de productos farmacéuticos en ese país, determina que se excluyen del reembolso todos los medicamentos que contienen glucosamina. Explican que la glucosamina se utiliza para aliviar los síntomas derivados de la artrosis, pero que los estudios no han sido capaces de demostrar un grado suficiente de beneficio claro. Esta decisión va a liberar casi 70 millones de coronas suecas al año. Este dinero se puede utilizar en otras áreas de urgencia dentro del sistema sanitario. Esta decisión entró en vigor desde el 15 de mayo de 2010.
 
Dinamarca 2011, el Comité de reembolso y la Agencia Danesa de Medicamentos, que regula la financiación pública de los medicamentos en ese país, acaba de decidir que a partir del 28 de noviembre del 2011 la glucosamina queda excluida de dicha financiación. La decisión ha sido tomada sobre la base de los diferentes resultados de los ensayos clínicos de la glucosamina. Es decir, que no se ha demostrado que la glucosamina tiene un efecto diferente al del placebo. Por lo tanto, el sector público dejará de ofrecer el reembolso de este tratamiento.
Publicado en El comprimido_blog con el título Los daneses no son suecos, pero hacen como los suecos
 
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 Baleares 2012, basándose en un boletín farmacoterapéutico del Ib-Salut del año 2010, donde se expone la dudosa eficacia en el control sintomático y nula actividad condroprotectora de estos fármacos en la artrosis, el  Director General de la administración sanitaria balear dirige una carta a los médicos de atención primaria donde pone en duda toda esta información y argumenta que “evidencias científicas surgidas posteriormente a la publicación de los dos metaanálisis comentados en El Comprimido, demuestran los sesgos asociados a ambos estudios, por lo que no es adecuado utilizar estos metaanálisis tan controvertidos para hacer recomendaciones farmacoterapéuticas que afectan al prestigio de unos fármacos”.

Además, han decidido prescindir de la autora del artículo, Cecilia Calvo, excelente profesional con un amplio currículum en evaluación independiente de medicamentos, demostrado a lo largo del tiempo en la información elaborada y plasmada en el blog El Comprimido.
 
Es indignante, triste y decepcionante que la evaluación farmacoterapéutica independiente, veraz y objetiva no sea valorada ni tenida en cuenta, precisamente, por aquellos que tienen la capacidad para decidir sobre políticas farmacéuticas y la adecuada utilización de los recursos económicos de este país (con los tiempos que corren….).